探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療輸卵管近中段阻塞的效果

閻沖 瓦房店市中心醫(yī)院產(chǎn)科 （遼寧 大連 116300）

內(nèi)容提要： 目的：探討輸卵管近中段阻塞采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療的效果。方法：回顧性分析該院2017年2月～2019年2月進行治療的患者60例的臨床資料、治療方法以及隨訪結(jié)果。結(jié)果：60例患者先采用腹腔鏡、宮腔鏡進行探查，之后進行輸卵管通液檢查，再進行輸卵管插管疏通術(shù)治療。檢查與治療均順利完成，55例輸卵管再通，再通率91.67%。隨訪1年，55例患者中妊娠23例，妊娠率41.82%。結(jié)論：輸卵管近中段阻塞患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療成功率高，其治療效果良好，還具有可視、微創(chuàng)、妊娠率高的特點。

輸卵管具有攝取卵子、運送精子以及運送受精卵的作用，輸卵管阻塞是造成女性不孕的非常常見的原因，輸卵管阻塞的發(fā)生原因主要包括輸卵管上皮退行性變、脫落、輸卵管黏膜炎性改變等，這些因素造成輸卵管黏膜粘連，進而引起輸卵管傘端或者管腔閉鎖，除此之外還有子宮內(nèi)膜異位癥等粘連、出血等引起輸卵管阻塞[1,2]。近年來腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為輸卵管阻塞的診斷與治療都提供了極大的便利。現(xiàn)對本院收治的輸卵管近中段阻塞患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療效果分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析該院2017年2月～2019年2月進行治療的患者60例的臨床資料，患者年齡23～35歲、平均（26.5±2.3）歲，不孕年限2～8年、平均（3.6±1.2）年。所有患者均排除免疫因素、內(nèi)分泌、男方因素引起的不孕。所有患者均經(jīng)手術(shù)證實病理診斷。

1.2 方法

①腹腔鏡探查：腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，建立氣腹部并置入腹腔鏡，對卵巢、輸卵管、子宮等情況進行探查，對存在異常的采取相應(yīng)處理從而恢復(fù)盆腔的生理功能與解剖關(guān)系：卵巢囊腫的進行囊腫剝除術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥的進行病灶燒灼；輸卵管積水的進行輸卵管造口；盆腔粘連的松解粘連；確保輸卵管外觀正常，無扭曲，外周為粘連，傘端游離度2.0cm。②宮腔通液檢查：腹腔鏡監(jiān)視條件下，將雙腔子宮造影管經(jīng)宮腔置入，美蘭稀釋液進行輸卵管通液，對單側(cè)阻塞的，腹腔鏡監(jiān)視下將健側(cè)輸卵管峽部輕夾向?qū)m角部位，從而避免染液經(jīng)健側(cè)流出；對輕度阻塞的，10～15mL藍染液推注；雙側(cè)阻塞的，高壓推注染液，鏡下采用兩把彎鉗從近端向阻塞部位多次挾擠輸卵管、宮角，從而增加壓力梯度，對阻塞部位松動物進行挾擠，采用高壓水將阻塞部位沖開。輸卵管傘端發(fā)現(xiàn)美蘭稀釋液則為通暢，否則為阻塞；疏通后給予300～500mL慶大霉素生理鹽水，從宮腔推注進入盆腔，腹腔鏡監(jiān)視下將盆腔液吸盡。③宮腔鏡檢查：經(jīng)宮腔鏡經(jīng)宮頸置入，全面檢查宮腔以及宮頸管，存在異常的采取相應(yīng)處理。尋找阻塞側(cè)輸卵管開口，宮腔鏡監(jiān)視下將3F導(dǎo)管插入輸卵管開口1cm，將配套導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，腹腔鏡監(jiān)視下對導(dǎo)絲到達位置以及方向進行觀察，對存在阻力的輕柔、多次推移，將導(dǎo)絲退出后將美蘭稀釋液注入導(dǎo)管，鏡下發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端有美蘭稀釋液時則為輸卵管通暢[3]。常規(guī)放置防粘連藥。多次鏡下處理仍然未能疏通的，提示纖維閉塞性梗阻，改為開腹治療，或者與家屬溝通后分解粘連并暴露卵巢，方便人工受孕。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的再通率以及妊娠率。

