重視老年人肌少癥的預(yù)防和管理

高超，于普林

北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京100730

肌少癥(sarcopenia)是指與增齡相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌量減少、伴有肌肉力量和(或)肌肉功能減退的綜合征[1]。65歲及以上老年人肌少癥患病率為6%～20%,患病率隨增齡而增加,全球肌少癥老年人數(shù)量及比例呈快速增長趨勢[2-3]。目前全球約有5 000萬人罹患肌少癥，預(yù)計到2050年肌少癥患者數(shù)將高達(dá)5億。肌少癥可引起機(jī)體功能障礙，增加老年人跌倒、失能、再住院和死亡風(fēng)險，嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活質(zhì)量和健康，給我國醫(yī)療系統(tǒng)及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)；但醫(yī)務(wù)人員及公眾普遍對肌少癥的危害認(rèn)知不足。因此，加強(qiáng)對老年人肌少癥的宣傳教育，早期識別肌少癥高危人群，早期干預(yù)，提高公眾對肌少癥不良結(jié)局的認(rèn)識，對提高老年人的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，具有重要的意義。

1 早期識別肌少癥危險因素，篩查及診斷肌少癥人群

老年人肌少癥危險因素主要包括增齡、女性、家族史、限制性飲食、攝入不足、少動/制動/臥床、多重用藥、慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、呼吸衰竭、神經(jīng)退行性病變)和老年綜合征(如抑郁、帕金森、癡呆等)等各種急慢性疾病，早期診斷和有針對性地處理非常重要。一旦肌少癥引起衰弱、失能，會加大干預(yù)難度，影響老年人的生活質(zhì)量和預(yù)后。因此，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，對有可能改善的危險因素進(jìn)行積極干預(yù)。早期識別肌少癥的危險因素，能夠使得老年人及臨床醫(yī)療護(hù)理人員盡早采取相關(guān)措施，有利于減少及延緩肌少癥的發(fā)生，對于減少后續(xù)不良事件的發(fā)生，幫助老年人獲得較好的生活質(zhì)量十分有利。

肌少癥目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，世界各地區(qū)組建了肌少癥工作組，制定了適用于各自的診斷共識，包括歐洲老年肌少癥工作小組(EWGSOP)[4]、美國國立衛(wèi)生研究基金會(FNIH)[5]、國際肌少癥工作小組(IWGS)[6]、亞洲肌少癥工作小組(AWGS)[7]。老年人出現(xiàn)虛弱、容易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)和無力等表現(xiàn)或肌少癥可能情況，建議在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，做進(jìn)一步評估、診斷。肌少癥的篩查方法應(yīng)簡單且快速,國際肌少癥臨床實踐指南(ICSFR)推薦將步速和簡易五項評分問卷(SARC-F)作為篩查工具[8]。AWGS 2019建議在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用小腿圍或SARC-F、SARC-CalF問卷進(jìn)行篩查。在醫(yī)療及臨床研究機(jī)構(gòu)，首先確定是否存在危險因素，通過肌肉力量、軀體功能和四肢骨骼肌含量的檢查進(jìn)行診斷。骨骼肌含量減少、肌肉力量下降或軀體功能下降可診斷為肌少癥，三者同時存在時，診斷為嚴(yán)重肌少癥。雙能X線吸收成像(DXA)或多頻生物電阻抗(BIA)診斷[9]，僅用于DXA測量的肌肉質(zhì)量。彈簧式握力器及液壓式握力器用于肌肉力量的測量[10]。簡易體能狀況量表(SPPB)、6 m步速、5次起坐試驗用于評估軀體功能。目前EWGSOP、IWGS、AWGS和FNIH都分別制定和推薦了符合自己地區(qū)人群的肌少癥評估參數(shù)和診斷切點，主要包含了肌肉量、肌肉力量和軀體能力3個方面。

