個性化遷移計劃模式對ICU 腫瘤患者家屬遷移應激的影響

馮雨

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院重癥醫學科 473058

遷移應激是患者由熟悉環境轉入陌生環境而產生的身心紊亂綜合征，以孤獨、惶恐、焦躁為主要癥狀，部分患者還可能出現不同程度的睡眠紊亂、食欲不振、過分依賴等癥狀。ICU 腫瘤患者病情危急，治療過程復雜漫長，轉出ICU后，近、遠期預后結局不容樂觀，其家屬兼具情感依賴者、主要照護者、接受治療策略決策者等多重角色為一身，身心負荷重，負性情感較多。研究表明，ICU 腫瘤患者遷移過程中，因治療環境及監護質量的改變，家屬會憂愁患者在普通病房的康復效果，產生一定的焦慮、創傷應激綜合征等遷移應激癥狀，甚至承受的遷移應激反應更嚴重［1-2］。家屬和患者在生理、心理、社會適應性相互依存，相互影響。家屬若對應激形成負性應對方式，情緒壓抑，認知能力低下，則無法作出理智性決策，嚴重降低對患者的照護支持質量，甚至增加患者重返ICU 率和醫療不良反應的發生，對患者及自身的生命健康均不利。本研究通過將基于遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃模式應用于腫瘤患者轉出ICU 管理過程中，旨在為減少ICU 腫瘤患者家屬遷移應激的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 5 月至 2019 年 4 月本院從ICU 轉入普通病房的腫瘤患者家屬120 例為研究對象，根據收治時間先后依次分為干預組（2018 年5 月至 10 月收治）和對照組（2018 年 11 月至 2019 年 4 月收治），各 60 例。對照組患者男 31 例、女29 例；年齡（57.2±5.1）歲；文化程度：大專以下 37 例、大專及以上23 例；醫保類型：農村合作28 例、城鎮職工32 例；家庭月收入：≤3 000 元為 24 例、3 000～5 000 元為 31 例、＞5 000 元為 5 例；腫瘤部位：頭頸部 8 例、乳腺 15 例、食管 9 例 、肺 10 例、胰 腺 3 例 、胃 腸 道 13 例 、泌 尿 系 統2 例。干預組患者男 34 例、女 26 例；年齡（57.4±4.6）歲；文化程度：大專以下39 例、大專及以上21 例；醫保類型：農村合作 33 例、城鎮職工 27 例；家庭月收入：≤3 000 元為21 例、3 000～5 000 元為 36 例、＞5 000 元為 3 例；腫瘤部位：頭頸部6 例、乳腺16 例、食管11 例、肺9 例、胰腺1 例、胃腸道14 例、泌尿系統3 例。患者納入標準：（1）病理學檢查確診為惡性腫瘤；（2）入住ICU＞72 h，APACHEⅡ評分≥15 分；（3）意識清晰，溝通和語言理解能力良好。患者排除標準：精神異常、神經認知功能障礙等。對照組家屬男21 例、女 39 例；年齡（49.2±6.9）歲；文化程度：大專以下29 例、大專及以上31 例；與患者關系：夫妻38 例、兄弟姐妹4 例、子女 18 例；工作狀況：全職 13 例、暫離職 28 例、退休19 例。干預組家屬男23 例、女37 例；年齡（49.7±6.3）歲；文化程度：大專以下31 例、大專及以上29 例；與患者關系：夫妻34例、兄弟姐妹7例、子女19例；工作狀況：全職15例、暫離職31例、退休14例。患者家屬納入標準：（1）患者的主要照顧者，照顧時間＞50.0%，自愿參與本研究；（2）年齡≤60 歲；（3）精神正常，有較好的理解及溝通表達能力。家屬排除標準：（1）認知功能障礙；（2）照護患者過程中領取報酬者。兩組患者及其家屬一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。患者及家屬同意并簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組常規轉運護理。ICU 轉出前24 h，ICU 護士告知家屬患者病情、預計轉出時間、轉入病區情況等，指導家屬準備轉運的必須物品；轉出當日，ICU 護士告知家屬轉科時間、轉入床位，囑其在等待區接應；ICU 護士夯實各項基礎護理質量，護送患者至等待區，轉運時備好急救箱，選擇適宜轉運工具，與家屬一起將患者轉出；到達轉入病區后，與普通病房護士逐一交接患者病情，雙人核對確認轉出交接單上的各項內容，完成患者轉出任務。干預組在對照組基礎上實施基于遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃模式干預。