2.結(jié)果

60例患者中55例成功疏通，5例由于輸卵管阻力過大而放棄，再通率91.67%。隨訪1年，55例患者中妊娠23例，妊娠率41.82%。

3.討論

女性不孕癥最常見的致病因素是輸卵管梗阻，輸卵管炎癥引起輸卵管通而不暢或者阻塞，精卵結(jié)合受到阻礙，從而引起不孕。輸卵管通氣檢查的檢查方法由于其診斷輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率不高的緣故，現(xiàn)在已經(jīng)被淘汰。子宮輸卵管造影能夠迅速顯示出兩側(cè)輸卵管通暢程度以及子宮腔形態(tài)，在發(fā)現(xiàn)盆腔疾患方面也具有應(yīng)用價值，但是其治療效果并不高。造影劑在盆腔中會形成粘連栓，且其無法被吸收，時常引起患者感到不適或者疼痛。在臨床工作中時常發(fā)現(xiàn)門診以造影、通液治療后轉(zhuǎn)腹腔鏡診治療，發(fā)現(xiàn)盆腔被包裹性粘連的案例。文獻證實，腹腔內(nèi)的碘油完全吸收需要3～6個月甚至更長時間，且存在腹膜粘連的問題；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，碘油可能會包裹輸卵管傘端從而引起粘連。開腹手術(shù)能夠解決盆腹腔粘連引起的輸卵管阻塞，但是術(shù)后容易發(fā)生再粘連[4]。輸卵管通液腹腔鏡檢查能夠通過腹腔鏡來進行卵巢疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診斷與治療，還能進行腹腔鏡輸卵管吻合、輸卵管造口、輸卵管傘端成型以及粘連松解等治療。

近年來宮腹腔鏡聯(lián)合進行輸卵管插管疏通術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，該術(shù)式通過腹腔鏡對子宮附件形態(tài)進行直視觀察，也能對輸卵管通液情況進行觀察。在宮腔鏡的直視下準(zhǔn)確置管并進行通液，能夠幫助判斷輸卵管阻塞情況，也能疏通治療近端阻塞，還能在宮腔鏡下治療子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔以及宮腔粘連等。宮腹腔鏡聯(lián)合使用，發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，在腹腔鏡協(xié)助下對輸卵管的曲度進行調(diào)整，也能對導(dǎo)管導(dǎo)絲方向進行調(diào)整，能夠引導(dǎo)導(dǎo)絲順利通過輸卵管，因此腹腔鏡的使用使得宮腔鏡檢查與治療的安全性得到了提高，能夠減少子宮、輸卵管穿孔的發(fā)生，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生；能夠?qū)ε韪骨弧m腔疾病進行全面檢查與治療，這使得治療周期得到了縮短，能夠減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及痛苦。本次研究中采用纖維軟鏡進行疏通，鏡體頭部能夠很方便地進行彎曲，這對尋找輸卵管開口是有利的。當(dāng)疏通輸卵管時發(fā)現(xiàn)存在阻力時，將鏡體旋轉(zhuǎn)以調(diào)整角度，進而與輸卵管方向相適應(yīng)?；颊咄ㄟ^一次操作能夠完成兩個甚至以上的手術(shù)操作，這能夠減少患者的痛苦[5]。

對該術(shù)式經(jīng)驗進行總結(jié)如下：①手術(shù)時機的選擇，月經(jīng)干凈后5d內(nèi)進行手術(shù)，這一期間正好是子宮內(nèi)膜增殖期的中期，過早的話，子宮內(nèi)膜脫落時間不久，內(nèi)膜修復(fù)尚未形成，高壓狀態(tài)下會基底層血竇容易開放而引起染液進入宮旁靜脈；月經(jīng)干凈5～7d內(nèi)進行手術(shù)，能夠使輸卵管通液、觀察輸卵管開口受到的影響降到了最低；②腹腔鏡手術(shù)盡可能將粘連分離，對輸卵管進行充分游離，從而恢復(fù)輸卵管的功能；③插管疏通術(shù)中，腹腔鏡的監(jiān)視下進行輸卵管的提夾，確保導(dǎo)管導(dǎo)絲與輸卵管管腔的方向一致，推進導(dǎo)絲時輕柔操作，當(dāng)遇到阻力時旋轉(zhuǎn)鏡體后進退導(dǎo)絲數(shù)次；④輸卵管復(fù)通后需要預(yù)防再次粘連的發(fā)生，術(shù)畢時對盆腔進行徹底沖洗，放置防粘連藥物；⑤指導(dǎo)患者盡可能在半年內(nèi)受孕，當(dāng)持續(xù)不孕且通液檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管再次阻塞時，考慮人工助孕[6,7]。

本次研究中5例由于輸卵管阻力過大而放棄。結(jié)節(jié)性下窄性輸卵管炎時常會引起中段阻塞部位的阻力大、阻塞部位長，導(dǎo)絲進入輸卵管漿膜下或者穿孔，通液進入輸卵管系膜而形成輸卵管簍或者系膜水腫，盡管不會引起出血，但是此時還是需要放棄進行插管。當(dāng)患者的輸卵管扭曲、輸卵管外周存在明顯的粘連時，如果腹腔鏡下沒有進行徹底的分離就進行疏通，那么也會引起插管過程中出現(xiàn)穿孔，因此插管之前，必須確保兩側(cè)輸卵管都被徹底游離，這樣才能確保插管疏通術(shù)的安全性與治療效果。

綜上所述，輸卵管近中段阻塞患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)治療成功率高，其治療效果良好，還具有可視、微創(chuàng)、妊娠率高的特點。