隨著社會人口老齡化，肌少癥已經(jīng)成為老齡社會重要的公共健康問題。與人口老齡化不相適應(yīng)的是我國目前對肌少癥等老年綜合征的認(rèn)識及診斷不足。為了提高醫(yī)務(wù)工作者對肌少癥的認(rèn)識,規(guī)范我國肌少癥的臨床診療工作，近年來，多個學(xué)術(shù)委員會制定了多個肌少癥相關(guān)的指南及專家共識意見。《肌少癥共識》[11]參考國外的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及我國現(xiàn)有的研究，制定了肌少癥的篩查與評估步驟，簡單易行，易于社區(qū)老年肌少癥的篩查及進(jìn)一步診斷。

2 培養(yǎng)良好的生活方式，預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展

目前肌少癥預(yù)防和管理仍處于探索階段，缺乏足夠的證據(jù)。《美國及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家共識2012》提出了4種非藥物治療方法有效治療或延緩衰弱的進(jìn)展，包括體育鍛煉(抗阻力訓(xùn)練和有氧運動)、熱量和蛋白質(zhì)的營養(yǎng)支持、維生素D攝入、減少多重用藥，對預(yù)防和管理肌少癥也有一定的指導(dǎo)意義。預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展，首先是培養(yǎng)老年人良好的生活習(xí)慣。運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一[12]。老年人除了應(yīng)堅持有氧運動外，同時需要根據(jù)自身狀況進(jìn)行抗阻運動。抗阻運動是優(yōu)于有氧運動的防治肌少癥的有效方法。抗阻運動包括坐位抬腿、靜力靠墻蹲以及拉彈力帶等，以有效改善肌肉質(zhì)量、力量和軀體功能。對于肌少癥預(yù)防，建議在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，至少每周2 d各進(jìn)行30 min的抗阻運動。綜合運動每周5 d，每天保證30 min。有慢性疾病者建議請康復(fù)師或康體師指導(dǎo)。老年人宜多參加戶外活動，增加日曬時間，以每日1 h為宜，提高骨骼肌量，減少心理疾病的發(fā)生和骨質(zhì)疏松風(fēng)險。提倡老年人根據(jù)身體情況和健康情況堅持適宜的體力活動，如散步、打太極拳等，避免因長期臥床、受傷和術(shù)后的絕對靜養(yǎng)引起或加重肌少癥。特別是有心腦血管疾病的老年人，更應(yīng)適量活動。長期的酒精攝入會導(dǎo)致肌肉Ⅱ型纖維(快肌)的萎縮，產(chǎn)生慢性酒精性肌病。吸煙也會減少蛋白質(zhì)的合成，并加速蛋白質(zhì)降解，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。因此，建議積極改善不良的生活方式，戒煙酒[13-14]。

其次需要加強(qiáng)老年人的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良是引起肌少癥的重要原因之一，老年人營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風(fēng)險很高，對老年人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，了解老年人的食欲、咀嚼功能、飲食習(xí)慣、食物攝入量和體質(zhì)量的變化，以及是否存在其他影響營養(yǎng)的疾病，以便及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，及早干預(yù)，避免不良預(yù)后。對于住院的嚴(yán)重肌少癥患者，建議檢測營養(yǎng)生化指標(biāo)，如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。營養(yǎng)素缺乏及其導(dǎo)致的肌蛋白合成降低是肌少癥發(fā)生和發(fā)展的重要原因[15]。營養(yǎng)不良的老年人建議補(bǔ)充口服營養(yǎng)素，遵醫(yī)囑使用支鏈氨基酸、維生素D、乳清蛋白和羥甲基丁酸鹽(HMB)強(qiáng)化牛奶等營養(yǎng)補(bǔ)充劑。老年人應(yīng)保持體質(zhì)量穩(wěn)定，避免體質(zhì)量過重或過輕,做到食物種類多樣、營養(yǎng)均衡。老年人蛋白質(zhì)合成速度下降，線粒體蛋白和骨骼肌重鏈蛋白合成速率的降低導(dǎo)致了骨骼肌蛋白合成的不斷下降[16]，可在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充鈣、維生素D、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含多不飽和脂肪酸的深海魚油、海產(chǎn)品等，適當(dāng)補(bǔ)充DHA和Omega-3。

