國外“互聯網+護理”上門服務模式現狀及啟示*

——蔣向玲 張 莉 向 霞

隨著我國人口老齡化進程加快，原有社區護理服務已不能完全滿足患者居家護理服務需求[1]，“互聯網+護理”上門服務應運而生。“互聯網+護理”上門服務是指醫療機構注冊護士借助互聯網等信息技術，通過線上申請、線下服務相結合的模式，為居家患者提供健康指導、專科護理等服務[2]。

目前，我國已在部分省市試點開展了“互聯網+護理服務”，取得了良好效果[3]，但也面臨一定困境[4]。美國、日本等國家“互聯網+護理”上門服務開展較早，已構建了較為完善的服務體系[5]。本研究對國外“互聯網+護理”上門服務模式進行綜述，以期為我國推進“互聯網+護理服務”提供參考。

1 國外“互聯網+護理”上門服務

“互聯網+護理”上門服務模式根據提供服務的主體可分為兩大類：一類是醫療機構派遣護士上門服務，服務提供主體包括公立醫院、社區衛生服務中心、私人診所等，如日本醫院通過護理訪問網站預約上門服務[6]、澳大利亞社區護士上門服務、全科醫生診所協同護士上門服務等；另一類是衛生組織或醫療企業派遣護士上門服務，服務提供主體為醫療企業，如美國Uber、印度Portea Medical、澳大利亞Royal District Nursing Service等公司。

1.1 醫療機構派遣護士上門服務模式

該模式建立在國家醫療服務行動或醫保計劃基礎之上，多為非營利性服務，服務形式為各類醫療機構通過建立門診、延續性護理機構或通過社區衛生機構等為居家患者提供上門護理服務，服務提供者為醫療機構內醫護人員。

1.1.1 護士資質 由醫療機構根據政府或行業協會要求制定。(1)日本。上門服務護士必須通過國家資格考試，并在大學設有專門培訓課程，培訓時長達3年～4年[7]，同時需參加護理學會上門護理服務相關技能培訓并通過考核[8]。(2)澳大利亞。上門服務護士以社區護士為主，社區護理專業較細化，各專業護士均接受了高中畢業后3年本科教育，部分護士接受了碩士教育。上門服務社區護士為高年資臨床護理專家(Clinical Nurse Specialist，CNS)[9]。(3)英國。上門服務護士為經驗豐富、資歷較深的碩士學歷高級實踐護士(Advanced Practice Nurse，APN)[10]。(4)美國。主要由APN為病情較為復雜的患者上門解決護理問題，如難愈性傷口造口護理等[11]。(5)加拿大。根據護理服務內容靈活配置不同層級上門服務護士，主要以注冊護士(提供專業護理服務)為主，根據護理難度配備RPN(Registered Practical Nurse)(提供基本生活護理服務)或開業護士(提供較為復雜的專業護理服務)[12]。

1.1.2 服務流程 上門護理服務流程為申請→評估→入案→實施→結案[13]。在納入國家醫保計劃的上門護理服務模式中，申請流程較復雜，入案標準較嚴格。例如，日本將上門護理服務法制化，實施上門護理服務重要基礎是《長期護理保險法》。上門護理服務申請者須執行“長期護理險”計劃，通過向保險組織提出申請，經過85個問題的評估后，根據評估結論判斷是否符合上門護理服務標準，然后由醫療機構派遣相關專科醫護人員上門服務。在澳大利亞，由于上門護理服務費用主要由社會醫療保險支付，因此上門護理服務申請流程監管較嚴格。患者需先向政府申請，再由政府聘請第三方機構根據制定的評估標準對申請者進行評估[14]。

1.1.3 服務形式與內容 日本是第一個成立全國性居家護理協會的國家[8]。1998年，日本Higashi Yamato醫院通過建立護理訪問網站為出院患者提供上門護理服務[15]。患者出院后如有上門護理需求，可向轄區內介護經理提出申請，再由介護經理向醫院提出申請，審核通過后，由醫院派遣護士上門服務，服務內容包含靜脈輸液、引流管護理、傷口護理、生命體征測量、用藥指導等。

