共生理論對后疫情時代構建醫患命運共同體的啟示

劉 巧，王軍永，王 力*

(1 江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330204，954460400@qq.com；2 江西中醫藥大學大健康服務研究中心，江西 南昌 330204)

近年來，我國醫療糾紛時有發生，對社會造成了負面影響。然而，新冠肺炎疫情把醫患雙方置于了一種“例外”狀態，醫患關系在這種“例外”狀態下的和諧，使我們再次反思醫務人員與患者應置于怎樣的關系網絡中，才能在后疫情時代形成良性的醫患關系，共同構建醫患命運共同體。本文將基于共生理論，就疫情時期醫患雙方相處的模式，探討對醫患命運共同體構建的啟示及相關政策建議，以期為后疫情時代醫患關系的良性發展提供參考。

1 醫患命運共同體的共生特征

1.1 醫患命運共同體概念

共同體一詞最早要追溯至希臘語Koinonia，意指古希臘城邦設立的市民共同體，通過這種社會建制使人民實現共同的“善”與“利益”[1]。而“醫患命運共同體”這一理念是由德國學者雅斯貝爾斯于1913年在《普通精神病理學》一書中提出的，醫患命運共同體概念與共同體的理念一脈相承，指醫方與患方為了人類健康、共同維護社會整體利益、實現人民對美好生活的向往而形成的社會群體[2]。

1.2 共生理論：和諧醫患關系探究新視角

共生一詞最早由德國真菌學家德貝里在1879年提出，原本應用于生物界，隨著相關研究成果的增多，共生理論的應用領域不斷擴展，探索不同事物之間是否具有依存關系[3]。共生理論主要涵蓋三個要素：共生單元、共生環境、共生模式[4]，強調互利優化、共同進化，這與構建醫患命運共同體的核心要求具有高度的契合性。

1.3 醫患命運共同體的共生系統

第一，共生單元同質。共生單元指構成共生關系的基本單位，由2個及以上參與共生的主體相互作用、相互耦合而成[5]。從古至今，人們都離不開醫務人員的照料。從古代的接生婆、藥師等到現代的職業醫生,人的生存和生命質量與醫生息息相關[6]。面對新冠疫情，醫患雙方同仇敵愾，成為戰勝重大疫情的戰友，形成了“1+1>2”的系統效應[7]。因此，無論是從歷史上還是從當下來看，醫務人員與患者一直都是相互聯結，不可分割的共生關系，也是共生系統中最主要的共生單元。

第二，共生模式互惠。共生模式即共生關系，是共生單元間相互作用的方式和結合程度[8]。共生模式主要分為三種：寄生模式、偏離共生模式、互惠共生模式[9]。目前的醫患關系模式主要有三種，即主動被動型、指導合作型和共同參與型[10]。但將這三種醫患關系模式融合共生模式中進行考量，無論是哪一種模式下的醫患關系，均難以杜絕醫患矛盾的發生。

①寄生模式。該模式是一種從屬關系，患者在診療過程中依賴于醫務人員的診斷技術或高科技醫學機器。這一階段的醫患關系處于不平等的地位，醫務人員屬于具有主導地位的共生單元，而患者屬于依附于主導因素的寄生單元。醫患雙方尚未形成緊密的聯系，相互協同合作深度不足。類似于主動-被動型醫患相處模式。

②偏利共生模式。這種模式是指在診療過程中，由于外部環境所帶來的某些有利因素使得其中醫患雙方的某一方占據優勢地位，且并未給醫患環境中的其他單元帶來損害或者利益。類似于指導-合作式模式。

③互惠共生模式。在這一模式下，各共生單元間相互協作，建立良好信任機制，能夠產生新的信息與能量。疫情期間，醫患雙方承擔著共同的壓力與風險，二者的目標利益一致，彼此相互尊重、平等互信。疫情期間的醫患關系達到了共同合作式關系，但其相處模式更偏向于互惠共生模式。因此，良好的醫患關系模式應以互惠共生模式為基礎，構建醫患命運共同體。

