超聲引導下髂筋膜間隙阻滯麻醉結合喉罩下全麻對老年髖關節置換患者鎮痛藥物使用量及認知功能的影響

孫鵬 馬楊 于金花

煙臺市萊陽中心醫院麻醉科 265200

隨著我國老齡人口的增多，老年髖部骨折患者隨之增多，髖關節置換術是目前治療髖部疾病最為有效的手段之一［1］。但老年通常伴有各種慢性基礎疾病，其心血管調節功能欠佳，患者髖關節置換術后疼痛較為嚴重，尤其以術后24 h 內疼痛劇烈［2］。術后認知功能障礙也是手術麻醉后常見的并發癥之一，患者具有精神錯亂、焦慮不安以及記憶受損等表現，一般發生于術后數天至數周內［3］。研究表明，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，FICB）能夠有效增強髖關節置換術后鎮痛效果［4-5］，但單純進行FICB麻醉可能存在鎮痛不完全的情況［6］。喉罩下全麻對患者刺激較小，其對麻醉誘導期間以及恢復期間患者血流動力學影響較小，還可有效減少局麻藥物使用量，可用于彌補FICB 缺陷［7］。本研究旨在探討超聲引導下FICB 麻醉結合喉罩下全麻對老年髖關節置換患者鎮痛藥物使用量及認知功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者與其家屬知情。選擇2018 年10 月至2019 年10 月期間于醫院進行髖關節置換術的老年患者76 例，按抽簽法隨機將患者分為對照組（n=38）和聯合組（n=38），兩組患者性別、年齡、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級以及疾病類型等一般資料（見表1）比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05），具有可比性。納入標準：接受單側髖關節置換術；年齡≥65 歲；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級；聯合組配合接受FICB。排除標準：合并既往髖部手術史者；排除嚴重心、肝、腎障礙者；阻滯部位皮膚感染者；局麻藥過敏史或者依賴史者；酗酒或吸毒成癮者；老年癡呆患者。

1.2 方法 入室后常規開放靜脈通道，對兩組患者心電圖、血氧飽和度以及有創動脈血壓進行連續監測。對照組患者給予喉罩下通氣全麻，靜脈注射咪達唑侖（0.02 mg/kg）+依托咪酯（0.20 mg/kg）+順式阿曲庫銨（0.15 mg/kg）+舒芬太尼（0.3 μg/kg）進行麻醉誘導，完成之后置入合適的喉罩，給予機械通氣，術中調整呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進行手術。聯合組喉罩下通氣全麻后進行超聲引導下FICB，由同一位經過培訓的麻醉醫師完成，將超聲探頭沿腹股溝皺褶處垂直放置，辨別清楚闊筋膜以及髂筋膜結構，穿刺進針點為腹股溝韌帶中外1/3交點位置再向下大約10 cm，采用平面內技術以45°在超聲引導下進針，回抽無血，確認穿刺針正確穿刺于髂筋膜與髂腰肌中間，繼續注入0.3%羅哌卡因30 ml（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325），若定位不正確則在超聲下重新調整進針位置，局麻藥注入后監測患者生命體征，隨后開始手術。兩組患者術中麻醉維持根據患者麻醉需求情況，采用靜脈持續靜脈泵注丙泊酚（2.50 mg/kg）、舒芬太尼（5.0 μg/kg），并間斷性予以靜脈滴注順式阿曲庫銨（0.03 mg/kg）松弛肌肉，術中需維持患者心率和平均動脈壓波動不超過基礎值20%，腦電雙頻指數值在40～60 之間，按需補液以及輸血，必要時給予口服降壓藥物尼卡低平。術畢送兩組患者進入麻醉后恢復室進行監護，拔除喉罩，觀察兩組患者直至完全蘇醒，拔除氣管導管。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 （1）鎮痛藥物使用量：記錄術中丙泊酚、舒芬太尼使用量以及術后自控泵鎮痛藥物用量；（2）術后情況：記錄兩組患者人工氣道拔除時間、第一次補救鎮痛時間，統計補救鎮痛使用次數以及血管活性藥物使用次數；（3）術后疼痛評分：術后 2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）［8］評分對兩組患者靜息和運動狀態疼痛情況進行評估；（4）認知功能：術后1 d、3 d、5 d、7 d 時，采用簡易智力狀態量表（Mini-Mental Sate Examination，MMSE）［9］評分對兩組患者認知功能進行評估，內容涵蓋時間和地點定向力（10 分）、語言和即刻回憶能力（11 分）、注意力和計算能力（5分）、短期間回顧和復制圖形能力（4分），總得分30分，分數≤24分時判斷為認知功能障礙；（5）不良反應：記錄不良反應情況如呼吸抑制、惡心嘔吐、咽喉痛等。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0 軟件分析數據，計數資料以（%）描述，行卡方檢驗；計量資料均符合正態分布，以（±s）描述，行獨立t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組鎮痛藥物使用量比較 聯合組術中丙泊酚、舒芬太尼使用量以及術后自控泵鎮痛藥物用量均明顯少于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術后情況比較 聯合組人工氣道拔除時間明顯短于對照組，第一次補救鎮痛時間明顯長于對照組，補救鎮痛使用次數以及血管活性藥物使用次數明顯少于對照組（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組術后不同時間點VAS 評分比較 聯合組患者術后T1～T4時靜息VAS 評分明顯低于對照組（均P＜0.05），術后T1～T5時運動VAS 評分明顯低于對照組（均P＜0.05），見表4。

