首發青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度與成人依戀的相關性研究

侯春慧

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經內科三病區 473000

腦卒中是由于腦血管突然破裂或因血管阻塞致血液無法流入大腦而誘發腦組織損傷的疾病，具有高發病率、高復發率、高致殘率特點，近年來發病率逐年上升，并日趨年輕化，已成為我國青壯年人群殘疾的首要原因，是威脅青壯年人群健康的頭號殺手［1］。青壯年人群是家庭重要事務的決策者與主要經濟支撐者，在社會中承擔較重的家庭責任。青壯年腦卒中患者多遺留不同程度的腦功能喪失，生活自理能力下降，無法正常重返工作崗位。為更好地促進其回歸社會，需要依賴配偶長期的支持與照護，這不僅影響配偶的身心健康，也給其增加了工作壓力和巨額經濟負擔。照顧者準備度是指照顧者準備提供照護工作時，對照顧角色任務與要求的感知程度及為滿足患者身心需求所做的準備。照顧者準備度在促進患者康復、減輕照顧者負擔、降低患者并發癥發生率與再入院率等方面的作用日益受到學者的關注［2］。成人依戀是個體之間跨越時間、空間的強烈情感聯結，屬于個體獲得安全感、關心等必需品，其對照顧者的照顧負擔、情緒反應、照顧質量等均有顯著影響。研究表明，疾病過程中，依戀焦慮傾向明顯的惡性腫瘤患者配偶由于擔心失去親人而被遺棄，導致心理疾病發病率較高，家庭親密關系惡劣［3］。因此，對青壯年腦卒中患者配偶的照顧者準備度及成人依戀實施調查研究勢在必行。本研究旨在探討青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度和成人依戀的現狀，并分析兩者之間的相關性，從而為臨床實踐中幫助配偶提高照顧者準備度，改善患者與照顧者的健康結局提供可靠的建議與依據。

1 對象與方法

1.1 樣本量計算 依據Kendall 樣本量法計算本次樣本量。在變量數的基礎上擴大5～10 倍，計算出樣本量為100～150 份，考慮到問卷無效情況，再增加20%樣本缺失率，確定最終樣本量110份，符合樣本量基準。

1.2 研究對象 以便利抽樣法選取2018 年10 月至2019年10月本院神經內科收治的110名青壯年腦卒中患者配偶為研究對象。患者納入標準：符合腦血管病診斷標準，并經CT或MRI確診為腦卒中；首次卒中；年齡≤50歲，已婚；需依賴他人照顧。配偶納入標準：與患者為配偶關系，為患者的主要照顧者并承擔醫療決策責任；年齡21～50 歲；語言溝通能力較好。排除標準：患者或其配偶存在認知、意識障礙；不配合參與調查。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具 一般資料問卷：自行設計，包括性別、年齡、文化背景、工作狀況、經濟收入、學歷等。親密關系體驗問卷：Brennan 編制的中文版親密關系體驗問卷（Experience in Close Relationship Scale，ECR），該量表共36 個題目，涉及依戀回避、依戀焦慮2 個維度，各維度均包括18個題目。量表采用Likert 7級計分，將“十分不贊同”到“十分贊同”分別記為1～7 分，維度均分越高說明個體的依戀回避或依戀焦慮程度越高。本研究中該總量表、焦慮維度分量表、回避維度分量表的Cronbachα 系數分別為0.890、0.863、0.824。經重測信度及內部一致性信度檢驗，信效度良好［4］。照顧者準備度量表（Care Preparedness Scale，CPS）：由Archbold等研制的單維度量表，共8個條目。每個條目采用Likert 5 級評分，將非常不符合、較不符合、較符合、符合、非常符合依次計為0、1、2、3、4 分，總分范圍為 0～32 分，總分越高提示照顧者的準備度水平越好。該量表Cronbach"s α系數為0.897，信效度較好［5］。

1.3.2 調查方法 本研究經本院醫學倫理委員會批準后，先進行預調查，與入組患者配偶溝通，說明本研究的目的、意義及匿名原則，并簽署知情同意書。調查正式開始時，由研究者及經過培訓的研究員對入組患者配偶進行問卷調查，現場發放問卷、現場回收，并檢查填寫的完整性與正確性，發現問題，及時核對。共發放問卷110 份，剔除無效問卷5份，回收有效問卷105份，有效回收率為95.45%。