最后，早期識別肌少癥的危險因素也是預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。運動量下降(包括少動/制動/臥床)、蛋白質(zhì)攝入不足及合成障礙、多重用藥、慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、呼吸衰竭、神經(jīng)退行性病變)和老年綜合征(如衰弱、營養(yǎng)不良、癡呆等)等均是老年肌少癥的危險因素，早期識別這些老年肌少癥的危險因素，并針對老年人及老年患者的危險因素盡早采取干預(yù)措施，比如增加抗阻運動、提高蛋白攝入、控制慢性病及改善老年綜合征等措施；降低相關(guān)危險因素對老年肌少癥的影響，減少及延緩肌少癥的發(fā)生。

3 制定老年人肌少癥預(yù)防核心信息，科學(xué)管理老年人肌少癥

近年來，預(yù)防肌少癥越來越受到重視，但是對肌少癥的認(rèn)識仍有限，尤其是基層及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及老年人。為了提高醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層醫(yī)護(hù)人員對肌少癥的認(rèn)識，近年來多個學(xué)術(shù)委員會制定了多個肌少癥相關(guān)的指南及專家共識意見，有利于肌少癥的早期識別及規(guī)范化診治。同樣，對肌少癥的預(yù)防干預(yù)以及科學(xué)化管理，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于老年肌少癥科學(xué)防治的推廣。

為提高我國民眾對肌少癥的認(rèn)識水平，遏制老年人肌少癥的發(fā)生和進(jìn)展，改善老年人的生活質(zhì)量和健康水平，減輕老年人、家庭、社會的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)健康老齡化社會建設(shè)，2020年，國家衛(wèi)生健康委員會老齡健康司開展了“針對老年人肌少癥所致失能開展預(yù)防干預(yù)”項目。該項目將全面探索我國老年肌少癥的發(fā)生、發(fā)展和流行特點，建立我國老年肌少癥預(yù)防干預(yù)系統(tǒng)。組織老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)專家共同制定老年人肌少癥預(yù)防核心信息，將預(yù)防干預(yù)核心信息具體化、規(guī)范化；積極開展科普活動，可深化老年人對肌少癥的理解，提高公眾健康素養(yǎng)；倡導(dǎo)老年人、陪護(hù)者、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)政策制定者重視肌少癥，在提供多角度多方面的健康服務(wù)的同時，積極維護(hù)老年人的健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。倡導(dǎo)早防早治，將預(yù)防關(guān)口前移，從源頭上減少肌少癥的發(fā)生。通過對老年人肌少癥的科學(xué)干預(yù)和管理，全面促進(jìn)健康老齡化和積極老齡化進(jìn)程。

老年人肌少癥預(yù)防應(yīng)從科學(xué)認(rèn)識肌少癥、早期識別早期干預(yù)肌少癥高危人群、良好生活方式培養(yǎng)以及科學(xué)管理與干預(yù)這3個維度進(jìn)行倡導(dǎo)。預(yù)防老年人肌少癥應(yīng)圍繞增強(qiáng)公眾對肌少癥的科學(xué)認(rèn)識、早期識別肌少癥危險因素、篩查及干預(yù)肌少癥高危人群、培養(yǎng)良好的運動習(xí)慣、重視膳食營養(yǎng)、管理好慢病及老年綜合征、警惕非自愿性體質(zhì)量下降、關(guān)注精神及心理疾病、重視和預(yù)防跌倒、避免絕對靜養(yǎng)、密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)等，并需要制定相關(guān)專家共識意見實現(xiàn)規(guī)范化，并進(jìn)一步推廣。

總之,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)引起老年人肌少癥的急慢性疾病和老年綜合征等危險因素，根據(jù)對老年人綜合評估結(jié)果進(jìn)行個體化管理非常重要。如老年人短期內(nèi)的體質(zhì)量下降超過5%，出現(xiàn)跌倒尤其是反復(fù)跌倒，應(yīng)進(jìn)行肌少癥、跌倒風(fēng)險評估，積極干預(yù)和管理老年人肌少癥的危險因素，以避免老年人因肌少癥造成的嚴(yán)重功能下降和對身體不可逆的損害。