第三，共生環境優化。共生環境是指為實現互惠共生，協同參與醫患命運共同體的構建所面臨的政策、資金及技術支撐等因素的總和[11]。為了創建良好的就醫環境，政府出臺了大量的醫患補助政策，迅速打造有利的就醫環境；也擴大了醫保覆蓋范圍，提高醫保報銷金額，消除了醫患雙方對于醫療費用的顧慮，并保障醫護人員的基本權益。這些積極的環境因素共同構成了醫患命運共同體的共生環境。

2 共生理論視角下醫患關系良性發展的現實困境

2.1 共生單元能量不足

共生單元之間形成一種特殊的結構以適應外部環境的變化，這種適應能力得益于共生單元之間合理分工所產生的共生能量[12]。盡管疫情期間醫患關系呈現出良性發展的趨勢，但由于醫患命運共同體中的共生單元能量不足，二者相互依存的共生狀態尚未形成。

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第一，醫方溝通能力不足。目前我國醫療資源緊張，醫務人員日常工作負荷量大，與患者溝通時間少。忽略與患者之間的社會性溝通，無法敏銳捕捉患者情緒或及時回應患者需求，易造成醫患沖突、醫療事故等不良后果。

第二，患方心理期望過高，且醫學素養不高。患者與醫務人員醫學知識的不對等性，使得醫患之間溝通產生隔閡。醫務人員接受過系統的醫學教育，而大多數患者都停留在對疾病的初步認知上。因此，對于系統的診療方式與疾病危害性，醫患雙方的信息認知程度是不對等的。這會導致醫患雙方在診療過程中的地位是不平等的，容易引起患者的不滿。在就診過程中，患方就診存在過高的期望，希望通過現代醫療技術，快速恢復健康。由于大部分患者對現代醫療技術抱著不客觀的認識，因此當治療效果沒有達到自己的心理預期，患者會產生失落感以及衍生懷疑的心理。

2.2 共生環境：外部逆向環境的制約

共生單元以外的所有要素的總和統稱為共生環境[13]，共生環境對共生單元乃至共生系統會產生正向作用、中性作用以及逆向作用。正向環境有利于推進醫患關系的良性升級，逆向環境制約著醫患關系的和諧發展。醫患矛盾的發生牽扯的因素是多元的，共生單元能量的不足是造成醫療糾紛最直接的原因。除此之外，還有政府政策、社會媒體等諸多外部逆向環境的因素，限制了醫患關系的良性發展。

政策環境方面：醫療費用投入不足，法律法規尚未完善。

①政府衛生投入不足。2018年我國衛生總費用占GDP比重6.5%，而相關數據表明2018年的美國衛生總費用占GDP比重18.3%，2017年的英國占比9.7%。世界銀行的數據顯示，2014年全世界平均衛生費用支出占GDP比重9.9%[14]。通過與發達國家及世界的衛生費用支出進行對比，我國目前雖為世界第二大經濟體，但在衛生費用的投入中還是稍顯落后的。然而，衛生費用的投入不足會影響醫療資源的供給，直接影響到醫療服務的質量與患者滿意度。

②醫患糾紛相關法律法規尚未完善。目前我國現行的醫患關系規范與調整方面的法律，大部分屬于行政法規、制度等，立法文件相對來說比較分散，缺乏系統性，容易出現管理規范沖突的情況[15]。因此，當醫療糾紛事件發生時，難免會出現對醫患雙方具體責任的劃分存在法律關系不平衡的問題，而政府部門也通過制度各種政策文件避免醫患矛盾升級，但未達到預期，改善醫患關系仍有較多工作要做。

社會環境方面：不實報道引發輿論，產生信任危機。

②社會媒體的輿論給醫患關系帶來壓力。有些商業媒體為博大眾眼球對醫療事故故意進行炒作，使醫患矛盾升級，損害醫務人員的形象，破壞醫患雙方的信任，加劇醫患雙方關系的惡化[16]。

2.3 共生模式：醫療資源緊張，關系過于松散

第一，醫療資源不足，衛生人才欠缺。據《2020年中國衛生統計年鑒》顯示，2019年我國每千人口擁有衛生技術人員僅為7.26人，每千人擁有注冊護士數僅為2.30人。可見我國的醫療資源難以滿足人口的需求。當患者都熱衷于涌向大醫院看病時，會發生患者人數高于醫院容納量的現象，為節約看病時間，醫患之間交流的時間甚少，導致雙方了解不夠，聯系不夠緊密，難以為醫患命運共同體的構成建立良好的關系基礎。