1.4 數據處理 用SPSS20.0 軟件進行數據統計分析。包括計數資料以頻數及百分比表示，計量資料以（±s）表示，行t檢驗、方差分析、Pearson 相關分析、單因素方差分析、多元線性逐步回歸分析等，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同人口學特征青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度得分比較 105 名青壯年腦卒中患者配偶中，年齡（36.60±10.23）歲，其中 21～35 歲 36 名，36～50 歲 69 名；男34 名，女71 名；文化程度：初中及以下13 名，高中或者中專20 名，大專及以上 72 名；相關照顧經歷無 74 名，有 31 名；每天平均照顧時間＜6 h 10 名，6～12 h 36 名，＞12 h 59 名。由表1 可知，不同年齡、學歷、自覺健康狀況、相關照顧經驗、每天平均照顧時間的配偶照顧者準備度得分均不同（均P＜0.05）；但在性別、家庭人均月收入、職業狀況、醫療費用支付情況方面，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 不同人口學特征青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度得分比較（-x±s，分）

2.2 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度與成人依戀的現狀及相關性 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度總分為（13.01±5.32）分，屬于較低水平，見表2。配偶依戀回避維度得分為（47.98±12.23）分，處于中等水平；依戀焦慮維度得分為（57.88±11.73）分，處于中等偏高水平。配偶照顧者準備度與依戀回避維度呈負相關（r=-0.248，P＜0.001），與依戀焦慮維度呈負相關（r=-0.323，P＜0.001）。

表2 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度各條目及總得分情況（n=105，-x±s，分）

2.3 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度的多元逐步回歸分析 以配偶照顧者準備度總分為因變量，以青壯年患者配偶一般資料、依戀回避維度得分、依戀焦慮維度得分為自變量進行多元逐步回歸分析。相關自變量具體賦值為：性別（男=1，女=2）；年齡（21～35 歲=1，36～50 歲=2）；家庭人均月收入水平（＜3 000 元=1，≥3 000 元=2）；自覺健康狀況（較差=1，一般=2，較好=3）；學歷（初中及以下=1，高中或中專=2，大專及以上=3）；職業狀況（在職=1，農民=2，其他=3）；相關照顧經驗（有經驗=1，無經驗=2）；醫療費用支付情況（城鎮居民=1，新農合=2，自費=3）；每天平均照顧時間（＜6 h=1，6～12 h=2，＞12 h=3），依戀焦慮得分和依戀回避得分均輸入實測值。首先，將性別、年齡、學歷等一般資料作為控制變量納入第一層，然后將依戀焦慮得分、依戀回避得分納入第二層，最終配偶的年齡、學歷、自覺健康狀況、相關照顧經驗、每天平均照顧時間、依戀焦慮維度得分、依戀回避為度得分均進入回歸方程。經回歸分析發現，除卻一般資料的影響，依戀焦慮得分及依戀回避得分可解釋總變異的16.8%，見表3。