（1）成立遷移聯絡護士專業小組。組員均為N3級及以上護士，獲得ICU 專科資質認證，ICU 護理經驗豐富，處理突發事件有條不紊；實施遷移計劃方案前，所有遷移聯絡護士均接受20 個學時的專項培訓，內容包括ICU患者轉運策略、《2010 版中國重癥患者轉運指南》解析、ICU患者和家屬情感支持技巧及護患溝通要點等。（2）制訂個性化遷移計劃方案。①第一階段（患者病情穩定擬轉出前期）：聯絡護士與醫生共同評估患者病情，確定其符合轉出ICU 指征后，每日探視前與家屬進行約談，15～20 min/次；向家屬發放《ICU 重癥患者遷移手冊》，手冊內容包括轉入病房相關情況、后續治療方案、生活照護技巧等；告知家屬患者的病情、擬轉出原因，結合手冊，采用回授法（護士傳遞信息-提煉主題-家屬復述信息-效果評價）教育、督促、評價家屬對ICU 過渡期康復知識的理解與接受；同時采用半結構式訪談，評估家屬的情感及照顧需求并及時給予建議和指導，如“您對轉至普通病房有哪些擔心？我們怎樣能幫到您？能舉例嗎？”②第二階段（確定患者轉出前1 d）：聯絡護士與轉入病房護士電話溝通，告知患者轉出時間，通知其做好接收準備，評估病房的護理技能及資源。③第三階段（轉出當日）：聯絡護士與轉入病房護士電話溝通，介紹患者的身心需求、治療現狀，提供專科技術指導及所需設備；告知家屬轉入病房的醫療資源配置情況、患者護理所需用物，再次評估其是否有特殊照護需求，及時給予滿足，與家屬共同護送患者入普通病房；安置妥當后，告知家屬生活照顧技巧，并與轉入病房護士溝通后續治療方案及恢復階段觀察重點、難點。④第四階段（ICU 轉出后24 h 內）：聯絡護士對患者進行訪視，與病房護士共同評估患者轉出24 h內病情，協助家屬與病房護士進行溝通；利用勸導、啟發、理解、同情、鼓勵等溝通技巧，強化患者及家屬的心理慰藉，解決患者及其家屬亟待解決的健康需求及特殊照護需要，最大限度幫助家屬緩解患者過渡期間的身心應激，促使患者及家屬快速適應普通病區治療生活；與病房護士每8 h電話溝通1次，連續回訪6次。⑤第五階段（患者轉出后1周內）：與患者家屬保持微信聯系，了解患者的身心及環境適應狀態，接納家屬的合理訴求，持續性提供照護信息和心理撫慰；患者病情穩定后，利用微信平臺開展延續性疾病宣教，并對家屬進行ICU 滿意度調查，持續質量改進。⑥第六階段（出院后持續隨訪與病情管理）：每月20 日在ICU 示教室開展專項講座，利用實物模型、音視頻、PPT 等，向患者及家屬講授影響疾病恢復的因素及作用機制，并示教其預防技巧；患者出院后，定期家庭訪視及電話隨訪，根據患者的恢復情況，提供針對性指導建議。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者平均住院時間、48 h內重返ICU 率、不良反應發生率。（2）采用ICU 家屬遷移應激量表（FRSS）評估ICU 腫瘤患者家屬的遷移應激水平［3］；該量表內容效度為 0.906，Cronbach’s α 系數為 0.828，共計 17 個條目；每個條目采取Likert 5級評分，總分17～85分，總分與家屬的遷移應激程度呈反比。（3）狀態焦慮量表（SAI）評估患者家屬應激狀態下焦慮水平［4］，包括正性情緒（10 個條目）和負性情緒（10 個條目），各條目采用4 級評分法，總分20～80分，分數與家屬焦慮水平呈正比；總量表Cronbach’s α系數為0.917，內部一致性系數為0.848，信效度良好。（4）采用中文版家屬照顧能力量表（FCTI）評估家屬照顧能力［5］，包括5個維度、25個條目，各條目采用3級評分，得分越低表明家屬綜合照顧能力越好；FRSS、SAI、FCTI 量表分別在患者入 ICU 的 24 h 內、ICU 轉出 24 h 時向家屬發放；研究者統一指導語，向家屬解釋相關填寫方法，并指導其填寫，當場發放，當場收回；所有問卷的有效回收率均為100.0%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 進行數據統計，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者平均住院時間、48 h重返ICU 率、并發癥發生率比較 干預組患者平均住院時間、48 h 重返ICU 率、并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者平均住院時間、48 h重返ICU率、并發癥發生率比較

