國內外醫患溝通模式研究進展*

劉雪寒，魯春麗，鄭偌祥，劉建平

(北京中醫藥大學循證醫學中心，北京 100029，xuehan_liu@foxmail.com)

醫患溝通指醫患之間通過言語和非言語交流來分享信息、意義和感受的過程[1]。醫患溝通可能是醫學中最重要的“非特異性”或安慰劑效應，更好地理解特定的交流方式，對于醫療來說至關重要。醫生和患者之間的共同理解是基本的，因為這是在問題的性質和最適當的治療之間達成一致的先決條件。患者和醫生在這兩個關鍵方面越一致，患者就越有可能遵循治療建議，獲得更好的長期治療結果[2]。現有很多研究側重于探索醫患溝通的技巧或模式以及溝通技巧或模式如何運作，本文旨在梳理當前國內外醫患溝通模式的研究進展，并對中醫藥領域的醫患溝通模式進行探討。

1 國內醫患溝通模式研究進展

1.1 “GLTC”醫患溝通模式

“GLTC”醫患溝通模式即示善(goodwill)、傾聽(listenning)、交流(talking)、合作(cooperation)，具體而言，就是醫方示善-醫方傾聽-醫患交流-醫患合作。其中醫方示善體現在和善的肢體語言及親切的口頭語言，醫方傾聽指醫生聽取患者敘述中的信息及對患者訴說的尊重等，醫患交流涉及要點反饋、職業語言、討論選擇、鼓勵語言、撫觸肢體、告知壞消息、回避難題、日常聊天等，醫患合作涉及多次溝通建立的醫患互信等[3]。

高鳳榮等[4]探討了“GLTC”醫患溝通模式在腦梗死患者中的應用效果，表示可以改善患者的負面情緒并且提升患者依從性。唐雯[5]探討了“GLTC”醫患溝通模式在社區高血壓管理中的應用，結果顯示高血壓患者的治療率及控制率都得到了很大的提高。柴斌英等[6]和劉玉榮等[7]研究探討了將“GLTC”醫患溝通模式引入住院醫師規范化培養中的效果，結果顯示其可以增強培訓效果和提高工作效率，也能提高患者滿意度并減少醫患糾紛的發生。

1.2 6S延伸醫患溝通模式

6S延伸醫患溝通模式是侯勝田等[8]在現有的模式下發展來的，分為預備(prepare)、融入(engage)、互動(interact)、教育(educate)、商定(agree)、維系(retain)6個環節。預備是就診前的初步溝通，融入是初次會面時通過歡迎、自我介紹等快速建立初步關系，互動是醫患雙方圍繞疾病的交流，教育是醫生糾正患者認知或提供相關信息，商定是醫患制定治療決策并使患者遵從醫囑，維系是面對面交流結束后的反饋。該模式突破了時間和空間的限制，更加強調患者教育和醫患關系建立。

曲金好等[9]通過問卷調研的方式探索了6S延伸醫患溝通模式在中西醫中的應用現狀，發現預備、融入階段相對薄弱；在六個階段里，中醫的實踐情況均優于西醫。這提示醫患溝通應重視就診前的醫患溝通環節，加強溝通技巧的學習，并且重視對患者的健康教育。

1.3 “M-V-S”聯動模式

“M-V-S”聯動模式指“醫學專業人員-志愿者-社會機構”(medicine-vvlunteer-society，M-V-S)聯動模式，是一個由第三方參與的醫患溝通平臺，整個平臺由患者、醫務工作者、志愿者、院方和社區及學校組成，社區、學校負責患者的院外護理工作，醫務工作者和志愿者在院方的監督下相互學習并負責患者的院內保健工作。這種模式可以整合多方資源促進醫患溝通，通過網絡多媒體的使用可以使交流更便捷，運用網絡管理構建檔案更能促進醫患溝通的時效性[10]。

1.4 三級化醫患溝通模式

靳兆恒等[11]根據醫患溝通程度的深淺將溝通模式分為三個等級。第一級溝通為“表達清楚”，是溝通的最低標準，需將疾病相關情況如實陳述。第二級溝通為“得到患者理解配合”，其涉及患者參與決策，需要與患者進行互動，獲知患者的想法。第三級溝通為“傾聽、安慰、鼓勵患者”，充分體現人文精神，將心理社會因素納入溝通的考量。該模式通過等級劃分，將有限的醫患溝通效率最大化，使溝通更有針對性，在時間精力許可的情況下盡可能達到更高一級的溝通。