表3 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度的多元逐步回歸分析

3 討 論

3.1 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度及成人依戀現狀 本研究結果顯示，青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度得分為（13.01±5.32）分，處于中低水平，低于腦卒中其他主要照顧者的照顧者準備度水平，可能與青壯年患者承擔較重的社會、家庭責任，青壯年患腦卒中對其配偶形成嚴重的應激事件有關。青壯年患腦卒中后在降低自身健康水平同時，也給其家庭增加巨額經濟社會負擔。配偶作為青壯年腦卒中患者的居家康復主要照顧者和情感支持者，成了家庭唯一支柱，同時面臨照顧患者健康促進、自身工作及家庭生活的多種重任與壓力，對其身心健康、社會適應性均形成嚴重刺激與創傷，照顧者準備度較差。腦卒中存活者中80%～85%存在不同程度的肢體功能障礙，35%會完全喪失勞動能力［6］。配偶在患者患病前常無任何心理準備及疾病關注度，疾病初期往往缺乏促進患者康復的健康知識和技能，無法獨立解決患者存在的問題，因此，面對疾病預后的不確定性和不可控性，配偶更易產生焦慮、抑郁等負性情緒，照顧負擔重，看不到生活的希望，照顧者準備度水平相對不高。本研究中，青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度各條目得分按降序排列依次為：照顧患者的情感需求、照顧患者的生理需求、了解患者需求并制定相關照護、應對照顧患者產生的壓力、從醫療系統獲取幫助和信息、已做好充足準備照顧患者、處理患者緊急情況、提供雙方都滿意的照顧。其中準備好照顧患者情感需求條目得分最高，提供雙方都滿意的照顧條目得分最低。原因分析為，配偶作為患者的親密伴侶，與患者攜手度過多年家庭歲月，已形成足夠的夫妻默契，對患者日常生活習慣及情感渴求的感知度及預見性更為敏感，能及時有效為患者實施相應的生活護理，更精準地滿足患者的情感需求，因此，準備好照顧患者情感需求條目得分相對較高。但青壯年腦卒中患者配偶的年齡相對年輕，同時文化程度受限，本研究中大專及以上文化程度者僅占49.52%，導致配偶在照顧過程中對個性化家庭照護認識局限，照護經驗不足，尤其是對卒中復發預防與處理、藥物作用與不良反應等專業性較強的相關知識缺乏理解與關注，繼而對于自己是否能勝任家庭照護者的角色缺乏自信與動力，對提供雙方滿意的家庭照護信心較低。提示醫務人員應盡早了解配偶對卒中相關知識與照顧技能的掌握情況，識別其健康教育預期需求與實際支持的差距，借助通俗易懂、形式多樣的教育途徑，增進配偶對相關知識與技能的理解及對醫療信息的獲取利用度，提高其照顧能力，增強提供滿意照顧和應對緊急狀況的自信，同時積極引導配偶學會自我減壓及正確管理自身健康狀況，從而使照顧者準備度狀況獲得有效改善。

成人依戀是個體在人生早期經驗中形成的潛在性關系體驗，當遇到壓力應激時，就會激活自身依戀系統，繼而使認知、情緒及行為發生改變。成人依戀包括依戀焦慮和依戀回避兩個維度。研究顯示，依戀回避維度分值高的照顧者照顧壓力和負擔更重，綜合照顧能力更低，而依戀焦慮維度分值高的照顧者心理健康水平更低，對患者照護質量更差［7］。本研究結果中，配偶依戀回避維度得分為（47.98±12.23）分，處于中等水平；依戀焦慮維度得分為（57.88±11.73）分，處于中等偏高水平。依戀回避得分高的個體，過度獨立，拒絕自我表露，對他人缺乏信任，常封閉內心，不愿與他人情感交流。青壯年腦卒中患者配偶依戀回避得分較高，原因可能為青壯年卒中患者首次發病，面對愛人患病的突發應激事件，配偶難以接受事實，較少尋求幫助，更趨向于使用壓抑情緒、善意謊言等不激活的情感調節措施，擔心誘發患者的不良情緒，從而否認自身情感需要，致使依戀回避傾向更突出。依戀焦慮得分高的個體過度需要被他人認可，渴望親近他人，卻又害怕被人拒絕及拋棄。與老年人群相比，青壯年人群的夫妻感情相對親密、依賴、穩定。卒中再入院率高，極易導致患者殘疾甚至死亡，首發青壯年腦卒中患者配偶對疾病預后的恐懼與不確定，導致其更趨向使用自怨自艾等過度激活的情感調節措施宣泄情感，更易沉浸在憂慮失去親人或家庭殘缺的情緒中，感受到缺乏家庭支持及經濟負荷更重，因而依戀焦慮得分較高。個體的依戀類型可根據外界環境的影響發生改變，因此，提示醫務人員應及時幫助青壯年腦卒中患者配偶疏導不安全型依戀情緒，引導其采用積極的問題應對方式，鼓勵與患者共同攜手戰勝病魔，以保證良好的照顧者準備水平，促進家庭幸福。