在澳大利亞，醫療機構通過設置家庭病床、組建家庭病床工作組，為入院和出院后患者提供上門護理服務[16]。除家庭病床外，澳大利亞主要由社區護士提供上門護理服務，護士根據患者病歷資料上門評估，并提供換藥、輸液、鼻飼、康復等服務[17]。在節假日或夜間醫療機構停診期間，患者如需上門服務，可通過撥打熱線尋求診所醫護人員協同診治[18]。此外，澳大利亞政府于2016年建立了電子醫療機構，選拔經過資質認證的網約專科護士為患者提供上門護理服務[19]。

美國部分醫院通過建立院后服務部門為居家患者提供服務，如舊金山加利福尼亞大學成立了院后保健中心，以語音、電話留言等形式為出院患者提供服務，達到了早期發現臨床問題、降低再入院率的效果[20]。

1.1.4 支付方式 日本上門護理服務費用主要來源于長期護理險，個人僅需支付總費用10%左右[21]。澳大利亞上門護理服務費用主要來源于社會醫療保險和個人，其中，個人支付比例根據個人收入擬定，如個人收入未超過基本養老金，則最多只需支付年收入的17.5%[22]。

1.1.5 安全保障 保障服務質量和護士安全是上門護理服務的核心。在國外，除了制定一系列安全保障制度以外，也會對護士上門護理服務過程進行嚴格監管。例如，日本上門服務護士需要對評估數據及護理過程進行詳細記錄，并根據評估結果提出護理診斷；澳大利亞上門護士在提供服務時若發生突發事件，可通過患者家中緊急救助呼叫器，聯系相關機構快速實施救援[9]；美國醫療機構可通過遠程設備監測居家患者，保證上門護理服務質量[23]，同時要求上門護士對生命體征監測等護理服務過程進行詳細記錄。

1.1.6 服務質量評價 在國外，上門護理服務質量評價體系主要由護士資質要求、服務對象需求、服務環境評估、癥狀管理、護理結局等構成，主要制定者為國家政策制定者、醫護人員等，評估工具主要包括效果評估工具[24]、居家護理評估工具[25]以及改良的居家護理質量指標[26]。目前，美國和加拿大等以改良的居家護理質量指標作為上門護理服務的主要評估工具，包含過程指標(如護士有無及時進行用藥評估)、結果指標(如護理滿意度調查)，能直接反映患者就醫體驗和上門護理服務質量，該評價工具仍在進一步完善、修訂[27]。此外，部分國家(如日本)也對提供上門護理服務的醫療機構進行第三方評價，并及時公布機構排名，為患者選擇服務機構提供參考。

1.2 衛生組織或醫療企業派遣護士上門服務模式

該模式主要由第三方機構主導，通過派遣與機構簽約的護士為患者提供上門護理服務，并發展成具有一定規模的醫療企業。 得益于護士多點執業的開展，該模式在國外發展較為完善。

1.2.1 護士資質 以衛生組織或醫療企業為服務主體的上門服務護士資質要求為具備高級專業資格并有多年工作經驗，入職后會進行上門護理服務流程培訓。例如，在美國，上門服務護士需獲取社區大學護理文憑(取得護理副學士學位后，學習1年的繼續教育課程獲得學士學位)或完成四年制護理學士學位課程，需持有州注冊護士執照，需具備應對、處理突發事件能力，具有醫院和家庭護理工作經驗[11]。

1.2.2 服務流程 衛生組織主要以市場需求為導向，建立上門護理服務信息平臺，需要上門服務的患者通過信息平臺進行申請，平臺評估審核后，派遣注冊護士提供上門服務。而在以醫療企業為主要上門服務提供主體的模式中，尚無統一的上門服務流程標準，大多數以患者功能狀態評估及需求為主，接到申請后經醫療企業內部專業人士初步評估后，根據護士與患者家庭距離分派護士上門服務。