1.5 “六要點”溝通模式

重慶醫科大學兒童醫院通過實踐探索總結了醫患溝通方法，分別為一個要求(誠信、尊重、同情、耐心)，兩個技巧(傾聽、介紹)，三個掌握(病情、醫療費用、社會心理因素)，四個留意(患者情緒、溝通感受、認知與期望、自我控制)，五個避免(強求接收、刺激語言、專業詞匯、刻意改變、壓抑對方情緒)，以及六個方式(針對性溝通、交換對象溝通、集體溝通、書面溝通、協調統一溝通、實物對照講解)。研究顯示此種醫患溝通方法的實施，轉變了醫務工作者的服務觀念，提升了患者的滿意度和醫院聲譽，并降低了醫患矛盾的發生[12]。

2 國外醫患溝通模式研究進展

2.1 E4溝通模式

美國學者Keller等[13]認為醫學任務除了要找到疾病和解決疾病，還需在疾病發展超出現有醫學能力范圍時減輕患者的痛苦或盡可能減少任何危險的結果，并且還要涵蓋心理、社會學等行為，在此認識的基礎上，他提出了醫患間的E4溝通模式，即參與(engage)、移情(empathize)、教育(educate)和支持(enlist)。這幾個過程不是順序連貫的，它們是循環往復的。參與指醫患通過問答等行為建立醫患關系的過程，在這個階段需要引出病情并構建醫療議程。移情是醫生需要通過溝通表現同理心，縮短醫患之間的距離，創造一個心理安全的環境。教育指醫患雙方就醫學問題進行溝通，在此期間需要確保患者了解相關醫療信息。支持包括兩個過程：決策和鼓勵堅持，以提高患者依從性。

2.2 卡爾加里-劍橋指南

加拿大學者Kurtz等[14]提出了兩個方案的醫患溝通模式，被稱作“卡爾加里-劍橋指南”。第一個方案分為5個維度，分別是開始談話、收集信息、提供咨詢框架、構建關系鼓勵患者參與、解釋病情制定方案與結束談話；第二個方案是解釋與制定方案。卡爾加里-劍橋指南涉及的溝通策略主要有表達尊重、鼓勵患者、注意傾聽、階段性總結、避免使用專業術語、分享見解、重復重要信息等。

2.3 SEGUE框架

SEGUE框架是一種基于研究的醫療溝通任務清單，清單共有6個模塊，32個條目，前5個模塊是基礎模塊，即準備、信息收集、提供信息、理解患者、結束溝通，第6個模塊探討了是否建議新的或修改治療/預防方案的信息。準備階段涉及診療介紹、信任關系建立等；信息收集涉及系統詢問患者關于疾病的所有生理、心理信息，其間注意傾聽；提供信息指醫生對診療過程的解釋及告知患者病情；理解患者則體現了醫生的同理心，保持尊重患者的態度和行為；結束溝通則涉及對患者詢問和下一步的診療方案[15]。目前SEGUE框架主要用于醫學生的溝通教育與評價[16]。

2.4 SBAR溝通模式

SBAR溝通模式由世界衛生組織(World Health Organization, WHO)于2006年提出，主要涉及現況(situation)、背景(background)、評價(assessment)和建議(recommendation)四個模塊。現況涉及患者疾病的狀態，包括癥狀和體征；背景涉及入院診斷及資料、病史等；評價指醫生對患者的病情進行評價；建議就是針對病情及狀態給出診療建議，即處理措施等[17]。Müller等[8]通過系統評價的方式證明，SBAR溝通模式可以提高患者的安全性。

2.5 四習慣模式

Frankel等[19]于1999年提出了四習慣模式，分別為開始投入(invest in the beginning)、引出患者觀點(elicit the patient’s perspective)、展示同理心(demonstrate empathy)、結束投入(demonstrate empathy)。開始投入主要涉及快速建立醫患關系、獲知患者的擔憂、與患者會面等；引出患者觀點則涉及詢問患者意見與請求，探索對患者生活的影響等；展示同理心則包括醫生態度開放、注重肢體語言等；結束部分則涉及提供診斷信息、患者參與醫療決策等。

2.6 其他根據特殊病種產生的其他溝通方式

①慢性病患者——協商對話模型(deliberation dialogue model)。

協商對話模型的建立并不是以醫患溝通為目的的，其理論前提是：遵循某一行動路線但不存在令人信服的客觀事實，因此，參與雙方必須說明各自行為的理由來達到一個集體的目標，這個集體目標可以與個人目標不同。協商對話通常分為三個階段：開始階段、論證階段和結束階段，各階段并不是指代協商的階段，而是對話的階段。開始階段涵蓋了信息更新、檢索情況和選擇標準，其中前兩項均是以知識為基礎的；論證階段比較復雜，涵蓋發現情況(包括信息獲取)、提出建議、考慮和修改(包括說服對方)、評估建議。Lamiani等[20]將協商對話模型應用于血友病的醫患溝通中，因為在慢性病患者的護理中，患者自主的原則部分地給予了患者對自己的健康和治療決策的決定權，在這種情況下，醫患溝通就適用協商對話模型的形式進行。研究者通過對醫患溝通的語料進行分析，發現協商對話模型在與血友病的醫患溝通中實施可以提高患者依從性，也可以識別出醫患溝通中需要改善的地方。

