基于微信平臺的“1+1+X”協同干預在PCI患者延續性護理中的應用

李玉玲 陳海紅 蹇祥玉 陳小娜 張紅曉

佛山市第二人民醫院心內科 528000

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療手段之一，雖然能快速緩解患者心肌缺血缺氧狀態，但不能逆轉患者的冠狀動脈硬化進程，且不能消除心血管不良事件的發生因素［1］。有研究表明，PCI 術后12 個月內心血管不良事件的發生率為18.25%，10 年的死亡風險超過30%［2］。因此，患者在PCI術后繼續實施科學有效的康復鍛煉、遵醫囑按時按量服用藥物以及保持健康的生活方式非常重要。然而，因醫療資源緊缺，出院后醫療護理服務的連續性被中斷，患者缺乏科學的康復鍛煉，加上依從性差，嚴重影響患者PCI 術后康復效果［3］。因此，對PCI患者出院后繼續長期提供護理服務和定期隨訪十分重要。協同干預是指護士、醫生、營養師、康復師等不同學科成員通過相互協作為患者提供個性化、系統化、專業化的醫療護理服務，是疾病診療過程中必不可缺的一環［4］。微信是現階段最流行的社交工具，具有快捷、方便、互動強、信息資源共享等優點，已成為“互聯網+護理服務”的重要媒介［5］。基于此，本科室嘗試借助微信平臺，在PCI 患者延續性護理中實行“1+1+X”協同干預，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會審批通過。選取 2019 年 5 月至 2020 年 4 月入住本院行 PCI 的冠心病患者為研究對象。納入標準：⑴疾病診斷符合冠心病診斷標準，且為首次接受PCI 治療；⑵患者病情穩定，溝通以及理解能力正常；⑶患者或其家人能熟練使用微信；⑷患者愿意配合并簽署知情同意書。排除標準：⑴伴有腦、肺、腎等其他臟器嚴重疾病；⑵合并精神性或心理性疾病、認知或溝通障礙；⑶不能配合或者中途退出的患者。將最終納入的72 例患者運用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各36 例。觀察組男 22 例，女 14 例；年齡范圍 39～77 歲，年齡（62.86±9.52）歲；合并基礎疾病：高血壓 26 例，2 型糖尿病9 例，高脂血癥6 例，高尿酸血癥2 例。對照組男23 例，女13 例；年齡范圍38～80 歲，年齡（62.28±8.68）歲；合并基礎疾病：高血壓 24 例，2 型糖尿病 9 例，高脂血癥 7 例，高尿酸血癥3 例。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 執行常規延續性護理方案。對患者進行出院前評估，根據評估結果進行出院宣教，如運動鍛煉、用藥指導、病情監測、飲食指導以及情緒管理等，出院后第1 周、第2周、第1個月、第2個月以及第3個月進行電話隨訪，了解患者康復情況、進行針對性健康宣教以及提醒復診等。

