某院異地醫保結算現狀分析

——杜會征 李 慧 焦衛平

目前，人口老齡化加劇、人口流動與遷移頻率高以及區域醫療資源分布不均衡導致異地就醫現象頻繁[1-4]。異地就醫直接結算政策的實施，有效減輕了參保人異地就醫墊付經濟負擔，同時為就醫地醫保經辦機構監管提供了便捷[5]。

北京某醫院是一家以神經科學和老年醫學為重點，以治療心腦血管疾病為主要特色的大型三甲綜合醫院。該院于2017年3月通過信息系統測試，接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統，全面啟動基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算工作。目前已與390多個統籌地區開展直接結算業務。本研究基于該院調查數據，探索異地就醫直接結算政策落實情況，剖析存在問題，提出針對性建議，供管理者參考。

1 研究方法

采用回顧性研究方法，通過“北京市醫療保險醫療機構端業務組件”調取2017年-2019年在該院成功結算的異地醫保患者原始數據共計18 021條，剔除結算后辦理退費重新結賬的紅沖和被紅沖數據366條，最終得到有效數據17 654條。將數據導入Excel 2010表格中，對數據進行整理分類和描述性統計分析，了解各省異地就醫、患者年齡分布、醫保類別、就診科室、結算管理、基金審核支付、各省份報銷政策等情況。

2 結果

2.1 基本情況

截至2019年底，該院完成異地就醫住院費用直接結算人群已覆蓋至全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團。2017年-2019年，該院結算異地醫保患者人次排名前3的省份分別為河北、山東和山西。見表1。

表1 2017年-2019年北京某醫院異地醫保患者來源分布情況

2017年-2019年異地醫保結算患者的醫保類別包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。患者年齡分布在1歲～97歲，平均年齡為54歲。異地醫保患者主要分布在神經外科、神經內科、普通外科、功能神外科、胸科等23個臨床科室。其中，出院結算人次最多的為神經外科，共結算異地醫保患者5 077人次，占比28.76%。其次為神經內科和普通外科，分別占比18.63%和8.16%。見表2。

表2 2017年-2019年北京某醫院異地醫保患者醫保類別、年齡、就診科室情況

2.2 患者結算管理與基金審核支付情況

2.2.1 患者結算管理情況 政策實施3年來，醫院各相關部門高度重視，不斷改進和優化院內工作流程。通過優化配置結算人員比例等手段，縮短患者出院結算等待時間。異地醫保患者平均結算時間從2017年5.5 d縮短至2019年1.6 d。

系統的三方對賬時間，是指參保人異地就醫過程中涉及的就醫地、參保地和國家平臺的結算系統對異地醫保患者住院信息確認完成的時間。隨著異地醫保患者結算人次大幅度增加(表1)，三方對賬平均時間2017年需要2.1 d，到2019年需要3.0 d(表3)。可以看出，政策實施后雖然帶來了大量結算工作，但對三方對賬平均時間并未造成顯著影響。目前，各省市給付醫保墊付資金的時間并不統一，系統確認回款的平均給付時間在30 d左右(表3)，這增加了醫院墊付壓力。

表3 2017年-2019年北京某醫院異地醫保患者結算管理情況

2.2.2 基金審核支付情況 政策的實施給參保人帶來了更多便利，但醫保基金大量流出，使之面臨使用安全風險。近3年來，該院異地醫保患者的住院費用總金額從2017年的3 162.05萬元增長至2019年的43 028.27萬元，醫保基金支付金額從2017年的1 802.90萬元增長至2019年的18 825.86萬元。由于醫院對異地醫保結算管理工作加大重視力度，拒付總金額占比隨著結算工作量的增加呈下降趨勢。2017年拒付5.21萬元，2019年拒付2.12萬元。見表4。

表4 2017年-2019年北京某醫院異地醫保患者基金審核支付情況

2.3 無法結算情形

目前，參保人員跨省異地住院醫療費用結算方式仍執行雙軌并行辦法，因故無法享受直接結算待遇的參保人，仍按原流程全額結算后回參保地按規定手工報銷。2017年-2019年異地醫保患者在該院住院治療未能享受直接結算待遇的原因可分為客觀原因和主觀原因兩大類。見表5。