1.2.3 服務形式和內容 自“優步醫療”模式推出后，美國產生了Medicast、Pager、Heal、FRND、Kindred Healthcare等提供醫護按需上門服務的公司。公司接收到患者上門服務申請時，派遣受聘護士(分為兼職和全職)以流動執業的方式為患者提供上門服務。其中，FRND公司規定護士每次上門服務費用為99美元，主要負責診療評估與分流工作，如需開具處方，可立即聯系醫生進行視頻診療[28]。Kindred Healthcare公司上門護士可提供基礎疾病管理、傷口護理、運動理療、語言治療等服務。Uber公司自2015年啟動護士上門服務后，市民僅需支付10美元即可申請注冊護士上門提供流感疫苗注射、靜脈輸液等服務[29]。

在印度，Portea Medical是目前最大的醫護上門服務公司，服務范圍覆蓋了印度24個城市。居民通過APP預約上門護理服務，公司派遣護士上門為其提供產后護理、姑息治療、慢病管理、腫瘤護理及老年護理等服務[30]。

在俄羅斯莫斯科和圣彼得堡，醫護上門服務公司24 h運營，患者隨時可電話預約上門服務[18]。

澳大利亞規模較大的兩家上門護理服務公司為Royal District Nursing Service和Home Support Service，其跟醫院、保險公司、養老中心、家政中心、康復中心等機構均有合作，可提供傷口護理、引流管護理、靜脈輸液、PICC護理、鼻飼等專業服務[31]。

目前，護士上門服務已進入智能化時代。加州醫療科技公司在2014年開發了虛擬護士應用程序，主要用于居家患者遠程照護。

1.2.4 支付方式 上門護理服務費用主要由商業保險和個人支付，政府支付費用占比較小且限制條件較多。如在以公司或與政府合作的私人診所提供上門護理服務的美國，其服務費用可由政府提供的社會醫療保險Medicare支付，但僅用于支付部分專業上門護理服務費用，且每周服務時間不超過35 h。此外，Medicare不支付長期上門護理服務費用[32]。

1.2.5 安全保障 為保證上門服務護士和服務對象安全，衛生組織或醫療企業會對服務家庭背景和護士資質進行審核[33]。同時，衛生組織或醫療企業要求上門服務護士如實記錄服務過程和評估結果，并監督、查看護士上門服務過程中上傳的文檔，結合服務滿意度對其進行監管，如出現醫療事故，主要通過醫療保險協商賠償。

1.2.6 服務質量評價 以醫療企業為主要派遣機構的上門護理服務模式中，服務質量評價多間接使用企業機構排名[30,34]。

2 對我國的啟示

2.1 合理配置上門護理服務資源

社區基層醫療機構無法滿足居家患者護理服務需求是我國“互聯網+護理服務”推動因素之一。為了增加居家護理服務供給，我國部分省市醫療機構試點開展了“互聯網+護理服務”，其雖在一定程度上滿足了居家患者需求，但可能與社區護士上門服務存在競爭關系，且加重了三級醫療機構護士工作負擔[35]。因此，如何合理配置上門護理服務資源是重點。建議以醫聯體為載體，明確社區、三級醫療機構上門護理服務職責，社區主要負責基礎護理服務，三級醫療機構主要負責疑難護理服務，在滿足不同層次患者需求的同時，盡可能避免資源不合理分配，促進分級診療實施，逐步實現我國上門護理服務普及目標。此外，在推進上門護理服務過程中，將分級實施作為導向的同時，應關注服務質量。這對社區和醫療機構上門服務護士專業素養提出了較高要求，應不斷完善不同機構上門服務護士資質要求、培養體系等。