2.4 兩組術前及術后不同時間點認知功能比較 聯合組患者術后不同時間點MMSE評分明顯高于對照組（均P＜0.05），見表5。

2.5 兩組不良反應比較 兩組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、咽喉痛等不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表2 兩組鎮痛藥物使用量比較（±s）

表2 兩組鎮痛藥物使用量比較（±s）

組別對照組聯合組t值P值n 38 38術中丙泊酚使用量（mg）347.81±36.58 191.46±24.03 22.021＜0.001術中舒芬太尼使用量（μg）60.69±11.17 12.83±1.65 26.136＜0.001術后自控泵鎮痛藥物用量（ml）79.40±8.36 55.19±6.48 14.109＜0.001

表3 兩組術后情況比較（±s）

表3 兩組術后情況比較（±s）

組別對照組聯合組t值P值n 38 38人工氣道拔除時間（min）35.49±7.01 21.98±3.86 10.407＜0.001第一次補救鎮痛時間（min）480.95±78.79 668.31±85.43 9.938＜0.001補救鎮痛使用次數（次）1.34±0.25 0.69±0.11 14.670＜0.001血管活性藥物使用次數（次）2.72±0.50 1.26±0.24 16.227＜0.001

表4 兩組術前及術后不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組術前及術后不同時間點VAS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05；VAS表示視覺模擬量表

組別 n對照組 38聯合組 38時間T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5靜息VAS評分3.90±0.62 3.91±0.54 3.45±0.51 3.08±0.46 1.63±0.35 2.04±0.33a 2.19±0.37a 2.33±0.41a 2.21±0.39a 1.58±0.24運動VAS評分5.21±0.93 4.73±0.86 4.69±0.72 4.21±0.65 4.56±0.48 2.87±0.42a 2.94±0.49a 2.88±0.45a 2.45±0.36a 2.90±0.44a

表6 兩組不良反應比較[n（%）]

表5 兩組術前及術后不同時間點MMSE評分比較（±s，分）

表5 兩組術前及術后不同時間點MMSE評分比較（±s，分）

組別對照組聯合組t值P值n 38 38 MMSE評分術前27.36±2.48 27.49±2.45 0.230 0.819術后1 d 25.17±1.81 26.03±1.67 2.153 0.035術后3 d 24.04±1.29 25.61±1.33 5.223＜0.001術后5 d 24.48±1.07 26.05±1.01 6.578＜0.001術后7 d 25.29±1.53 26.92±1.18 5.200＜0.001

