老年綜合評估在社區的應用與進展

孫娜，梁冰，錢榮

1.蚌埠醫學院第一附屬醫院全科，蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院護理學院

老年綜合征的概念主要是由老年病學專家提出的，而老年綜合征傳統上也是由訓練有素的專科醫生進行老年綜合評估而確診的[1]；但是，仍有很大一部分老年人沒有從中受益，因為他們僅僅能接觸到基層的醫生[2]。因此，在基層工作的全科醫生需要加強開展老年綜合評估在社區的實際應用，以便更好地對老年人進行健康管理。這也符合歐盟國家以及世界衛生組織(WHO)對全科醫生的要求：為患者提供和尋求綜合的、連續的醫療衛生服務。

1 老年綜合評估(CGA)的概念

CGA是一個多維度、多學科的診斷和治療的過程，一般使用量表來確定老年人的軀體健康、心理健康、日常生活功能能力以及生活質量等，包含了老年人日常生活的各個方面，并制定一個全面、具體和個性化的治療和隨訪計劃，從而改善和維護老年人自我照顧能力，使社區或居家生活的老人獲得最高的滿足和幸福[3]。

CGA強調的是以“人”為中心，更關注老年人軀體、精神的功能狀態以及老年人所處的社會、經濟、人文環境等各個方面[4]。CGA傳遞的健康管理精神內核與全科醫學以生物-心理-社會醫學模式為診療原則的觀點是一致的。

2 CGA在社區的應用

2.1 CGA的社區應用和人員組成 CGA可以在門診、住院部、家庭訪視及養老機構等不同環境中開展，適合多種醫療機構。我國31個省、自治區、直轄市的不同級別醫療機構對CGA工作的開展率及醫務人員對CGA的知曉率均處于低水平，基層醫院對CGA的應用更是遠低于綜合醫院[5]。在社區開展CGA比在綜合醫院場景下有獨特的優勢，充分利用和協調社區內的資源不僅能滿足老年人的各種保健需要，而且能夠降低保健護理成本、提高藥物治療依從性以及降低住院率等[6]。

在社區，CGA可應用于風險分層，如死亡率或發病率、特定疾病治療相關風險評估、高級護理計劃以及衰弱的針對性干預[7]。相關研究[8-9]表明，基于CGA的社區家庭訪視護理干預可幫助患者有效控制血壓并改善生活質量；在社區進行CGA可以較好地指導防治老年綜合征，進而改善老年人認知功能和精神狀況。

專科開展CGA的獲益人群包括：高齡，可能存在老年綜合征患者，需要住院、反復住院、門診患者，居家生活需要照料的患者，住院期間出現骨折、惡病質、肺炎反復發作或新發壓瘡患者，衰弱、新發跌倒、認知功能障礙或精神障礙患者，實體腫瘤患者及擬行外科手術患者[10]。那么，社區開展CGA的范圍不僅包括以上提及人群出院后的管理并且包括社區內其他老年人的篩查。

一個完整的CGA是非常耗時的，如果沒有部門間的協作護理以及干預計劃，它的有效性是有限的[6]。一般住院患者進行CGA的核心成員包括老年科醫生和護士，參加人員包括眼科醫師、聽力學醫師、口腔科醫師、心理醫師、精神科醫師、康復醫師、營養科醫師、臨床藥師等[11]。而在社區開展CGA是以全科醫生為核心,護理人員、公共衛生人員和醫技人員為補充，對轄區內的老年人建立健康檔案，在上級醫院專科醫師的綜合意見下提供連續性的醫療服務。

2.2 主要內容 傳統的老年綜合評估，通常從一般情況、共病、多重用藥、軀體功能狀況、精神心理狀況、認知功能、營養狀況、社會支持等17個方面[3]全面評估患者，可大致分為五大方面：軀體健康、精神健康、社會健康、生活能力和經濟環境狀況。在社區進行的CGA涵蓋的內容一般不比傳統的CGA少，可在細節處有適當的精簡。

2.3 評估方法 傳統CGA在實際操作時耗時較長、容易受醫療環境等因素的限制。因此，近年來簡易的CGA評估方法不斷被研究出來。簡易CGA初篩量表能夠較好地識別輕度功能受損的老年綜合征，配合積極干預可以逆轉部分早期受損的功能，具有一定的實用價值[12]。我國老年綜合評估技術應用專家共識建議社區衛生服務中心可采用老年綜合評估速評軟件，通過全版評估量表的簡版、經過信度效度檢驗的簡單問卷篩查，快速初篩是否合并老年綜合征。但是我國簡易CGA評估尚未有統一標準，有許多學者提出簡易版綜合評估量表在小范圍使用。以下介紹幾種可在社區應用的老年綜合評估量表：

