廣東省三級醫院新生兒中心靜脈導管留置和沖封管現狀調查

覃李姣 顏斐斐 黃曉睿 沈永珍 林文璇 陳靈 潘繼紅

1 廣東省婦幼保健院護理部，廣州 511442；2 廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州511442

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是指經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。在世界范圍內，進行中心靜脈穿刺置管，在藥物治療、中心靜脈壓監測、腸道外營養、化療以及雙腎功能衰竭長期血液透析、介入治療等范圍的應用均取得了預期的效果，其臨床應用率呈明顯上升趨勢［1］。中長期的CVC 可以用在復雜或者慢性病，比如腫瘤患者、嬰兒、兒童以及青少年，可以很大程度提高醫療質量及安全［2］。隨著醫療技術的發展，CVC 已逐步運用到新生兒人群。但在世界范圍內，對于CVC 的維護、預防CVC 并發癥方面的指南及臨床實踐變異很大［3-4］，在關于如何減少CVC 阻塞最佳實踐方面缺少證據［5］。差異包括沖管和封管液量、肝素封管液的配比、沖管和封管的頻次。2014 年國家頒布行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》（簡稱“靜療行標”），美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）推出2016 版《靜脈輸液治療護理實踐標準》（簡稱“實踐標準”）。但“靜療行標”［6］和“實踐標準”［7］均未對新生兒 CVC 沖管和封管的液體選擇和方法進行明確說明。因人群的特殊性，國內外暫未發現對于新生兒長期留置CVC 封管液的相關研究。本研究旨在了解廣東省三級醫院新生兒CVC 留置和沖管、封管現狀，為探討新生兒留置CVC的維護方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，2019 年4 月至6 月對廣東省珠三角、粵東、粵西、粵北的三級醫院的新生兒科進行多中心現況調查，了解新生兒CVC 留置情況及沖封管液種類、濃度、頻次的現狀。根據最初的調查，本次調查僅針對有新生兒科設置的醫院，共調查了50 家三級醫院，其中42 家甲等，3 家乙等，另有5 家未評甲、乙、丙級。調查的醫院位于廣東省珠三角地區的有39 家，位于粵北地區的有3家，粵西的有5家，粵東的有3家。見表1。

1.2 調查方法 通過查閱中國知網、萬方數據庫等學術期刊網的文獻資料，同時結合專家意見，設計調查問卷，于2019 年4 月至6 月對參加廣東省新生兒專科護士培訓班（2018、2019 年2 屆）的學員，通過問卷星的方式進行調查，同一家醫院僅限調查1 次。問卷內容主要分為醫院一般資料部分，包括醫院的級別、是否開設新生兒科、是否開展新生兒CVC 置管、開展的規模、選用的品牌和型號等內容；另一部分為新生兒CVC沖管和封管選用的液體、沖管頻次、使用方法、留置平均時長、留置的相關并發癥、護士對于非計劃性拔管常見原因認知等情況。

2 結 果

2.1 新生兒CVC留置情況 調查的50家三級醫院中，僅14 家醫院新生兒科開展CVC 留置，占比28.00%，48 家醫院新生兒科開展經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）。開展CVC 留置的醫院中，10 家位于珠三角地區，2 家位于粵西地區，2 家位于粵北地區。2016—2019 年年均置管例次最低為15 例左右，最高為200 例以上。選用的CVC 有1 腔、2 腔、3 腔，長度有8 cm、9 cm、13 cm 等型號。目前各醫院使用的CVC來自不同廠家，單腔導管容積各不一樣，最小管腔容積為0.08 ml，最大為0.45 ml，平均0.30 ml。詳細情況見表2。留置CVC 的目的包括有測量中心靜脈壓、大量而快速靜脈輸液、長期腸外營養、輸注具有刺激性的藥物、血液透析等。置入靜脈多為頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。

2.2 新生兒CVC維護情況

2.2.1 新生兒CVC沖管

2.2.1.1 沖管液的選擇 14 家醫院中，10 家醫院使用0.9%生理鹽水沖管，其中6 家醫院使用自抽生理鹽水，4 家醫院使用預充式沖洗器沖管，根據預充式沖洗液的說明書，沖洗器內液體為0.9%生理鹽水。3家醫院選擇自配肝素生理鹽水沖管，2家采用5.0 U/ml的肝素鹽水，1家采用0.5 U/ml的肝素鹽水，有出血傾向的患者換用生理鹽水。另1 家醫院不常規沖管，而是將0.5 U/ml的肝素鹽水加入營養液里持續輸注。