②精神病患者——會話分析(conversation analysis,CA)工具。

會話分析提供了一種研究醫患溝通的不同方法，它關注的是參與者如何構建相互理解。會話分析描述了說話者在交流中用來識別和澄清誤解的一種具體做法，稱為“修復(repair)”，即處理表達、傾聽或理解中出現的問題或困難。會話分析的修復有三個主要特征，發出問題信號的對象，作出改變的對象，以及發生問題的對話位置。兩種修復模式，其一是說話者在自己說話的同時，主動地完成自我修復；另一種是說話者積極地監控他們的接受者是否有理解的信號，并在轉彎中途改變路線。因為醫生和患者的理解、關注和偏好往往是不一致的(在理解、一致或從屬關系方面)，甚至在單一的交互過程中也經常變化，并且精神病患者常常會出現幻覺、妄想等癥狀而導致交流障礙，會話分析提供了一種研究在遇到這些失調或溝通障礙時如何在交互過程中處理的方法。此外，它還關注醫患溝通的互動性，即一方的溝通如何影響另一方，以及各方如何相互調整溝通以適應當前的會話。自我修復和他人修復的過程，幫助醫生和精神病患者進行溝通，達成基本的共同理解[2]。

③老年患者——照片故事(fotonovelas)。

缺乏健康知識的負面影響對老年人來說可能非常嚴重，他們經常要應對多種慢性疾病，更有可能遭受認知和感覺能力下降。醫生和其他醫療服務提供者似乎是他們最受信任和使用最頻繁的健康信息來源。所以，老年患者與醫療服務提供者之間的溝通非常重要。照片故事，也被稱為“fotonovelas”，是一種小型出版物，通常以小冊子的形式，通過照片和簡短易讀的標題講述一個戲劇性的故事。照片故事越來越多地被用作衛生傳播工具，以教育、支持和增強人們對各種衛生主題的較低衛生知識水平。基于此，Jagt等研究者開發了一個基于敘事和圖片的健康干預方式，包括七個非常短的照片故事，這些故事是老年人在醫生與患者交流的焦點小組討論中經常提到的主題。這些照片故事描繪了那些被人們所熟知的人物，他們面臨著一個具體的溝通問題，但他們成功地克服了這個問題。通過向讀者提供逐步解決類似問題的方案，這種干預解決了患者成功溝通的障礙，并在患者遇到此類障礙時提供了適用的策略。研究者在一項隨機對照試驗中驗證了照片故事在醫患溝通中的效能，證明其可以提高醫患溝通的有效性[21]。

④癌癥患者——特異性問題提示列表(question prompt list, QPL)。

越來越多的癌癥患者希望獲得更多有關于自身疾病的信息，在醫療咨詢過程中提出問題可以幫助醫生提供信息，并幫助患者獲得對他們來說最重要的具體信息。此外，積極參與醫療交流的患者可以從他們的醫生那里獲得更多的交流。問題提示列表是有助于提問和回憶信息的交流工具。QPL是一個結構化的問題列表，是患者可能想要在醫療過程中問他們醫生的問題，它被開發用于癌癥護理的各個領域。QPL可以增加患者的問題咨詢，特別是在特定的主題，如診斷和預后。此外，當腫瘤醫師明確提出QPL時，可以縮短會診時間，減少焦慮，提高信息回憶能力[22]。

3 其他醫療模式中涉及的醫患溝通形式

3.1 醫患共同決策(shared-decision making)

共同決策模式是一種強調知情與患者參與的衛生保健的重要組成成分，它是一個協作的過程，臨床醫生和患者在考慮治療、篩查或預防健康狀況的決策時共享臨床和經驗信息，共同進行最合適的臨床決策[23-24]。共同決策過程中醫務人員充分尊重患者和家屬的意愿和價值觀，給他們自己選擇的權力。在這種模式下，醫患雙方充分溝通，了解對方的意愿，有助于增加雙方的滿意程度，并可在一定程度上預防醫療糾紛[25]。共同決策對醫患溝通的要求非常高，需要醫生使用通俗易懂的語言將患者的疾病情況、預后、療法選擇、療法的后果全部詳實地告訴患者，患者需要全面考慮自身各種情況(生理、心理、社會等因素)，在此過程中還需要構建醫患互信以及醫生的同理心。