2.3.1 簡要評估工具(BAT) BAT是在瑞士醫療機構的一項老年人積極評估計劃中為全科醫生在基層開展CGA而開發的一個簡要評估工具[12]。除了基本日常活動功能(ADL)，認知障礙、情緒障礙、尿失禁、視覺障礙、聽力障礙、營養不良、骨質疏松以及步態和平衡障礙8個方面納入了BAT。通過簡單的提問以及簡化的測試完成。與傳統CGA相比，BAT不能完全替代傳統CGA，在視力障礙和營養不良方面仍有不足之處[13]；但是，BAT能夠幫助全科醫生在基層醫療機構中便捷、有效地完成老年綜合評估。

2.3.2 EASY-care EASY-care是在英國、美國和歐洲開發的一種CGA工具，為了評估老年人在基層環境中的身體、精神健康和社會功能。它被應用于評估老年人衰弱的工具和收集人口數據。目前，英國有一家公益性質的公司在網站上提供關于這項評估工具的服務。EASY-care是整合了多項傳統評估量表建立的[14]，它的第一個版本在1994年形成，由31個問題組成。目前的版本是由49個核心問題組成，分析老年人在七個方面的功能：視覺、聽覺和交流，照顧自己，出行，安全，住宿和理財，保持健康，心理健康和幸福；得出獨立生活能力、住院風險和跌倒風險三個評分。EASY-care在貧窮國家、中等收入國家和富裕國家的臨床醫生和患者中都有很高的可接受性，并且有潛力成為以人為中心的整體評估的全球黃金標準[15]。

2.3.3 快速綜合評估(RGA) RGA由美國圣路易斯大學醫學院研發，主要用來評估老年人衰弱、肌少癥、厭食癥和認知障礙[16]。RGA主要由四個模塊組成：采用FRAIL量表評估衰弱，SARC-F量表評估肌少癥，簡化的營養食欲問卷(SNAQ)篩查厭食癥以及快速認知篩查量表(RCS)識別認知障礙的老年人。評估過程大約需4 min完成。該問卷的預測價值已在亞洲和歐美多個國家得到驗證[17]，但是其面世時間較短，缺少大量臨床應用效果評價，仍需進一步發展。

2.3.4 國際居民評估工具(interRAI) interRAI 是一種老年綜合評估工具，主要適用于在家庭環境中接受正式或非正式家庭護理的老年人和殘疾人。該工具在家庭護理、長期住院護理等多種不同的護理環境中得到了廣泛的國際認可[18]。interRAI評估表內容主要包括：個人信息、認知、溝通、聽覺、視覺、情緒和行為、社會功能、身體功能、尿失禁、疾病診斷、藥物、健康條件和預防健康措施、營養、皮膚狀況和環境等方面。評估結果是依據interRAI的結果分析手冊即臨床評估協議(CAPs)進行的，主要從功能狀態、認知與精神健康、社會功能狀況和臨床健康問題方面分析老年人面臨的主要問題及照護需求，并指導制定相應的照護計劃[19]。目前該評估工具已在我國北京[20]等多個社區展開應用，并得到較好的評價。

2.4 常見疾病患者中的應用 在初級保健部門和門診最常見的老年綜合征是跌倒、衰弱、認知功能障礙和尿失禁[21]。因此除了對老年人整體評估健康狀況外，應有針對性的重點評估這4種老年綜合征。

2.4.1 跌倒 常用老年跌倒風險評估量表或Morse跌倒評估量表。老年跌倒風險評估量表由Cannard研制,用于評估老年住院患者的跌倒風險。該量表由8個項目組成：性別、年齡、跌倒史、病史、步態、感覺障礙、用藥情況、活動能力。總分40分,分數越高跌倒風險越大。通過3分、9分、13分劃分為低、中、高風險，對風險等級的區分比較清晰。但是該問卷花時稍長，通常10～15 min，靈敏度和特異度也不高,評估效果一般[22]。Morse跌倒評估量表是Janice Morse于1989年研制,也是用于評估住院患者的跌倒風險。該量表由6個項目組成：跌倒史、超1個疾病診斷、使用助行器、靜脈滴注、步態、認知狀態。總分125分,分數越高,跌倒風險越大。該量表耗時很短，通常2～3 min,診斷效率較高，靈敏度特異度也較高[23],但是內部一致性信度較低,內容效度也較低[24]。雖然這兩個評估工具是為住院患者研制的，但因其操作簡單，尤其是Morse跌倒評估量表耗時很短，非常便于在社區中多場景使用。