3 討 論

髖關節手術尤其以老年患者最為多見，此類患者因伴有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病以及腎功能不全等多種全身性慢性疾病而具有較差的生理功能，使得其手術以及麻醉風險升高［10］。有研究表明，麻醉方式是影響老年骨科患者死亡的獨立因素，周圍神經阻滯技術可有效降低圍手術期并發癥發生率和病死率［11-12］。FICB可通過阻斷股外側皮神經股神經以及閉孔神經，改善手術區域血流動力學，提高組織供氧量，減輕炎性應激，在髖部以及股骨手術圍手術期發揮麻醉、鎮痛作用，是髖關節置換術最常用的麻醉和鎮痛方法之一［13］。Yu B 等［14］研究指出，超聲引導下進行FICB 在人工髖關節置換術中操作方便，具有較好的麻醉、鎮痛作用，并發癥發生較少，是一種有效、方便、安全的神經阻滯方法。但臨床研究發現，FICB 優勢在于可明顯緩解髖部皮膚切口疼痛，而在改善髖關節深部疼痛以及術后髖關節活動疼痛方面效果欠理想［15］。有報道發現，喉罩作為一種新型通氣工具在全身麻醉手術中具有其獨特優點，其置入和拔出時對聲門刺激較小，術后并發癥較少，患者耐受性好［16］。倪麗亞等［17］文獻研究表明，處理高齡髖關節置換術時，FICB 復合喉罩全麻可明顯延長術后鎮痛時間，減少術后鎮痛藥物使用，尤其適用于凝血功能障礙以及使用抗凝藥物者，可成為麻醉備選方案。

本研究結果顯示，聯合組鎮痛藥物使用量更少，術后情況更佳，且術后T1～T4時靜息VAS 評分以及T1～T5時運動VAS 評分明顯低于對照組，表明超聲引導下FICB 麻醉結合喉罩下全麻可有效減少鎮痛藥物使用量，對老年髖關節置換術患者鎮痛時間更長，與任普圣等［18］研究結果一致。分析原因，充分的疼痛控制是提高患者術后期間舒適度和滿意度的關鍵［19］，超聲引導下行FICB 麻醉能夠更加清楚地辨認神經走行以及周圍組織，有利于觀察穿刺針進針過程，使得藥物均勻分布于髂筋膜間隙，從而提高局部神經阻滯效果，起到良好鎮痛效果，還可避免盲目穿刺，減少對周圍神經損傷［20］。喉罩因對氣管刺激小，降低了對患者呼吸生理的干擾風險，更加適用于老年患者［21］。宗娜和史學兵［22］研究也表明，超聲下神經阻滯復合喉罩全麻可明顯減少老年髖關節置換術患者鎮痛藥物使用量，具有良好的術后鎮痛效果，適宜用于老年肢體麻醉。

麻醉后認知功能障礙是髖關節置換術后精神障礙的一種常見臨床表現，患者主要表現為記憶障礙、抽象思維障礙和定向障礙，同時伴隨著社會活動的減少，嚴重時可發展為癡呆［23］。本研究結果顯示，聯合組患者術后不同時間點MMSE 評分明顯高于對照組，表明超聲引導下FICB 麻醉結合喉罩下全麻可減輕手術對老年髖關節置換患者的刺激，從而降低對患者術后認知功能的影響。原因可能為，超聲引導下FICB 麻醉對患者全身影響較小，血流動力學較為穩定，還能夠減少麻醉藥物用量，從而減輕對患者精神損傷；喉罩下全麻不僅可以彌補FICB 阻滯不全的缺陷，且幾乎不會對血流動力學造成影響，兩者結合發揮保護認知功能的作用。此外，兩組不良反應發生差異無統計學意義，表明超聲引導下FICB 麻醉結合喉罩下全麻安全性良好。但本研究缺乏對超聲引導下FICB 麻醉結合喉罩下全麻遠期效果的進一步研究，且本研究對象為老年患者，所得結論尚且需要進一步驗證。

綜上所述，超聲引導下FICB 麻醉結合喉罩下全麻應用于老年髖關節置換患者，可有效減少鎮痛藥物使用量，改善患者術后情況，鎮痛效果更佳，還能夠降低患者發生認知功能障礙風險，值得借鑒。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。