醫聯體建設中“市郊協同一體化”運行模式探討*

——魏 偉 羅 莉 殷 佳* 徐桔密 曹建文 狄建忠

2019年5月16日，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合發布《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》，要求加強醫聯體一體化管理[1]。2019年10月28日，上海市衛生健康委員會發布《關于提升區域醫療服務能級 完善分級診療制度的實施意見》，明確提出以醫聯體為抓手，推進城鄉基本醫療服務一體化，努力實現服務的便捷化、均等化、同質化，切實解決“看病難”問題[2]。全面的醫聯體建設，有利于醫療資源的合理布局與應用[3-5]。醫聯體正朝著統一控制、資源共享、集中管理的方向發展[6-10]。

本研究以上海市某醫聯體內部位于市區和郊區的兩家醫院為例，回顧性分析2017年-2019年業務及經濟運行數據，探討醫聯體“市郊協同一體化”運行模式，供管理者借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市某醫聯體內部兩家三級公立醫院為研究對象，A醫院是一家位于市中心的三級甲等綜合醫院，綜合實力較強。B醫院是位于郊區的新建三級綜合醫院。

1.2 方法

回顧性分析兩家醫院2017年-2019年業務及經濟運行數據。業務指標包括門急診患者量、出院患者量、住院患者手術量。效率指標包括每醫生年門急診量、每醫生年出院患者量、每醫生年住院手術患者量。費用指標包括醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫療收入比例、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅、人員支出占業務支出比重(人員經費占比)、每百名衛生技術人員科研項目經費。

2 結果

2.1 業務指標

從表1可以看出，2017年-2019年A醫院門急診患者量、出院患者量和住院患者手術量是B醫院的4～7倍，B醫院業務處于增長期，各指標同比增長幅度較大，遠高于A醫院。A醫院業務基數大，基本上處于平穩增長期，各指標同比增長幅度相對較小。雖然B醫院2019年比2018年門急診患者量增加75 653人次，遠少于A醫院(192 551人次)，但B醫院2019年比2018年出院患者量增加6 465人次，與A醫院(6 577人次)接近。B醫院2019年比2018年住院患者手術量增加1 902人次，遠少于A醫院(6 165人次)。

表1 2017年-2019年兩家醫院主要業務指標情況

2.2 效率指標

從表2可以看出，A醫院每醫生年門急診量、每醫生年出院患者量分別是B醫院的1.5倍～1.7倍和1.2倍～1.5倍；每醫生年住院手術患者量均超過B醫院的2倍。

表2 2017年-2019年醫聯體內兩家醫院主要效率指標情況(人次)

2.3 費用指標

從表3可以看出，2017年-2019年醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫療收入比例兩院基本一致，均低于2018年全國三級綜合醫院中位數。2018年-2019年B醫院門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅均高于A醫院，這與B醫院業務量增長、診療疾病譜變化及內部管理有關。

表3 2017年-2019年醫聯體內兩家醫院主要費用指標情況

在人員支出占業務支出比重(人員經費占比)方面，A醫院2017年-2019年一直在29%左右，遠低于2018年全國三級綜合醫院中位數。B醫院業務量相對不足，同時享受當地政府補貼，因此人員經費占比較高。在每百名衛生技術人員科研項目經費方面，A醫院高于B醫院，說明兩家醫院在科研的投入及產出方面有較大差距。

3 討論

3.1 以需求為導向，合理確定不同院區的功能定位

表1數據分析說明，A醫院基礎業務量遠大于B醫院，但B醫院近年來隨著人口導入，業務量增幅較大。根據目前兩院區建設發展狀況，在市郊協同一體化過程中，建議對兩院區功能定位應有所側重。A醫院是診治急危重癥、疑難病癥的主院區，需著力提升醫、教、研學科體系建設。一是醫院頂尖優勢學科對標國際一流，形成國內引領；二是集聚資源重點投入，壯大特色高峰學科，夯實高原學科；三是引育一批以院士、長江學者、國家杰出青年為核心的優秀人才，努力實現向研究型醫院轉型。B醫院需要成為區域內醫療服務體系的龍頭單位，為郊區患者提供優質醫療服務。一是以需求為導向，高水平建設區域醫療中心，重點打造區域內人群需求高的學科；二是選擇A醫院優勢學科在B醫院重點發展，著力建設若干特色醫學中心；三是滿足郊區高端人才醫療需求，打造高水平、多層次醫療和健康體檢中心。

3.2 郊區醫院應加強與周邊醫療機構合作，注重醫療同質化建設

表2數據分析說明，2017年-2019年B醫院每醫生年門急診量、年出院患者量、年住院手術患者量均明顯低于A醫院。這主要是由于郊區人口相對較少，另外B醫院作為新建醫院，品牌認可度還有待提高。因此，B醫院應借助A醫院的品牌效應、技術力量、管理模式，與周邊社區衛生服務中心形成“B醫院—遠郊新區”緊密型健康醫聯體。該醫聯體的主要任務是：結合A醫院與B醫院一體化改革進程，通過“補齊+共建”“融合+再造”“賦能+提效”三個階段建設，進一步完善醫聯體組織管理模式、運行機制和激勵機制，推動構建分級診療制度，拓展區域優質醫療資源可及性，提升健康服務整體效率。同時，根據臨床亞專業和區域疾病譜特征，遵循資源整合、合理利用、提高效率的原則，適當調整醫院學科布局。按照A醫院標準梳理B醫院醫療、護理、管理制度和流程，對醫師、護士執業資質及臨床醫療技術準入等進行同質化培訓和管理。

3.3 加強對郊區醫院教育、科研、人才建設等扶持

表3數據分析說明，A醫院與B醫院在教育和科研的投入及產出方面仍有較大差距。除保持B醫院在原有區域中享受的人才及其他優惠政策、科研項目申報外，A醫院需要加強對B醫院教育、科研、人才建設等方面的扶持。同時，A醫院與B醫院分工協作共建國家級平臺，A醫院重點負責科研設計和研發，B醫院重點承接遠郊新區醫療需求，將B醫院建設成高標準醫學創新轉化新平臺，成為產、學、研、醫融合發展策源地。

3.4 爭取政府對郊區醫院的相關政策支持

表3數據分析說明，B醫院人員經費占比較高，主要是由于B醫院享有當地政府財政支持。由于郊區人口短期內難以大量導入，在醫聯體建設“市郊協同一體化”過程中需要設立過渡期，得到當地政府的政策扶持和財政支持。過渡期內，醫院應與員工以及相關部門充分溝通，嚴格保障各方利益。B醫院績效分配方案和標準相對獨立，在保持原有工作效率水平基礎上收入不減，以此吸引和留住優秀醫療人才。隨著醫療業務量增長，逐步縮小兩院區之間績效分配差距。過渡期結束，兩院區采用同質化管理流程、醫療規范和標準，同一績效分配方案和標準，從而達到優質醫療服務市郊一體化的目標。