1.2.2 觀察組 實施基于微信平臺的“1+1+X”協同干預，具體如下。⑴組建“1+1+X”協同干預團隊：“1+1+X”具體是指1名主管護士和1名主管醫生的固定人員，再根據患者具體病情加減康復師、營養師、心理咨詢師等，相互協作完成延續性護理工作。同時制定相關工作流程和各成員工作職責，定期組織團隊成員培訓和考核，持續提高其專科知識水平和協同隨訪能力。⑵構建微信群：一個為“1+1+X”協同團隊工作群，用于工作交流溝通、業務學習、疑難問題討論等，同時共享CPI 患者康復知識與資訊。另一個為PCI患者延續性護理群，以“1+1”固定搭配分為3 個微信群，每個微信群分別只加入本組的患者和1 名家屬以及“1+1+X”協同干預成員，主管護士負責微信群的管理和維護工作，同時定期在群內以短視頻、圖片、文字等多種形式推送PCI 康復相關知識，并根據群內咨詢的各類問題及時安排相關專業人員答復；每月組織1 次微信群交流會，邀請成功案例現身說法，且會上所有患者可分享自己的疾病治療感受、康復體驗以及困惑等。⑶“1+1+X”協同干預：住院期間主管護士負責收集患者的基本信息，整理后歸檔；出院前2 d 由主管護士和主管醫生共同對患者進行出院評估和居家康復需求調查，根據結果“1+1+X”各成員與患者和家屬共同制定延續性護理方案，并分別對患者和家屬同時進行出院健康宣教，指導飲食、生活起居、用藥、休息與運動、功能鍛煉等，強調健康生活方式、堅持遵醫囑服藥以及康復鍛煉的重要性；出院后第14 天、每個月月末，主管護士以微信視頻方式了解和記錄患者延續性護理方案執行情況、患者康復情況以及提醒復診等，同時指導患者家屬將患者康復鍛煉情況以短視頻形式發送給主管護士，主管醫生和康復師（或營養師、心理咨詢師等）根據隨訪結果進行方案調整和針對性專業指導。⑷家屬協同：長期陪伴或照護患者的家屬在患者住院期間和患者一起接受健康知識指導與培訓，掌握PCI術后不良反應的緊急處理方法，并加入微信群內；患者出院后與患者一起通過微信群繼續進行相關知識學習，了解相關動態新聞，同時及時給予患者康復信念支持，督促患者認真執行康復計劃和保持健康的生活方式，及時發現患者病情變化并緊急處理。

1.3 評價指標 ⑴自護能力：干預前以及干預3 個月后運用自我護理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）進行評價，該量表包含自我責任感（36 分）、自我概念（32分）、自護技能（48分）、健康知識水平（56分）4個維度，共43 個問題選項，滿分172 分，分值越高則患者的自護能力越強［6］。量表均由患者自行填寫。⑵生活質量：干預前以及干預3 個月后運用西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ））進行評價，該量表包含軀體活動受限程度、心絞痛發作情況、心絞痛穩定狀態、疾病認知程度以及治療滿意程度5個維度，共19個問題選項，經公式換算后每個維度的標準分滿分為100 分，分值越高則患者的機體功能狀態和生活質量越好［7］。量表均由患者自行填寫。⑶記錄并比較干預期間患者心血管不良事件（心肌梗死、心律失常、冠脈再狹窄、心絞痛、心力衰竭等）的發生率。

1.4 統計學方法 運用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，行t檢驗，計數資料用百分比描述，行χ2檢驗，P＜0.05則表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 自我護理能力和生活質量 如表1所示，干預前，兩組ESCA 和SAQ 各維度評分比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組ESCA 和SAQ 各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 心血管不良事件發生情況 如表2 所示，觀察組心血管不良事件發生率為5.56%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

延續性護理是全程持續護理中的重要部分。全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）中明確提出，鼓勵各醫療機構為患者提供多形式的延續性護理服務，以滿足患者出院后的健康需求［8］。《冠心病康復與二級預防中國專家共識》中提出，冠心病CPI 術后康復分為3 個階段：第1 階段為院內康復，是開始；第2 階段是早期院外康復，是核心；第3 階段是長期院外康復，是延續［9］。因此，PCI 術后康復是一個綜合的、持續的、個體化的康復過程，對患者進行持續的、科學有效的延續性護理十分必要。

