高頻環形電刀切除術對宮頸鱗狀上皮內病變患者宮頸長度及妊娠的影響

王青云，陳詠梅，吳勝東，張琴，汪樹靜

中國人民武裝警察部隊安徽省總隊醫院婦產科，合肥 230001

子宮頸鱗狀上皮內病變(SIL)是一種可能進展為子宮頸癌的病變，而宮頸癌是女性發病率及死亡率世界排名第四的惡性腫瘤[1]，其防治工作任重而道遠。世衛組織女性生殖系統腫瘤將其分為兩類：即低度鱗狀上皮內病變 (LSIL)和高度鱗狀上皮內病變(HSIL)，前者包括CIN 1，后者包括CIN3和大部分的CIN2[2]。研究[3-4]顯示，HSIL的規范治療可降低子宮頸癌的發病率及死亡率，并可預防95%的宮頸癌[5]。宮頸高頻環形電刀切除術(LEEP)是治療HSIL(CIN 2-3)的主要方法之一[6-7]。隨著研究的進展，HSIL(CIN 2-3)患者行LEEP術后的生育情況，已經成為臨床醫生關注的問題。本文基于回顧性分析，探討LEEP對HSIL有生育需求且處于育齡期患者宮頸長度及妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2020年12月在中國人民武裝警察部隊安徽省總隊醫院接受LEEP治療HSIL的47例育齡患者為LEEP組，術后經病理確診為HSIL(CIN2-3)，切緣陰性。選擇同期無LEEP史且有生育需求的健康女性共70例為對照組。

1.2 納入與排除標準 LEEP組入組標準：(1)年齡20～40歲；(2)無吸煙、飲酒、吸毒等不良嗜好；(3)夫妻雙方無不孕不育癥；(4)夫妻雙方均有生育要求(未或已生育)，未避孕；(5)無不良孕產史；(6)隨訪至今未復發。對照組入選標準：(1)既往無宮頸疾病及相關手術史；(2)孕前檢查無宮頸癌和其他疾病；(3)對照組其他因素和LEEP組無差異。兩組排除標準：(1)患者有慢性疾病史(如心血管疾病、糖尿病等)；(2)患有先天性陰道或子宮發育異常，如陰道橫隔、縱隔子宮等；(3)妊娠期間診斷為HSIL的患者；(4)存在流產、早產等高危因素；(5)臨床及隨訪資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 LEEP術 使子宮頸充分暴露，消毒后用干棉球輕拭宮頸表面，用5%冰醋酸和復方碘溶液先后均勻涂抹于子宮頸表面。碘液不著色的區域是病灶區。基于病灶范圍，選擇合適的LEEP刀型號，一般為20 mm×10 mm、15 mm×8 mm環狀電極，從病變最嚴重部位外緣5 mm開始，自上而下(從宮頸6點至12點方向，或反之)或自左向右(宮頸3點向9點方向，或反之)進行切除，切除深度1.5～2.5 cm，寬度在病變范圍外5 mm。如果轉化區范圍大，根據病變情況，對宮頸錐底部、病變外側緣等不同部位進行補切，組織予以定位標記，送病理檢查。術后每周固定時間來門診給予局部紅光照射15 min，減輕術后炎癥反應及滲出。

1.3.2 病理 宮頸錐切標本需做標記，接受包括錐切的高度、寬度及鏡下組織學分型的常規病理學檢查，至少由2名高年資病理學醫生審查，病理標本的切口(包括宮頸內口及外口)均為陰性。病理結果為HSIL(CIN2-3)。

1.3.3 隨訪 治療后半年進行基于人乳頭瘤病毒(HPV)和薄層液基細胞學檢查(TCT)聯合檢測的復查，如出現結果異常，需進一步診治，如結果為陰性，則每年聯合檢測，直到連續3次陰性隨訪后，每3年復查1次基于HPV和TCT的聯合檢測，持續至少25年或更久[8]。

1.3.4 觀察指標 收集所有受試者的臨床資料，包括年齡、身高、月經周期、LEEP后再次妊娠前的妊娠次數和分娩次數(以下簡稱孕次和產次)、妊娠期間體質量增加、妊娠前宮頸長度。觀察兩組研究對象的妊娠結局、宮頸長度、妊娠率和分娩方式。妊娠結局包括以下指標：早期流產(孕12周前的自然流產)、晚期流產(孕12周或之后的自然流產)、早產(妊娠達28周但不超過37周分娩)、胎膜早破(臨產前胎膜自然破裂)、低出生體質量兒(出生時體質量在2 500 g以下)、新生兒窒息(以Apgar[9]為標準，8分及以上：正常新生兒，7分及以下：輕度/重度窒息新生兒)、剖宮產率。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 LEEP組妊娠者43例，對照組妊娠者65例，兩組年齡、身高、月經周期、孕次、產次、孕期體質量增長均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組妊娠率比較 LEEP組妊娠率為91.5%(43/47)，對照組妊娠率為92.9%(65/70)，通過數據對比得出兩組的妊娠率，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組宮頸長度與妊娠結局 對兩組樣本采用t檢驗分析得出，LEEP組妊娠者平均孕前宮頸長度為(28.43±0.47)mm，短于對照組[(29.07±0.40)mm](t=-7.623,P<0.001)。Spearman分析顯示，LEEP組宮頸長度與早期流產之間有關聯性(r=-0.644,P<0.001)，而與早產、低出生體質量兒、晚期流產、剖宮產率、胎膜早破、新生兒窒息無關。對兩組資料進行共同分析的結果表明，宮頸長度與早期流產的發生率具有相關性(r=-0.448,P<0.001)，與早產、晚期流產、胎膜早破、低出生體質量兒、新生兒窒息、剖宮產率無關。