表2 廣東省50家三級醫院的新生兒科CVC留置情況

表1 調查醫院的整體情況

2.2.1.2 沖管液量 14家醫院中，針對CVC 每個管腔，4家醫院采用的沖管液量為2 ml，3家醫院采用2～3 ml，4家醫院采用3 ml，2 家醫院采用3～4 ml，另 1 家醫院跟隨補液持續輸注。選用的均是10 ml 注射器。各家醫院沖管液量均大于導管系統內部容積的2 倍，但部分醫院遠大于2 倍。若是多腔管道，進入新生兒體內的溶液將成倍增加。

2.2.1.3 沖管頻次 14 家醫院中，13 家醫院對于長期留置CVC 的新生兒，使用CVC 給藥前后均進行沖管。除此之外，不管是否有持續液體輸入，醫院常規實行間歇沖管。1 家醫院采用 Q4h 沖管，3 家醫院采用 Q6h，9 家醫院采用Q8h 沖管，1 家醫院不采取常規沖管，而選擇在營養液中持續輸注0.5 U/ml的肝素鹽水。詳見表3。

2.2.1.4 沖管方法 14 家醫院均采用脈沖式正壓沖管的方法進行沖管。

2.2.2 新生兒CVC封管

2.2.2.1 封管液的選擇 調查顯示，14 家醫院中，7 家醫院采用0.9%生理鹽水封管，其中3 家醫院使用自抽生理鹽水，4 家醫院使用預充式沖洗液。另外7 家醫院使用自制肝素鹽水封管，其中2 家醫院采用1.0 U/ml 肝素鹽水封管，3家采用5.0 U/ml，2家采用10.0 U/ml。

2.2.2.2 封管液量 針對中心靜脈導管每個管腔，4 家采用 2 ml，4 家采用 2～3 ml，4 家采用 3 ml，2 家采用 3～4 ml封管。均要求大于導管系統內部容積的2 倍，但部分醫院遠大于2倍。詳見表4。

2.2.2.3 封管方法 所有醫院均采用正壓封管技術封管。

2.3 新生兒CVC 留置時間 本次調查中，采用不同沖管和封管液的醫院留置CVC 的平均時長不同，僅呈現存在現狀，詳見表5。各醫院拔管的原則均為每日監測靜脈導管穿刺部位，并根據患者的病情、導管類型、留置時間、并發癥等因素進行評估，盡早拔除。因調查的局限性，未能拿到各醫院更精確的留置時長，需要更嚴謹的隨機對照試驗。

2.4 新生兒CVC 非計劃性拔管原因 本次調查涉及到全省多家醫院，因調查的局限性，暫未取得所有醫院新生兒CVC 非計劃性拔管的具體數據，但調查顯示護士認為新生兒CVC 最常見的非計劃性拔管原因，首要原因中選擇懷疑有感染的占比78.57%，次要原因中選擇堵塞的占比57.14%。見表6。臨床客觀數據尚需要進一步的調查研究。

3 討 論

3.1 廣東省開展新生兒CVC 置管的醫院總體數量較少，集中在珠三角地區 調查結果顯示，有新生兒科室設置的醫院主要集中在珠三角地區，這些醫院中開展新生兒CVC 置管的醫院也集中在珠三角地區，占比71.43%，且總體數量較少，考慮與地區經濟和整體醫療技術水平相關。同時，由于CVC 置管存在較高的風險，一般由醫生操作，護士不能單獨進行此項操作［8］，導致更多醫院選擇可由護士獨立操作、置管安全的PICC［9］來滿足患者的治療需求。這也限制了CVC的開展。

表3 14家三級醫院新生兒CVC沖管液的選擇

表5 不同沖管和封管方法與相應CVC平均留置時間

表4 14家三級醫院新生兒CVC封管液的選擇

表6 護士認為新生兒CVC非計劃拔管常見原因[n（%）]

3.2 新生兒沖管液的種類和沖管頻率變異度大，間歇性沖管是否需要進一步循證 在世界范圍內，預防與CVC相關的并發癥的指南和臨床實踐差異很大。CVC 的維護做法在世界各地有所不同。2014 年國家《靜療行標》要求，給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，輸液完畢應用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，肝素鹽水的濃度PICC 及CVC 可用0.0～10.0 U/ml［6］，未對新生兒提出明確的肝素濃度要求。2016 年美國INS《實踐標準》建議對于新生兒患者，只使用不含防腐劑的溶液來沖洗所有血管通路裝置，且未規定沖管頻次，僅指出需要在輸液前后進行沖管［7］。2 份標準均未提到常規間歇性沖管。本次調查發現，大部分醫院除在使用前后進行沖管外，均有間歇性沖管，且沖管頻次不一，采用的沖管液也各不相同。這可能與護理管理者擔心管道堵塞有關。2016 年 Natalie K.Bradford 和 Raymond J.Chan 在關于肝素與0.9%氯化鈉間歇沖洗預防嬰兒和兒童長期CVC 阻塞的系統評價中，從最終管道的堵塞率和留置時間來看，用肝素或生理鹽水沖洗后CVC 堵塞的結果差異無統計學意義，使用鹽水沖洗CVC 與CVC 相關的血流感染的發生率之間也沒有顯著相關性［10］。尚需要更多證據來證明間歇性沖管的必要性和不同沖管液、沖管頻次的優劣性。

