醫生履行醫患溝通倫理責任的影響因素及對策思考

林肖肖，周 慶

(1 南通大學醫學院2020級研究生班，江蘇 南通 226001，1119453828@qq.com；2 南通大學附屬醫院教育培訓處，江蘇 南通 226001)

隨著醫學模式從生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，以及醫患關系從主動-被動型向指導-合作型和共同參與型轉變，患者就醫的權利意識越來越強，對診療效果和就醫體驗滿意度要求越來越高。醫患溝通是保障患者診療效果和提高患者就醫滿意度的重要途徑，而醫生履行醫患溝通倫理責任的主觀能動性，是取得醫患雙方一致性滿意成效的重要影響因素，也是構建和諧醫患關系的重要保障。

1 影響醫生履行醫患溝通倫理責任的主觀因素

1.1 對醫患溝通重要性認識不到位

隨著醫學模式的轉變，近年來醫學院校對醫患溝通教育均較為重視，普遍開設了醫患溝通相關課程，但重視程度不一。有的醫學院校較為重視，將醫患溝通課程作為必修課；有些則作為選修課，學生僅是為完成學分而進行學習與考試，缺少理論教學與實踐轉化的促進與考核評價機制。醫學人文類課程不只是傳授知識，更重要的是學生人文能力培養、情感喚起和價值觀啟迪[1]。如果只是醫患溝通課程的被動學習，無疑很難達到提升學生醫患溝通能力的課程開設目的與目標預期。醫學是一門高度專業性的科學，成長為一名合格的臨床醫生需要經過較長時間的專業理論學習與臨床實踐訓練。進入臨床的醫務人員職業倫理素養不高，不注重與患者的情感交流與溝通，不注重傾聽和語言表達，一切以疾病為中心，違背了以人為本的理念，始終把自己醫生的角色置于權威和主導地位，易發生角色缺如[2]。所以部分醫生認為自己提供的是專業服務，醫學高度的專業性不是通過短時間的溝通所能讓患者理解的，患者患病后身心處于較為脆弱的狀態，不能作出在充分理解基礎之上合乎理性的決定，因此，患者只要服從醫囑就可以了，其缺少了醫患溝通的耐心。另外，由于部分醫生在臨床診療過程中，忽視了患者利益第一和尊重患者的醫學倫理學原則，奉行技術至上主義，主觀上不注重溝通能力的自我提升，醫患溝通能力、溝通技能、共情意識欠缺，造成其履行醫患溝通倫理責任缺失。

1.2 醫生個體性格差異和社會閱歷影響溝通成效

醫院里患者的科學素養與人文素養參差不齊，接受教育的程度不盡相同，對事物的理解程度也不完全一樣。醫生作為醫患溝通中很重要的一方，有主觀上的溝通意識，但個體性格、成長經歷等方面的差異，會影響與患者的溝通成效。有些醫生可能本身就不善于溝通，或者溝通方式過于生硬單調，缺少因人而異的靈活溝通技巧。比如針對理解能力較好、接受程度較高的患者與理解能力較差、接受能力較低的患者，醫生就要有不同的溝通方式與技巧，而善于溝通的醫生與不善于溝通的醫生在這些情況下與患者之間的溝通成效就會大有不同。有調研顯示[3-4]，門診醫生醫患溝通技能和溝通效果相對較差，除與門診患者過多而影響溝通時間有關外，也與醫生的溝通能力不足有關。年輕醫生因缺少豐富的社會閱歷，溝通方式過于生硬，容易使患者產生不滿與懷疑，加上因為疾病的因素，患者極易產生就醫體驗的不滿情緒[5]。患者對醫方服務預期落差引起不滿性心理歸因偏差和倫理責任缺失[6]。另外，醫生個人習慣性的用語和說話方式也可能會影響醫患溝通效果。

2 影響醫生履行醫患溝通倫理責任的客觀因素

2.1 負向社會輿論及患者非理性就醫態度導致醫生自我保護意識增強

由于少數媒體對醫患糾紛以偏概全的負面夸大和誤導，無形之中拉大了醫患之間的心理距離，埋下醫患之間不信任的種子[6-7]，負性的消息比正性的消息更容易得到傳播，致使患者容易帶著防備和抵觸心理就醫，負性的就醫態度也對醫生進行積極醫患溝通的正向情感產生影響。一項調查顯示[8]，86.3%的醫護有遭遇過被患者拍攝錄音的行為，而這種行為令醫護深受困擾與反感。在患者對醫生缺乏起碼尊重和信任的情形下，容易滋生醫生自我保護模式下的醫患溝通負向情感。

由于醫學存在高度不確定性的特殊性以及患者認識上的非理性，容易出現對診療效果的預期超出醫學科學和疾病轉歸的合理預期，極易造成醫患糾紛，從而加劇醫生對患者產生防衛心理和自我保護意識[9]。在患者知情同意權日益彰顯的情形下，部分醫生容易采用消極的醫患溝通心態，將診療的選擇權和決策權交給患者，讓患者自己承擔知情同意選擇的后果，以規避其應與患者共同承擔診療風險的倫理責任。