2.4 LEEP組宮頸錐切高度與妊娠結局的關系 LEEP組妊娠者平均宮頸錐切高度為(18.51±3.67)mm，與早期流產的發生兩者間有相關性(P<0.05)，而與早產、胎膜早破、晚期流產、低出生體質量兒、剖宮產率、新生兒窒息無關。當宮頸錐切高度在20 mm以下時，與早期流產等妊娠結局無關。

2.5 兩組妊娠結局及分娩方式的對比 LEEP組患者47例，有43例患者妊娠(43/47,91.5%)，其中7例發生早期流產(7/43,16.3%)，3例晚期流產(3/43,7.0%)，余下33例成功分娩，其中早產3例(3/33,9.1%)，胎膜早破3例(3/33,9.1%)，低出生體質量兒4例(4/33,12.1%)，新生兒窒息1例(1/33,3.0%)，剖宮產6例(6/33,18.2%)。對照組患者70例，有65例患者妊娠(65/70,92.9%)，其中1例早期流產(1/65,1.5%)，4例晚期流產(4/65,6.2%)，余下60例成功分娩，其中早產3例(3/60,5.0%)，胎膜早破4例(4/60,6.7%)，低出生體質量兒4例(4/60,6.7%)，新生兒窒息1例(1/60,1.7%)，剖宮產10例(10/60,16.7%)。兩組對象的妊娠結局比較，除早期流產率差異有統計學意義(χ2=8.199,P<0.05)外，其余妊娠結局均無差異(表2)。

表2 兩組患者妊娠率、妊娠結局及分娩方式比較

3 討論

子宮頸鱗狀上皮內病變(SIL)分為癌前病變和原位癌，LSIL并發癌或將來發生癌的可能性較小，而HSIL即宮頸高級別上皮內瘤變，如果不予治療，31%～50%患者可在30年內進展為癌，經規范治療后，其癌變風險(子宮頸或陰道)降至0.7%[10]。LEEP具有操作簡便、安全、療效好等優點，是對HSIL(CIN2-3)患者治療的主要治療方式。但該手術方式對宮頸長度以及妊娠的影響仍無法預估。

本研究通過對47例LEEP后育齡期婦女及70例健康婦女妊娠分娩的臨床分析發現，LEEP組孕前宮頸長度明顯短于對照組，且與早期流產的發生兩者間有關聯性(P<0.001)，而與晚期流產、低出生體質量兒、早產、胎膜早破、新生兒窒息無關(P>0.05)。進一步分析考慮可能與宮頸管縮短而造成堿性黏液栓分泌減少，破壞了宮頸內環境致免疫屏障受損，易使病原菌上行感染有關。研究[11]表明，正常宮頸管長度為2.5～3 cm，當宮頸管長度<2.2 cm時若不及時處理可增加流產風險。Sun等基于logistic回歸分析，認為LEEP后剩余子宮頸越長，妊娠不良結局出現的可能性就越低[12]，由此可見宮頸管的長度與妊娠結果兩者間有關聯性。

對于LEEP對分娩方式產生何等影響，當前仍有爭議。Simoens等[13]認為宮頸錐切的高度>10 mm時，會促使早產發生率增加；Ali等[14]分析宮頸切除高度為(12.6±5.4)mm不會增加沒有其他早產危險因素的婦女的早產風險。我國LEEP后剖宮產率升高達80%[15]，晉幼勤[16]研究表明，LEEP對患者妊娠率及分娩方式無明顯影響；張晶等[17]研究發現，在26例LEEP術后成功分娩的患者中，剖宮產15例(57.7%)，與同期國內總剖宮產率相仿，表明LEEP后不能作為剖宮產指征；另一方面，李婧等[18]研究，觀察組剖宮產率 51.25% 和產鉗使用率22.51%，均高于對照組的 30.00% 和 16.35%，正常陰道產率28.75%，低于對照組的41.25%，差異有統計學意義，臨床采用 LEEP治療SIL，對患者術后妊娠結局沒有影響，但增加了剖宮產率及產鉗使用率，追其原因，可能與LEEP 手術后使孕婦的宮頸管長度發生了改變有關。在本研究中，LEEP后成功妊娠分娩的33例患者中，剖宮產有6例，剖宮產率為18.2%，與對照組(16.7%)相比，差異無統計學意義(P>0.05)，這意味著LEEP術后不能作為剖宮產指征。臨床醫生在工作中，應多與產婦溝通，安撫產婦情緒，說明LEEP術后對分娩無明顯影響，與產科指征相結合，密切關注產程進展，選擇適當的分娩方式，使剖宮產分娩率降低。

綜上所述，HSIL(CIN 2-3)患者LEEP術后宮頸長度縮短，雖不降低妊娠率，但增加了早期流產的發生率，因此對于處于育齡期且有生育需求的HSIL患者，應規范LEEP手術操作，術中應對宮頸錐切的深度和范圍進行控制，讓宮頸的形態和正常生理功能最大限度地得到保留，以降低LEEP手術對女性妊娠及分娩產生的不良影響及傷害。