第二，醫聯體聯而不緊，分級診療落實不到位。當前分級診療制度背景下推行的緊密型醫聯體醫療模式開展中，絕大部分均為松散型模式，彼此之間沒有明確的轉診制度，也缺乏統一的管理體系，社區衛生服務中心的床位利用率難以得到提升[17]。大部分社區衛生服務中心缺乏高學歷醫學人才，且尚未配置基本的醫療服務器材等現象，會導致基層醫療機構在患者心中形成“低端”的印象[18]；加上信息的不對稱，患者掌握的醫療信息少，加劇患者對基層醫療機構的不認同與不信任[19]。分級診療落實不到位，間接導致大型醫院醫療資源緊張，不利于構建密切的醫患關系，也不利于互惠共生模式的醫患命運共同體的構成。

3 共生理論對后疫情時期構建醫患命運共同體的啟示

本文從共生理論的三要素——共生單元、共生模式及共生環境，分別探討構建醫患命運共同體的關鍵因素，以期為后續醫患關系的相關研究提供借鑒與參考。

3.1 提升共生單元能量：醫患雙方提升自身素養，轉變角色觀念

共生能量是共生單元通過共生環境作用所產生的的物質成果，是共生體及共生單元質量提高和數量擴張的前提條件[10]。醫方與患方是構成醫療活動的基本能量生產和交換單位，是形成醫患命運共同體的主體。因此，提升醫患之間的共生密度和親近度，有利于促進醫患關系的和諧發展。

第一，強化醫務人員溝通意識與能力。由于新冠肺炎疫情的特殊性，醫務人員帶著巨大的壓力和責任投入到抗疫工作中，促使其自覺轉變服務模式和服務觀念，不僅時刻關注新冠肺炎患者病情上的轉變，還需時刻了解患者心理以及情緒上的變化。同時，投入抗疫一線的醫療團隊在接觸新冠肺炎患者前，也進行了基本的醫療培訓與溝通培訓。在疫情期間“援鄂醫生帶87歲患者看落日”等感人事件頻頻上演。因此，醫方應加強醫務人員溝通意識和技能的培訓，提高醫務人員的溝通能力與技巧，增加患者對醫務人員的理解與信任，消減信息不對稱帶來的障礙。

第二，提升公眾及患者的健康素養。據相關數據顯示，新冠疫情期間，90%的群眾“每天”都會查看疫情相關信息。政府、新聞媒體對于疾病知識的普及以及健康教育的縱深傳播及時有效，使得患者及社會公眾對疾病的認知有了一個逐漸熟悉、理解、判斷的過程，在積極配合防控措施的同時提升自身的健康素養；患者容易產生同理心，理解醫護人員的辛苦與不易。因此，只有患者提高健康素養，才能在享受基本權利的同時，注意履行自己的相關義務。后疫情時代，需要社會更加關注且通過官方及專業媒體助力公眾健康素養提升。

第三，構建開放的決策機制。在醫患溝通過程中，往往會出現醫方“泛家長化”現象。說明我們更多的是從醫務工作者的專業角度去思考醫患二者的角色與地位，而忽視了患者的意見。這樣容易將患者置于信息弱勢地位，造成醫患信息不對稱，導致醫患矛盾。實際上在某些情況下，即使醫務人員保持對醫療決策的控制，患者也應當能夠參與其中，構建開放的決策機制，使患者成為積極的醫療服務共同價值創造者和共同生產者，有助于消除醫患之間信息不對稱問題。

3.2 推動共生環境優化：創造正向共生環境，構建良好就醫環境

推進醫患關系的良性發展，形成互惠共生模式的醫患命運共同體，必須對其共生環境給予優化升級。正向的共生環境對醫患命運共同體的發展起到激勵與促進作用，其中政策、法律、媒介環境的優化能夠促進共生單元能量的增值和共生單元效率的改進。

第一，完善醫患關系的法治環境。疫情期間，相關部門臨時頒布了系列法律條文以保障醫務人員的人身安全與正當權益。因此，政府應繼續完善醫療糾紛相關的法律法規，有利于對醫療事故損害的判定有一個明晰的判定標準，從而為明晰醫患雙方責任歸屬及此后的維權活動提供客觀的責任判別依據，以防止出現判定失誤的情況，更好地保障醫患雙方的正當權益。