2.2 兩組患者家屬遷移應激水平比較 干預前，兩組患者家屬遷移應激水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患者家屬的遷移準備、家屬壓力、患者自護能力、遷移滿意度、遷移應激總分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者家屬的遷移應激變化比較（±s，分）

表2 干預前后兩組患者家屬的遷移應激變化比較（±s，分）

時間干預前干預后組別對照組干預組t值P值對照組干預組t值P值n 60 60 60 60遷移準備13.39±6.10 13.40±6.05 0.009 0.992 17.76±4.32 21.62±4.68 4.695＜0.001家屬壓力9.76±2.44 9.78±2.40 0.045 0.964 10.10±2.80 14.21±3.79 6.756＜0.001患者自護能力7.30±0.77 7.33±0.74 0.218 0.828 7.82±0.50 8.35±0.59 5.308＜0.001遷移滿意度4.16±1.13 4.18±1.12 0.097 0.923 5.32±1.05 7.66±1.09 11.976＜0.001遷移應激總分34.90±10.46 34.92±10.43 0.011 0.922 40.53±8.80 51.56±9.87 6.461＜0.001

2.3 干預前后兩組家屬轉移性焦慮水平比較 轉移前，兩組家屬轉移性焦慮水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；轉移后，對照組家屬轉移性焦慮水平明顯高于干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組家屬轉移性焦慮水平比較（±s，分）

表3 干預前后兩組家屬轉移性焦慮水平比較（±s，分）

組別對照組干預組t值P值n 60 60轉移前（患者入ICU 24 h內）36.05±3.68 36.12±3.59 0.106 0.916轉移后（患者轉出ICU后24 h）35.98±4.21 29.02±3.86 9.439＜0.001

2.4 干預前后兩組患者家屬照顧能力比較 干預前，兩組患者家屬照顧能力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患者家屬適應照顧角色、應變及提供協助、處理個人情緒、評估家人及社區資源、調整生活滿足照顧需要、照顧能力總分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組患者家屬照顧能力比較（±s，分）

表4 干預前后兩組患者家屬照顧能力比較（±s，分）

時間干預前干預后組別對照組干預組t值P值對照組干預組t值P值n 60 60 60 60適應照顧角色9.29±2.16 9.31±2.13 0.051 0.959 8.49±2.55 4.50±1.23 10.917＜0.001應變及提供協助8.22±0.39 8.17±0.42 0.676 0.501 7.32±4.29 5.19±1.72 3.569＜0.001處理個人情緒7.86±2.67 7.84±2.71 0.041 0.968 5.82±2.20 3.49±2.03 6.029＜0.001評估家人及社區資源6.40±0.83 6.32±0.88 0.512 0.609 5.23±0.79 4.27±0.95 6.018＜0.001調整生活滿足照顧需要5.89±1.45 5.79±1.49 0.373 0.710 7.29±1.15 4.37±1.08 14.337＜0.001總分38.15±4.33 38.20±4.26 0.064 0.969 33.28±4.23 22.36±3.80 14.876＜0.001