3.2 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度受多種因素影響 本研究結果中，不同年齡、學歷、自覺健康狀況、相關照顧經驗、每天平均照顧時間的青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度得分均不同（均P＜0.05），與現有的研究結果類似［8］。分析原因為：年齡方面，與年齡較低的配偶社會閱歷不足，面對疾病突發事件容易采取消極應對方式，甚至情感麻木，年長配偶社會生活經驗相對豐富，待人處事的應對方式更理智成熟，面對患者不可預測的病情轉歸，心理承壓性較好，照顧者準備度相對較高。張悅等［9］研究發現，學歷是影響慢性疾病患者照顧者準備度的一項獨立因素，這也與本研究結果一致。原因可能為學歷較高的配偶知識層面廣泛，理解、轉化、吸收知識能力強，短期內能高效完成角色轉換，充分利用有效的醫療資源渠道，應對各種突發情況游刃有余，在處理患者的各項事務中始終以樂觀心態面對，照顧患者的綜合能力較強，繼而擁有更高的照顧者準備度。劉娟娟等［10］在對卒中照顧者的健康狀況分類中發現，自身健康狀況越好者，其照顧者準備度越充足。照顧卒中患者任務繁冗沉重，體格強壯是完成重任的前提。健康狀況良好的配偶照顧者，在面對卒中漫長康復訓練的照護要求時，更有信心為患者提供全面的家庭護理，心理負擔較輕，照顧者準備度相對較好。照顧經驗是影響卒中照顧者準備度的關鍵保護性因素，有相關照顧經驗的配偶照顧者準備度更高。究其原因為有照顧經驗者，在照顧過程中有一定的照護知識儲備，能快速進入照顧角色，主動解決照護中遇到的問題，在面對應激事件或棘手難題時，能及時從容應對，因而照顧者準備度水平相對充足。田幸等［11］研究表明，夫妻相處時間與夫妻親密度為正相關，配偶的準備度顯著高于父母、子女。照顧時間較長的配偶，陪伴患者及情感交流機會更多，照護內容、注意事項等越熟悉，對患者疾病的把控感更佳，利于及時滿足患者身心需求，增強對患者的綜合照顧能力，同時也促使夫妻關系更和諧，使配偶獲得更多的社會及情感支持，減輕心理痛苦，能以更好的身心狀態投入到對患者的照顧過程中，從而提高照顧者準備度。提示醫護人員應根據配偶的年齡、文化程度、照顧經驗等特點，制訂個性化的健康教育和技能培訓計劃，提高配偶的相關知識和技能水平，鼓勵配偶積極尋求家庭和社會支持，減輕照顧過程中產生的生理及心理負荷，以改善配偶的照顧者準備度水平，提高配偶自身的生活質量，促進患者良好臨床結局。

3.3 青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度與成人依戀的相關性 本研究結果中，青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度與依戀回避維度呈負相關（r=-0.248，P=＜0.001），與依戀焦慮維度呈負相關（r=-0.323，P＜0.001）。經照顧者準備度的多元回歸分析表明，除外一般資料的影響，依戀焦慮得分及依戀回避得分可解釋總變異的16.8%。賀郁琳等［12］研究表明，依戀焦慮、依戀回避傾向明顯的個體，其焦慮、抑郁水平更高，而焦慮、抑郁情緒水平與照顧者準備度則為負相關，與本研究結果一致。依戀焦慮、依戀回避傾向明顯的配偶在面對伴侶患病事件時，多保持負性情感，難以適應照顧者角色，對疾病的預后困惑性更高，照顧者準備度更差。同時青壯年患者在人生黃金期突患疾病，對家庭及自身價值易喪失信心，忽略配偶的感受，依戀焦慮型、依戀回避型配偶過度憂愁患者自暴自棄并拋棄自己，導致其消極反應較高，積累的負性情緒難以疏導，形成惡性循環，從而無法為患者提供質量較高的家庭護理，照顧能力較低，照顧者準備度較差。提示醫務人員應重視夫妻親密度在青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度中的關鍵性影響，指導患者配偶積極表達情感，科學宣泄不良情緒，激發情感共鳴，從而釋放壓力，保持身心健康，提高照顧者準備度，增進患者的居家康復質量。

總之，青壯年腦卒中患者配偶照顧者準備度水平較低，年齡、學歷、自覺健康狀況、有無關照顧經驗、每天平均照顧時間及成人依戀均與照顧者準備度存在一定的相關性。提示醫務人員應有效加強對年齡小、自覺健康狀況差、無照護經驗、照顧時間不足的青壯年腦卒中患者配偶的依戀回避和依戀焦慮水平的調節，及時對依戀焦慮型、依戀回避型配偶照顧者實施健康教育，為其提供多元化居家照護知識指導，指導其建立有效的社會支持網絡，從而改善其不安全型依戀水平，增進照顧者準備度，更好地為患者提供情感支持和居家護理，顯著改善雙方的生活質量。