2.2 醫生缺乏有效的溝通時間

由于患者對基層診療功能缺乏正確認知，不管大病小病、病情的輕重緩急，都盲目追求城市大型醫院優質醫療資源，因此出現大型醫院人滿為患和“排隊1小時看病3分鐘”的現象，而社區醫院等基層診療機構無人問津。中醫的“望、聞、問、切”與西醫的“視、觸、叩、聽”都需要醫生花費足夠的時間去了解患者的病情，當患者數量過多時，在了解病情之余，醫生尤其是門診醫生便會缺少“積極傾聽”患者傾訴的時間，也缺少與患者充分溝通的時間，對診療方案或替代方案解釋不到位，難以做到給每個患者普及疾病相關知識、很好地照顧到患者的心理狀況等。而某些患者尤其是伴有不適癥狀的便可能會因等待時間久而情緒異常，患者科學素養對醫患溝通意識以及對醫生信任和診療工作的理解和接受程度，也影響了溝通成效。

2.3 醫生缺乏醫患溝通能力提升再培訓路徑

善于溝通的能力對于部分醫生來說是與生俱來的，但對于大部分醫生來說，卻是需要后天習來的。與為不斷提升醫生的診療能力與醫學知識更新經常性的繼續教育培訓不同的是，在臨床診療過程中由于醫患溝通不暢而引起患者的不滿與投訴，有經濟、生理、心理、社會等多種影響因素，每個溝通不暢的案例可能有著不同的起因。但一般情形下，醫院主管部門會在了解基本情況后對確實存在溝通問題的醫生進行批評教育和給予相應的處置，卻忽視了對每起醫患溝通投訴事件的具體情況性質進行分類，并仔細剖析和總結梳理的重要性。如若只是針對發生了醫患溝通投訴事件的醫生進行懲訓，是“治標不治本”的做法，不能起到提高全體醫生醫患溝通水平的作用。因此，對醫生醫患溝通能力提升再教育的欠缺亦影響到醫生醫患溝通能力、溝通技巧和對醫患溝通重視程度的提升。

3 促進醫生履行積極醫患溝通倫理責任的對策思考

3.1 激發醫生履行積極醫患溝通倫理責任的內部心理動機

《中華人民共和國執業醫師法》第三條規定：“醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。”其中第二十二條第二款和第五款要求醫師在執業活動中應履行樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務，以及宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育的義務。隨著醫學模式由生物醫學模式向“生物-心理-社會”醫學模式的轉變，患者對醫生和疾病診療的滿意度不再僅僅停留在治愈疾病層面，而是對人文關懷等就醫體驗提出更高的要求[3]。醫生看病，離不開溝通，但不是每一次溝通、每一種方法都會有效。醫生的正向情感與醫患溝通技巧呈正相關，醫生的正向情感越高，醫患溝通技巧就越好[10]。作為醫生，要本著以患者為中心的服務理念，在溝通不順暢時保持耐心，針對不同文化教育背景和個性的患者采用不同的溝通語言和溝通方式，充分運用口頭語言、肢體語言、繪畫講解等溝通技巧，如拉一些“家常話”，拉近醫患之間的心理距離，讓患者產生信任與好感。醫生應該追求醫患溝通的積極效應，而非順其自然的消極心態。尤其是患者因醫學知識信息高度不對稱情形下作出非理性醫療抉擇時，醫生應通過積極反復溝通，幫助患者作出正確的治療選擇[6]，而不是僅僅簽署一份“冰冷”的知情同意書就算完成了醫患溝通工作。醫生要通過人文關懷和共情作用建立良好互信的醫患關系，因為醫生對患者信任度降低也會反作用于患者，進而影響患者的行為[11]。希波克拉底曾說：醫生有“三寶”——語言、藥物、手術刀。可見良好的溝通和共情本身對患者就是一種治療，有助于改善患者治療效果[12]，也為醫患互相信任奠定良好基礎。

3.2 為醫生履行積極醫患溝通倫理責任營造良好的外部支持環境

首先，要建立醫學生醫患溝通理論教育向能力提升的促進與考核機制。對于醫學生的人文教育而言，應在各大醫學院校推廣重視醫患溝通教學課程的理念，在醫患溝通的理論課堂教學中結合一些醫院中醫患溝通成效正、反面的真實案例，讓學生通過自己的思考，去發現個案溝通過程中需要解決的問題，針對所梳理出的問題再進一步尋找解決問題的知識[13]。這種結合方式不僅可以提高醫學生的人文素養和獨自思考解決醫患溝通問題的能力，還可以達到喚起醫學生情感和啟迪醫學生價值觀的目的。若不能將醫學人文課程內容貼近醫學職業素養，與社會實際有一定的脫節，導致部分學生片面地認為醫學人文課程學與不學都一樣[14]，那這門課程的開設并不能達到預期的效果。因此，還應增加針對性的醫院見習安排，見習重點在于引領醫學生親身體驗在臨床工作中不同溝通能力的醫生所達到的不同醫患溝通成效，讓醫學生針對不同醫患溝通問題主動思考和運用在理論課程中學到的知識，培養溝通能力，并且將見習表現納入最終課程結業成績的參考范圍，促進理論學習向能力提升的轉變，強化醫學生的醫患溝通意識及主動掌握醫患溝通技巧的意識，為臨床工作中切實履行積極的醫患溝通倫理責任奠定良好基礎。