2.4.2 衰弱 目前關于衰弱的評估方法并無統一標準，FRAIL量表作為門診初篩使用較多[3]。適合社區使用的還有全科醫生老年衰弱患者調查問卷(GFST)。GFST是由法國圖盧茲大學家庭醫學系研究開發的，適合全科醫生在初級保健部門使用，適用人群為65歲及以上的無功能障礙或有急性疾病的老年人[25-26]。GFST的評估過程分為兩步。第一步全科醫生使用一份初步調查問卷，通過幾個問題來評估與衰弱相關的體征和癥狀。第二步是請專科醫師進行評價總結，是否有衰弱的情況。GFST兩步評估雖然不能立即得出結論，但是全科醫生與專科醫師配合能夠得出一個更加有力的結論，并且有利于促進綜合醫院與社區的聯動。

2.4.3 認知功能障礙 在認知功能評估中，簡易精神狀態檢查(MMSE)和蒙特利爾認知評估(MoCA)是最常用的認知功能篩查量表。MMSE評估時間短(5～10分鐘)，簡單易用，但是MMSE對輕度認知障礙不敏感。MoCA識別輕度認知障礙靈敏度更高，但需要更長的時間(10～15 min)，不適合社區使用[27]。此外，有研究表明，與MMSE相比，簡易認知評估工具(Mini-Cog)受年齡和教育程度的影響較小，且評估時間更短(3～4 min)，易于患者接受，更適合在基層醫院門診應用[28]。

2.4.4 尿失禁 尿失禁的評估已有世界通用的調查問卷，即國際尿失禁咨詢委員會問卷表或簡表(ICI-Q或ICI-Q-SF)[29]。該調查問卷是2004年國際尿失禁咨詢委員會形成的，主要用于評估女性尿失禁的發生頻率、導致尿失禁的原因以及對生活質量的影響。ICI-Q-SF包括3個計分題，用于評價尿失禁的頻率、嚴重程度和對生活質量的影響，分別計為0～5分、0～6分、0～10分，總分0～21分，附加1個非計分題。ICIQ研究者認為該量表適用于各類人群，但目前大量的研究表明該量表適用于中老年女性尿失禁的癥狀評估，并且可以作為治療干預的評價指標，至于其是否適用于其他人群，比如孕婦、產婦，還需要進一步的探究[30]。

3 討論與展望

自2018年發布醫療服務機構老年綜合評估基本標準與服務規范以來，行業內進行老年綜合評估有了統一的標準，對評估的內容、工具、場所以及資質等都有嚴格的規范。但是，標準化完整的CGA執行起來費時費力，在綜合醫院臨床醫師多針對老年人的具體癥狀和體征選擇性的評估[31]，以達到預測風險、提高治療效果的目的。不僅是綜合醫院，基層醫療服務中心進行CGA更是欠缺規范或者尚未普及。在社區進行簡易量表的應用與研究是近年來CGA發展的一大方向，主要有兩個方面：一是現有量表的簡化、應用以及開發軟件程序；二是引進國外已形成體系、有良好評價的評估系統，再根據我國國情進行改良。例如interRAI，已引入我國數年，有多位研究者在社區進行了描述性分析研究并且評價它作為第三代評估工具在我國開展過程中的特點，但其也僅是小范圍調查研究。而EASY-care在國外已有專業軟件系統，進行過大樣本的調查研究，但目前只在我國臺灣地區進行過初步應用，尚未普及。總之，尚未有一個簡潔、高效的CGA多維量表能夠作為行業標準進行大范圍推廣。

另一方面，CGA是一個診斷和治療的過程，需要依托于社區與綜合醫院的密切聯系和有效聯動，才能發揮其優勢。我國大力扶持全科醫學事業的發展，促使基層醫療快速改革，已經在醫養結合方面取得了一定的成果。但是，CGA的開展，需要配以專業的團隊，進行規范的培訓，并非所有的基層醫院都有此能力有效地開展CGA工作。而且，三級綜合醫院對基層醫院的指導有限，高資質的專科醫師對社區老年人的健康管理缺少專業意見。因此，需要開發出更加適應我國國情的CGA評估模式，在上下級醫院有效聯動的背景下，對社區老年人進行持續的健康管理。

目前，我國社區開展CGA仍處于初級階段。為了CGA能夠更好地在社區應用，首先需要在基層醫療服務機構加強CGA的理論知識學習，提高基層醫療服務人員對CGA的認識。并且可以選擇評價較高的CGA量表多地試行，通過基層團隊的工作經驗反饋，建立統一標準，完善人員配置。與此同時，加強基層醫療服務機構與綜合醫院的分工與合作。在基層對居家老年人進行初篩，由綜合醫院的專業醫師進一步診斷并提出治療方案。通過上下級醫院的合作，使目標老年人能夠在最便宜的場所接受最專業的診治與照護[32]。

綜上所述，CGA在社區應用還有很大的發展空間。全科醫生作為基層醫療的主力，理應主動為社區居民提供整體性、連續性、綜合性、協調性、個體化及人性化的醫療保健服務，進一步研究、發展CGA，利用好這項技術，才能更好地對社區老年人的生命和健康進行全過程、全方位的管理。