3.3 部分醫院沖管和封管的液量過多，應盡量減少進入新生兒體內的液量 《靜療行標》指出，輸液完畢應用導管容積加延長管容積2 倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管［6］。《實踐標準》指出，靜脈推注藥物后，使用的沖洗溶液量應足夠充分清除從給藥裝置和到血管通路裝置之間的腔內藥物。建議最小量為導管系統內部容積的2 倍。更大容積可以從腔內移除更多纖維蛋白沉積、藥物沉淀和其他碎片。選擇沖管容積時應考慮的因素包括導管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型。血液成分、腸外營養、造影劑和其他粘稠溶液的輸注可能需要更大的沖洗量。同時指出，封管溶液的容積應等于血管通路裝置和附加裝置的內部容量加20%［7］。本次調查中，各家醫院沖管液量均大于導管系統內部容積的2倍，部分遠大于2倍，可能會導致額外的生理鹽水溶液或肝素進入新生兒體內。若是多腔管道，進入新生兒體內的溶液將成倍增加。應根據不同管道的管腔容積制定各自的最小沖管和封管液量，同時根據沖管和封管時的效果決定最大沖管液量，以減少沖封管液體對新生兒的影響。肝素在人體內的代謝半衰期在1～2 h［11］。近年來研究發現，如果量過多，可使過多的肝素進入血循環，從而引起出血相關并發癥。其機制主要是患者反復接受外源性肝素刺激，從而誘發機體產生抗-PF4/H 抗體，最終表現為血小板持續減低和血栓栓塞的臨床綜合征。肝素的抗凝作用強，對患者特別是高危出血患者的危險常常是隱蔽的，有時后果是嚴重的［12-13］。

3.4 新生兒封管液的選擇需要在管道堵塞率和液體對患者的風險中權衡，早產兒應更加慎重 《輸液治療實踐標準》指出CVC封管液的選擇目前暫無臨床研究證據推薦。建議對于所有用于新生兒的中心血管通路裝置，連續輸注0.5 U/kg 的肝素［6］。《靜脈治療護理技術操作規范》中僅說明輸液完畢應用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，未明確使用的對象［7］。本次調查的醫院中，封管液的選擇各不相同，選擇包括生理鹽水、不同濃度的肝素鹽水，封管液量也遠超過推薦液量。但越來越多的證據支持使用0.9%氯化鈉（生理鹽水）對 CVC 進行封管，尤其是在兒科人群中［5，14］。劉俊等［15］的一項meta 分析結果顯示，靜脈留置針肝素鈉封管與生理鹽水封管效果差異無統計學意義，即肝素鈉和生理鹽水封管對于留置針的堵管率、回血發生率、局部外滲發生率、局部靜脈炎發生率及平均留置時間的效果差異均無統計學意義。生理鹽水既符合人體的生理需要，能維持細胞外液容量、滲透壓與體內鹽水平衡，又能減少患者的出血率和住院費用，還能節省護士配制肝素的時間，避免配制過程中存在的污染。Bradford NK 等［10］的一項回顧性研究指出，當與搏動性（推壓式而不是連續式）沖洗技術和正壓鎖定裝置或正排量裝置一起使用時，生理鹽水可以有效防止導管中血栓形成，從而無需使用肝素。肝素鈉本身是一種高效能的抗凝血物質，稀釋后作為封管液，可減少靜脈血栓形成，保持血管通暢，但肝素鈉可能引起哮喘、蕁麻疹、結膜炎和發熱、凝血不良等并發癥［16］。因此，掌握適宜的封管量和正確的封管方法是避免出血相關并發癥的關鍵［17］。另外，正常新生兒尤其是早產兒血漿凝血因子明顯低于成人，直到生后6 個月才能接近成人水平［18-19］。朱晶文和張雪峰［20］的研究提示，新生兒凝血指標有胎齡和體質量差異，胎齡越小、體質量越低的新生兒凝血功能越不完善。新生兒的維生素K基礎濃度低，血液粘滯度高，整個凝血系統呈現低活性狀態。早期早產兒APTT、PT、D-二聚體水平均高于晚期早產兒組及足月兒組，提示胎齡越小，凝血因子的濃度及活性越低，新生兒的凝血機制越不完善，體內更易出現高凝狀態和繼發纖溶激活［19］，存在出血傾向［20-21］。基于這些原因，應更加審慎地選擇新生兒尤其是早產兒CVC的封管液。