3.2 敘事醫學(narrative medicine)

敘事醫學通過傾聽患者敘述、關注曾被忽視的情感因素、再現患者敘述的經歷，以達到與患者共情、建立關聯和歸屬關系,從而建立醫患間的互信。敘事醫學的三個焦點是醫患關聯性、共情和負面情感，三個要素是關注(attention)、再現(representation)和歸屬(affiliation)。醫生通過對患者敘述的仔細品讀和反思性寫作來表現臨床的真實環境，增強診療效果[26]。

以敘事醫學為依托，韓立坤等創立了一種新的溝通模式，即“互信關系-共情氛圍-敘事空間-價值平臺-溝通渠道”。互信關系指站在患者的立場上思考和處理問題，在這一步強調將問診轉變為敘事的過程，重視平等溝通和表達心聲。共情氛圍強調了醫生應在患者的敘述過程中感受患者的經歷，獲取疾病線索。敘事空間強調擴充診療空間，將生理因素的占比放小，使用心理學因素擴充患者的敘事范圍。價值平臺指醫患在敘述過程中逐漸感悟人生、詮釋生命，通過敘事將對生命的敬畏感引回臨床。溝通渠道，需要作出有利于患者健康的決策，提供不同診療方案，以供患者選擇[27]。

目前有很多研究者將敘事醫學融入醫患溝通中，強調了人文關懷與醫療技術的交叉，將人的思維情感與技術的客觀中立相結合，以此強化以患者為中心的醫療形式，平衡醫患關系，消除誤解矛盾[28]。張亞停[29]和孫鳳杰[30]等嘗試將敘事醫學融入兒科學的醫患溝通教育中并進行了研究，發現敘事醫學可以為保證醫療服務質量及提高醫療技術水平提供支持。鄭琛等[31]發現敘事醫學對癌癥患者外科術前談話有一定的積極作用。未來敘事醫學在其他醫學領域的應用也值得期待。

4 現代中醫診療過程醫患溝通現狀

現有的溝通模式基本都體現了以患者為中心的人文關懷，其涉及的人文要素包括友善的口頭語言、肢體語言、醫患關系建立、傾聽、信息收集、解釋、教育、決策、風險告知、共情、鼓勵、矛盾處理等，將醫療環節與人文要素緊密結合在一起，與患者進行有效溝通，讓患者有高質量的就醫體驗[32]。上述很多醫患溝通的模式都體現了對生命的敬畏和注重情感的重要性，要求醫生有很高的共情能力。在換位思考的前提下，以患者為中心，再結合專業的醫學專業知識制定醫療決策。中醫醫德思想從《大醫精誠》中即可窺見一斑，將醫德與醫患溝通技巧相融合，再加上傳統的中醫診療方式，中醫醫患溝通一直含有人文關懷的要素。

問診占據了醫患溝通的絕大部分內容，中醫問診作為建立正確診斷的重要部分，具有臨床診斷、健康教育和心理治療三重作用。中醫問診一直以患者的主要癥狀為中心，詢問其他相關癥狀及病史，重點在于針對患者病情的信息收集[33]。以《十問歌》為基礎的詳盡問診，增加了醫患之間的交流時間，生活細節的詢問增加了共情以及解釋的可能性，有助于和諧醫患關系的建立。中醫學認為人與自然及社會的持久和諧是重要的，所以很多中醫師均會給予患者精神慰藉與心理支持。醫生一般會根據中藥特性在醫囑中表達其禁忌，告知相關風險，對患者開展飲食起居的教育。另外傳統中醫理論強調情志對疾病的重要性，在醫患溝通中對控制情志的問詢和考量均會對醫療行為產生影響，在整個醫患溝通的過程中，醫生也會考慮患者情緒的變化，會在醫囑中對控制情緒等提出建議。

當前，醫患溝通的時間分配多數由醫學癥狀信息的交換占據，較少地考慮人文因素在溝通中的體現。根據對多種醫療模式的梳理，中醫醫患溝通需要繼承傳統溝通方式的基礎上，借鑒新型模式的優點，構建出符合中醫特色的醫患溝通模式。筆者建議未來的中醫醫患溝通需強調開始時的眼神交流，進行時的信息收集、共情及解釋、心理支持、教育及告知風險，以及結束后的長久關系建立。在保證獲取足夠醫學信息以診斷疾病的同時對患者進行醫學信息的解釋，并注重人文關懷，尤其是其中的患者的情感變化，另外針對患者不同的病種和不同的年齡采取恰當的溝通方式。