3 討 論

3.1 個性化遷移計劃模式利于改善ICU腫瘤患者家屬的轉移性焦慮水平 ICU腫瘤患者家屬已對ICU救治環境、ICU 護士專科技術產生較強的依賴，獲悉患者轉入普通病房對其而言屬于創傷性經歷［3］，家屬對患者轉科能否獲得最大化治療受益充滿質疑與焦慮，加之長期照護壓力過大，情緒接近崩潰，家屬遷移應激水平高。以遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃，強調在滿足患者及其家屬需求的基礎上由聯絡護士主導患者ICU 轉出全過程，全程與患者及家屬保持有效溝通，加強與其他醫務人員的協商合作，從而保障患者、家屬ICU 轉出過渡期獲得個體化持續性護理。聯絡護士注重優化ICU 護理細節及轉運流程，通過盡早滿足患者的身心需求，綜合評估患者狀況，促進患者治療積極性，抑制消極情緒的發生，從而有效改善患者過渡期的轉運質量。患者病情的進一步好轉，使家屬更無后顧之憂，對遷移滿意度隨之增高。個性化遷移計劃通過對患者轉出ICU過程進行階段化干預，可個體化滿足患者及家屬的遷移需求。聯絡護士提前介入患者過渡期護理，發放遷移手冊，與家屬進行充分溝通相關轉科事項，指導其準備必要的轉運物品，詢問評估家屬的需求與疑慮，可幫助家屬提前做好遷移準備，避免焦慮、恐慌等不良情緒。指導家屬掌握照護患者的日常技能，并告知可利用資源及獲取幫助的途徑，能幫助患者及家屬快速適應普通病房的治療過程，增強家屬照護患者的自信心與勝任力，逐漸緩解身心壓力，避免迷茫無助，從而有效降低患者家屬的轉移性焦慮水平。本研究中，干預組患者平均住院時間、48 h 重返ICU 率、并發癥發生率均低于對照組，干預組患者家屬轉移性焦慮水平得分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；表明遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃在降低ICU 腫瘤患者家屬轉移性焦慮水平方面具有顯著優勢。

3.2 基于遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃模式能降低患者家屬的遷移應激水平 本研究中，干預后，干預組患者家屬的遷移準備、家屬壓力、患者自護能力、遷移滿意度、遷移應激總分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；表明與常規轉運護理比較，個性化遷移計劃模式更利于降低ICU 腫瘤患者家屬的遷移應激水平，這與趙方方等［6］研究結果相似。個性化遷移計劃干預過程中，聯絡護士構建了ICU 與普通病房的高效溝通平臺。患者病情穩定擬轉出前期，聯絡護士時刻關注家屬的遷移需求，通過分發遷移手冊、認知促進等多元化教育方式，主動向患者及其家屬提供轉移信息，提供特異性心理支持和醫療服務，從而顯著增強家屬的遷移準備度，直接緩解患者及家屬的轉移焦慮［7］。患者轉出當日，聯絡護士全程陪同，并幫助家屬與病房護士積極溝通后續治療方案，可顯著降低家屬由治療環境改變而發生的心理應激。患者轉出后24 h內及1 周內，聯絡護士追蹤隨訪，及時發現患者及家屬存在的健康問題和照護疑慮并給予解決，可使家屬感覺到溫暖與理解，提升對普通病房照護質量的信任感［8］，繼而降低患者轉科誘發的生理、心理應激。患者出院后，聯絡護士強化病情的隨訪與管理，為患者及家屬提供延續性臨床支持和社會資源，可及時解決家屬的身心需求及照護困難，增進患者戰勝疾病的信心，從而減少ICU 腫瘤患者家屬遷移應激的發生。

3.3 基于遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃模式利于提高ICU 腫瘤患者家屬的照顧能力 本研究中，干預后，干預組患者家屬適應照顧角色、應變及提供協助、處理個人情緒、評估家人及社區資源、調整生活滿足照顧需要、照顧能力總分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；表明聯絡護士主導的個性化遷移計劃可顯著增進ICU 腫瘤患者家屬的照顧水平，與國內相關研究結果一致［9］。ICU 腫瘤患者家屬遷移應激的發生，不僅會使其作出非理智化醫療決策，甚至會降低對患者的照顧能力，影響患者預后。個性化遷移計劃模式中，聯絡護士以訪談形式與家屬交流，持續評估與針對性滿足家屬的照護需求，利用講授、示范、模仿、實踐的形式，幫助家屬掌握相關照護知識和技巧，并提供處理突發緊急事件的有效途徑與資源［10］，利于強化家屬的照護角色認知，避免因照護經驗不足產生情緒障礙，逐步改進家屬的照護能力，提升患者轉出后照護質量。

基于遷移聯絡護士為主導的個性化遷移計劃模式，能有效改善ICU 腫瘤患者的臨床狀況，顯著降低患者家屬的遷移應激水平及轉移性焦慮水平，全面提升患者家屬的綜合照顧能力，積極促進患者預后。