第二，優化衛生與健康發展的政策環境。疫情期間醫患關系的和諧，與政府在短期內加大對醫療衛生資源的投入，施行“飽和式”救援是息息相關的。國家相繼出臺一系列政策慰勞一線醫務人員，對患者更是實施兜底保障政策，讓患者能夠安心地接受治療[3]。因此，后疫情時代，需要抓住時機，統籌推進深化醫藥衛生體制改革，把預防為主擺在更加突出位置，優化醫療資源配置，加大對醫療服務的投入，投入指標應注重人均醫療的投入，深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，著力解決“看病難、看病貴”問題，為構建醫患命運共同體奠定政策基礎。

第三，構建理性健康的媒介環境。疫情防控階段，媒體報道了諸多感人事跡，向社會傳遞了正能量。社會媒體的報道在醫患關系的維護上起著關鍵性的作用，因此，涉及醫患關系報道時要多使用“解釋”框架，做到報道平衡和報道專業，積極報道醫患之間正面的事件；面對負面事件時，也應站在理性、中立的角度客觀陳述事情經過，并且對事件進行追蹤報道，形成良性的輿論氛圍，才能增進醫患溝通和大眾認知，以便起到媒體作為“社會公器”的作用，更好地維護社會公共利益。

3.3 優化共生模式生成路徑：完善相關運作機制，促進醫患關系良性發展

共生模式決定了醫患命運共同體結合的深度與合作形式，影響著共生能量的生成與分配。醫患命運共同體的本質就是要通過加強醫患之間信息交流和能量互換，形成對稱性的互惠模式。而這一過程的生成需要醫保體系的完善、醫療模式的轉變和醫療質量的提高。

第一，健全醫療保障體系。在新冠肺炎疫情應對中，醫保部門采取了新增臨時項目、調整支付政策、基金預撥預付等一系列非常措施，對疫情防控產生了積極作用。后疫情時代，要用大健康理念完善現行制度體系，逐步實現基本醫療保險的服務范圍向疾病預防和健康管理延伸，實現疾病保險向健康保險過渡，做到疾病早預防、早發現、早治療并實施健康管理，避免醫療資源浪費和醫保支出的低效，從根本上提高全社會健康水平。醫保部門應當重視保險機制在醫療保障中的重要功能，加快完善關于大病保險、特殊病種保險等醫療保險制度。

第二，完善分級診療為基礎的醫療服務體系。為提高救治效率,各地政府充分利用分級診療的方法來緩解新冠肺炎救治壓力。建立社區-方艙-定點醫院的分級運作機制，社區負責需要隔離觀察的疑似病例，方艙醫院治療輕癥新冠肺炎患者，定點醫院收治重癥新冠肺炎患者。這不僅強化了各級醫療衛生機構的分工協作，也切實做到患者分流就診，緩解了醫療資源緊張的問題。因此，需進一步完善分級診療制度，健全上下聯動、銜接互補的醫療服務體系，逐步完善分級診療模式，改善醫聯體聯而不緊的現象，才能提高醫療服務資源的利用效率，滿足患者的醫療服務需求。

第三，深入發展互聯網醫療服務模式。各級政府在抗擊疫情過程中非常重視與互聯網平臺的合作，推廣疫情期間線上服務經驗。疫情時期，各地政府與衛健委利用信息化手段支撐常態化疫情防控工作。因此，后疫情時代，應大力發展互聯網醫療的健康服務功能，推進互聯網醫療模式縱深發展。充分發揮其遠程、便捷、專業的特性，緩解線下就診壓力大、資源分配不均等問題，加速分級診療進程，有利于延伸醫患之間溝通渠道，增加醫患交流空間。

4 結語

恩格斯說：“沒有哪一次巨大的歷史災難，不是以歷史的進步為補償的。”這種補償一定是以對災難的深度反思與提出有效對策為前提。從這一意義上來說，我們可以將新冠肺炎疫情視為重構醫患關系的一次歷史機遇，和諧的醫患關系需要多方推動。從共生理論角度構建頂層設計，強化醫患之間的命運共同體意識，實現醫患之間的理解、融合與共生狀態。