本研究結果顯示，干預后，觀察組ESCA 和SAQ 各維度評分均高于對照組，且心血管不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），表明該方案可提高患者的自護能力和生活質量，降低心血管不良事件的發生率，分析原因如下。⑴“1+1+X”協同團隊由患者的主管護士和主管醫生再加上病情所需的康復師、營養師等組成，延續性護理方案由團隊成員與患者和家屬共同制定，可保證方案的可行性、個性化和實用性；同時通過定期隨訪及患者的即時反饋及時調整方案，并給予針對性指導，保證患者可持續接受最專業的個性化指導。⑵微信是當下最流行且用戶數量最多的信息傳遞與交流平臺，其打破了空間、時間、人員、地點等限制，有信息傳遞便捷、快速，信息資源可隨時隨地、反復多次學習等優勢，逐漸被作為延續性護理的一種創新性形式而廣泛運用于臨床［10］。本研究中：①“1+1+X”協同團隊工作微信群便于團隊成員及時、持續地接受統一的PCI 康復和隨訪工作相關資訊，保持宣教內容一致性，同時便于成員之間交互交流、及時溝通和協調工作上出現的問題，可推動各成員的聯動性和協同性，共同持續優化CPI 患者隨訪管理工作；②“1+1+X+患者+家屬”的延續性護理微信群通過視頻、圖片、文字以及語音等多種形式定期向患者進行相關知識傳播，并及時安排專業人士進行問題解答，可持續提高患者的疾病自我護理知識水平，同時通過微信進行一對一或者一對多的監督、指導、隨訪等，可提高患者參與疾病自我護理的積極性，提高患者保持健康生活方式的自覺性；③每月1 次的分享交流會，充分發揮成功案例的榜樣激勵作用，讓患者暢所欲言，及時抒發心中所想，從病友層面引起共鳴，更易增強患者疾病自護和康復的信念。⑶已有研究表明，家屬在心血管疾病患者診療過程中發揮著重要作用，可提高患者康復積極性，督促患者形成健康的生活方式，改善患者預后［11］。本研究重視家屬的協同干預，讓家屬從患者住院到出院后持續和患者一起進行疾病相關知識的學習，并參與延續性護理方案的制定，充分發揮家屬的協同作用，讓其輔助醫護人員完成院內外疾病防治干預，一起促進患者康復工作的延續性、完善性以及優質性。同時，家屬可密切觀察患者的日常生活方式、疾病狀況，督促患者堅持合理用藥和康復鍛煉等，及時糾正患者不良行為習慣，給患者積極、樂觀的康復信念，從而提高患者的疾病自護能力、康復依從性和積極性，促進術后康復。

表2 兩組心血管不良事件發生情況比較

表1 兩組干預前、后ESCA和SAQ各維度評分比較（n=36，±s）

表1 兩組干預前、后ESCA和SAQ各維度評分比較（n=36，±s）

時間干預前干預后組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值ESCA自我責任感21.11±5.15 21.69±5.23 0.477 0.635 23.14±3.78 29.08±4.22 6.291＜0.001自我概念20.97±3.36 20.47±4.02 0.572 0.569 23.08±3.17 26.92±3.28 5.038＜0.001自我護理技能29.72±4.03 29.31±5.26 0.377 0.707 32.14±4.30 38.36±3.83 6.483＜0.001健康知識水平29.64±6.69 30.25±6.17 0.403 0.688 33.75±5.13 41.83±5.03 6.748＜0.001 SAQ軀體活動受限程度53.31±5.76 54.47±6.41 0.812 0.419 69.94±7.51 80.08±7.11 5.880＜0.001心絞痛發作情況48.47±5.52 48.22±5.22 0.197 0.844 72.33±6.01 80.72±5.52 6.165＜0.001心絞痛穩定狀態57.69±6.05 57.42±5.83 0.198 0.843 72.64±6.15 83.83±5.66 8.036＜0.001疾病認知程度61.06±7.20 60.69±8.34 0.197 0.845 72.08±6.17 84.17±6.25 8.252＜0.001治療滿意程度62.06±8.32 61.56±8.19 0.257 0.798 79.25±8.85 89.33±5.67 5.756＜0.001

綜上所述，延續性護理是患者出院后繼續完成治療和護理的有效措施，是患者繼續接受專業的優質的醫療護理服務和提高生活質量的有力保障。本研究基于微信平臺對PCI 患者開展“1+1+X”協同式延續性護理，使患者和家屬能持續接受精準的、便捷的、個性化的康復資訊和醫療護理服務，不斷提升患者的疾病自護能力和生活質量，降低心血管不良事件的發生率，值得在臨床推廣運用。