其次，要保障醫生溝通時間，落實醫患溝通能力再培訓機制。針對大醫院人流量過多的問題，第一，應加強推行預防醫學和基層健康教育宣教，從根源上緩解患病人數并能使大眾了解一些常見病的癥狀特點和應急措施。第二，應切實推進分級診療制度，調動基層醫療系統及醫務人員的有效應用，并且應加強預約掛號和限號機制，改變大型醫院患者“排隊1小時、看病3分鐘”現象，將更多的診療與溝通時間還給醫生，緩解醫生缺乏與患者溝通時間的問題。人文素養的缺失是引起醫患矛盾的導火索，也反映了當代醫師隊伍整體教育的不足[15]。溝通不是就病論病式的溝通，溝通的目的不僅是使醫患雙方對疾病治療方案達成共識和取得較好診療結果，而且是需要通過共情和心理撫慰，使得溝通充滿人文關懷的溫度，提高患者心理體驗滿意度。因此，醫院應選取好的醫患溝通案例及醫患溝通投訴事件，針對不同類型的醫患溝通存在問題進行分析，定期對全體醫生開設職業道德培養的繼續教育和醫患溝通能力提升的專題培訓，使全體醫生達到“見賢思齊焉，見不賢而內自省也”的效果。并且醫院應設置符合本院特色的合理考核機制，可引入360度考評法得出比較準確的評價結果，讓醫患溝通技巧和考核模式真正落實[16]。根據各醫院的實際情況制定獎懲機制，通過定期內的評估結果對全體醫生進行階段性獎懲，達到有效激勵醫生履行醫患溝通倫理責任的效果。

再次，要引導患者正確應用知情同意權和自主決策權。在患者就醫期間，醫生應該把患者的利益放在第一位，對患者知情同意和自主決策權利的過度制約和教條化濫用都有違保護患者倫理權利的初衷，當患者的決定失去準則并與價值觀脫節時，強調患者的自主權就失去了道德意義[17]。醫患溝通和知情同意不能僅僅停留于義務形式，而是要注重義務成效?；颊邞袑嵚男行湃巫鹬蒯t生的就醫倫理責任，而醫生也應該尊重患者的知情同意和自主決策權利。在知情同意中醫方應嚴格履行告知的實施原則等，引導患者正確使用知情同意和自主決策權，避免過度制約和教條化濫用的情況，共同營造醫患互信和順暢的醫患溝通良好就醫氛圍。

最后，媒體應引導正確的道德風向。媒體作為信息的傳播者，對大眾輿論有著不可忽視的影響。在尊重事實的基礎上，媒體應堅持正確的輿論導向，分析清楚醫療機構及醫務人員和患者之間的過失[18]。媒體作為大眾輿論的風向標，應該站在公正客觀的角度去看待醫學與人文的問題，用批判的眼光審視每一件醫患糾紛事件后作出準確的評論，而不是主觀的或帶著個人情感的去隨意地表達看法。媒體可以拍攝制作一些正能量醫院紀實片，通過網絡推廣至大眾，讓大眾對一些淺顯易懂且常見的疾病知識有所了解，能夠看到醫生這個職業背后真實的故事，進而在就醫時推己及人。同時媒體也要積極宣傳就醫道德良好的患者，深入一線報道醫患之間的感人故事[19]，從而起到履行促進構建和諧醫患關系的媒體社會責任。

4 結語

醫學涉及科學、哲學、社會學、心理學、語言學、環境學、倫理學、藝術學等，把醫學簡單地看作是關于醫療技術的科學是遠遠不夠的[20]?！凹夹g至上”早已不適用于當今的醫療模式和大趨勢，醫療技術和醫學人文的有機結合才是促進醫療事業發展的顯著動力。目前，醫生對醫患溝通重要性認識不到位和醫生個體性格和社會閱歷的差異、自我保護意識增強以及缺乏有效的溝通時間和醫患溝通能力提升再培訓路徑，這些都會對醫生在履行醫患溝通倫理責任時產生影響。因此，針對這些問題，我們要采取激發醫生履行醫患溝通倫理責任的內部心理動機和營造促進醫生履行醫患溝通倫理責任的外部支持環境的解決對策。通過媒體促進大眾輿論回歸正確導向及患者就醫倫理責任的落實，都可提高醫生的正性溝通態度，有利于增強醫生的溝通欲望和共情能力；通過加強醫學院校對醫學人文課程的重視，改變醫學人文課程結構安排及考核方式、加強醫院對醫生的職業道德和溝通技巧的再教育及效果評估的重視，可對醫者進行“以人為本”理念的深化和督促；通過推進預防醫學、基層健康教育、分級診療制度、預約掛號和限號機制等方法，緩解醫生缺少有效溝通時間的問題。