表5 北京某醫院異地醫保住院患者費用未能直接結算原因分析

3 存在問題及原因分析

異地醫保患者結算政策自2017年實施以來，方便異地參保人就醫的同時有效減輕了患者因“跑腿”“墊資”帶來的疾病經濟負擔[6]。但產生的問題也在不斷凸顯。

3.1 優質醫療資源配置不均衡是產生異地就醫的主要原因

由于全國中、東、西部地區的經濟發展水平不一，直接影響醫療衛生資源配置[7]。調查發現，來該院治療的患者多集中在河北、山東、山西、內蒙古等華北地區及貴州、甘肅等西南部地區。當前我國人口老齡化程度加深使隨遷老年群體增加，加劇了人們對異地就醫醫療服務的需求。總體來看，年齡段在50歲以上的參保人是異地就醫的主力軍。而優質醫療資源配置不均衡進一步凸顯了異地就醫公平性問題。

3.2 醫院結算管理壓力增加

我國醫療資源的分配受地域、經濟發展水平等因素制約，優質醫療資源多集中在中、東部地區的大、中城市，醫保目錄范圍和政策更寬泛，因此隨著異地就醫結算人群數量增多，醫療保險基金的支出金額也會大幅度增加，醫保基金的使用和監管風險難度也相應加大。近3年來，來北京就醫的異地醫保患者數量在逐年攀升，從2017年結算異地醫保患者3.85萬人次增長至2019年的64.14萬人次[8]。為了方便異地醫保患者，醫療機構既要保證患者出院結算等待時間短，還要保證審核結算過程準確，避免因審核出現紕漏導致相關費用拒付風險增加[9]。這就給醫療機構住院費用的審核工作增加了難度，同時帶來了監管壓力。

3.3 結算平臺性能不穩定，信息系統兼容性較差

該院大部分異地醫保住院患者未能享受直接報銷待遇，主要是由于“外省信息系統問題導致無法備案登記或者出院結算不成功”。異地就醫直接結算的主體涉及就醫地醫保結算平臺、省醫保結算平臺、國家平臺、參保地醫保結算平臺等多個環節，任何一個環節信息系統出現問題，都會導致異地醫保患者結算不成功。

4 對策及建議

4.1 強化分級診療體系建設，引導異地患者合理有序就醫

醫療服務作為重要的公共服務，應滿足全體社會成員對基本醫療服務的需求。因此，政府應保證各省醫療資源配置的均衡性，統籌城鄉基本醫療資源和醫保制度一體化。建議：首先，加大財政投入，優先在省內重點建設知名度高、技術性強的醫療機構，同時加強區縣級醫療機構建設，增強省內醫療服務能力，減少參保人非必要轉外就醫需求[10]。其次，積極推進分級診療制度與異地參保人轉診轉院制度相結合，切實保證基本醫療服務的連貫性和可攜帶性。同時，組建京津冀、長三角、珠三角等區域醫療聯合體，以點帶面，優化區域醫療資源配置，并將區域優質醫療資源進一步輻射周邊城市。第三，創建區域一體化機制，設定區域范圍內統一的醫療服務標準，保持優質醫療資源均衡劃分。

4.2 醫院應重視審核部門壓力與結算效率之間的平衡

醫療機構應優化工作流程，重視醫保管理工作。首先，優化審核結算流程。隨著異地就醫直接結算患者人數增多，醫療機構應適當提高醫保審核人員配比，減輕審核部門結算壓力。同時推行醫保患者在院計費審核，住/出院處人員實時監控病房申請出院患者記錄，及時進行費用審核及醫保費用分割，保證異地患者在出院當日能夠完成結算，降低其時間和費用成本。其次，對醫保審核及結算人員加大宣傳培訓力度。由于異地醫保患者參照執行就醫地報銷目錄及管理模式，醫療機構對此類身份患者費用審核工作應更加嚴格，通過培訓，及時更新和強化審核結算工作重點，避免出現醫保拒付隱患[11]。

4.3 參保人應主動了解異地就醫結算政策，自覺遵守相關規定

參保人作為基本醫療保障服務的直接使用者和受益者，應積極主動了解異地就醫報銷政策及流程規定，要根據自身疾病情況，合理聽取參保地醫療機構意見和建議，自覺遵守參保地規定的轉診轉院標準和分級診療相關規定，理性利用醫療資源，拒絕盲目異地就醫[12]。