2.2 適當拓寬上門護士服務權限

由于上門護理服務中出現的醫療事故責任歸屬不清晰，各醫療機構不鼓勵甚至禁止本機構護士通過第三方平臺為患者提供上門服務[33]。我國“互聯網+護理服務”主要依托醫療機構開展，即大多數醫療機構通過信息平臺接受線上申請，派遣本機構護士提供上門服務。目前，我國暫未完全開放護士多點執業，使護士執業范圍受到了一定限制，這可能是我國“互聯網+護理服務”進展緩慢的原因之一。此外，在居家環境中進行護理操作，存在需要緊急處理的突發情況，如患者藥物過敏處理、抽血化驗協助護理等，但護士沒有處方權，可能會因無法進行簡單的用藥處理而影響救治。因此，建議適當給予符合資質的護士部分藥物處方權，但申請處方權護士資質和處方權內容與形式需進一步探討。

2.3 利用智能遠程醫療設備深化“互聯網+護理”上門服務內涵

隨著互聯網及物聯網技術的發展，遠程醫療照護技術及產品不斷更新，可穿戴智能健康管理設備逐漸增多。現階段，我國“互聯網+護理”上門服務主要利用互聯網實現線上預約和咨詢[2]，而互聯網醫療的發展趨勢是智能遠程設備的使用。因此，醫療機構可借鑒國外居家護理服務模式，將可穿戴智能設備安裝于患者家中，實時收集患者健康數據，通過手機APP等信息平臺傳送至醫護團隊，并通過電腦模型預測風險，為醫護團隊制定、調整和優化患者健康照護計劃提供參考。同時，醫護人員可通過實時試聽交互設備，模擬上門評估患者健康狀況及指導用藥等情景[36]，打破現有互聯網技術僅能實現線上預約和咨詢的局限，深化“互聯網+護理”上門服務內涵。

2.4 健全醫保支付體系

日本、美國、英國等上門護理服務費用可由長期護理保險支付[21,37-38]。據報道，我國“互聯網+護理服務”試點省市醫療機構護士每次上門護理服務費用在80元～300元之間[3]，需患者自費，這對患者家庭經濟狀況要求較高。此外，我國“互聯網+護理”上門服務開展的項目大多限制在醫保支付范圍內，制約了上門護理服務項目的拓展。因此，未來可將患者需求大、醫療風險低、易操作的護理技術納入醫保范圍，并為需長期上門服務的慢病患者設置長期護理保險和定點醫療機構，以確保上門護理服務滿足患者需求且可負擔。

2.5 完善上門護理服務質量評價體系

國外已形成較完善的上門護理服務質量評價體系，并在改善患者結局、提高護理服務質量、降低醫療費用等方面起到了促進作用[27]。我國上門護理服務尚處于初步探索階段，上門護理服務結局評價主要來源于各醫療機構開展服務后總結的數據和居家患者滿意度星級評價，尚缺乏系統、科學的評價指標和評估工具。同時，各醫療機構對上門服務護士資質要求不同，基層醫療機構上門服務護士對患者護理問題的觀察、評估和處理缺乏經驗，而質量評價指標可幫助其完善護理方案。建議從結構、過程、結果三個層面制定護士上門服務質量評價指標體系。結構指標方面，應完善上門護理服務制度，如上門護士準入制度、訪視制度、風險管理制度、醫療垃圾處理制度等；過程指標方面，應納入患者評估、環境評估、服務項目操作執行等；結果指標方面，應制定客觀評價指標，如ADL(Activities of Daily Living，日常生活活動)評分、不良事件發生率、再入院率、患者滿意度等，并形成可操作性較強的評估工具，對工作不足進行分析和反饋，以提升上門護理服務質量。

3 小結

我國“互聯網+護理服務”尚處于探索階段，各試點省市醫療機構對于上門護理服務人員資質進行了初步探索，但在運行過程中面臨著護士執業范圍與服務權限、醫保支付范圍不相符等困境。對此，可借鑒國外“互聯網+護理”上門服務經驗，完善我國“互聯網+護理服務”模式，滿足患者上門服務需求，提升上門護理服務質量。