移動醫療質控平臺構建研究*

史亞香 丁佳麗

東南大學附屬中大醫院 江蘇 南京 210009

醫療質量涉及范圍廣、要素多、流程雜，一直是醫院管理的重點和難點。其控制水平是醫院管理水平與綜合實力的集中體現[1-3]。近年來，衛生信息技術飛速發展：一方面，電子病歷及關聯信息系統的不斷發展與完善，為醫療質控工作提供了詳實數據[4-6]；另一方面，移動醫療技術發展賦予了醫療質控管理更豐富的手段與更深刻的內涵。如何運用信息化技術建立醫療質控管理體系成為人們關注的焦點[7-8]。本研究以東南大學附屬中大醫院移動醫療質控平臺建設為例，介紹了基于移動端的醫療質控平臺建設思路及應用成效。

1 建設背景

該院從2003年開始建設電子病歷，目前通過了電子病歷系統應用水平五級評價以及國家健康信息互聯互通標準化成熟度四甲測評。在移動端建設方面，該院于2018年初上線醫生端移動應用“中大醫護”APP，實現了移動端患者360視圖查看與會診協作。自2019年開始，該院計劃以移動患者360視圖為數據基石，以分級主題式查詢、質控消息抓取與推送、核心醫療業務審批為抓手，構建基于“中大醫護”應用終端的移動醫療質控平臺。

2 移動醫療質控平臺

2.1 移動患者360視圖

移動醫療質控平臺依賴于患者基礎信息數字化，需要在移動端呈現每一位患者歷次就診中的多維信息。

每位患者的移動360視圖首頁除涵蓋姓名、年齡、住院號、診斷、病區、床位等基礎信息外，還包括患者的費用類型、詳單、既往病史摘要等分項信息。同時，患者本次住院病程錄、醫囑(長期醫囑、臨時醫囑)、檢驗(包括單項指標趨勢圖)、檢查(文字結論與影像展示、播放)、病理、手術、心電、護理等數據均支持移動端瀏覽，既往病史模塊還支持查詢該患者的門診史和住院史。

利用移動患者360視圖可以隨時隨地瀏覽患者病情病史，它是移動醫療質控平臺的數據基石。對分布在各個業務系統中的患者數據進行聚合展示是其特色，這對方便臨床醫護工作、降低醫療風險發揮了積極作用。

2.2 核心醫療數據分級查詢

該院按照日常核心管理需求，將查詢入口分為6大類20余項主題：(1)病歷質量管理，包括病歷質控事件統計、交接班患者、會診患者、危急值匯總(包含危急值接收超時質控信息)等。(2)床位管理，包括床位使用(空床明細)、轉科患者、超30 d住院患者、日間病房患者等。(3)特殊患者管理，包括死亡患者、搶救患者、危重患者、重點患者(高齡、外籍、四級手術、新技術應用等患者)、輸血患者等。(4)非計劃重返管理，包括非計劃再住院(分24 h內、30 d內)、非計劃重返手術(統計一次住院多次手術經由人工審核后展現)等。(5)手術管理，包括手術分級統計、急診手術等。(6)控費管理，包括醫保單病種患者、欠費患者等。

查詢權限分為兩級，并支持自定義查閱模式。院領導、醫務質管部門等院級管理者可以查看每項主題在全院的統計數字、變化趨勢，并可查看各科室明細；科主任和護士長等科級管理者可以查看該主題在本科室的對應內容。每一位患者的詳細信息均包含移動360視圖鏈接入口，確保管理者可以隨時隨地查看。

2.3 醫療質控消息自動抓取與定向推送

對院內業務事件和消息進行整合，按消息數據來源分為集成其他業務系統的消息與自建質控事件分析規則兩種形式。

第一類業務消息主要通過數據接口，將其他業務系統的事件進行調取和轉發。如：對接電子病歷系統獲取醫療文書缺失類消息，對接LIS、PACS系統獲取危急值消息，對接院感系統獲取院感相關消息，對接不良事件上報系統獲取院內不良事件消息等。

第二類業務消息主要為了彌補第一類業務事件的缺失。該院以自建規則方式進行一些質控規則補缺，如：患者入院72 h未確診，抗生素多聯，I類切口使用抗生素，病情轉危，執行醫囑中有氣管插管，病程錄中出現搶救記錄等。

所有事件均可按照設定規則進行定向推送，危急值等關鍵指標還支持逐級推送。所有消息均含有鏈接，可查看患者移動360視圖。

2.4 核心醫療業務在線審批

核心醫療業務在線審批包括特殊級抗菌藥物審批、手術審批、用血審批等。審批者可以收到最新審批提醒，也可以通過審批模塊主動查詢待處理審批，可在瀏覽完患者360信息后再審批，從而杜絕盲批。其實現方式是在梳理和改造醫院PC審批流程基礎上，移動端和HIS端通過Webservice和Web消息推送方式進行數據交互，移動端和PC端都可以實現審批操作，審批狀態保持同步。在移動CA的配合下，所有審批操作進行數字簽名，保證了合規性。

2.5 網絡安全與隱私保護

平臺建立了公網移動終端訪問內網數據的通道，這給醫院數據安全和患者隱私保護帶來了一定風險。為有效防范風險，該院從網絡安全和終端安全兩方面入手，采用了如下策略：(1)網絡安全。通過防火墻將內網、DMZ區和外網進行安全隔離，WEB/移動后端接入服務器，部署于醫院內網DMZ區域，利用防火墻進行安全保護。智能手機用戶通過互聯網訪問院內服務，以及內網用戶通過局域網訪問服務，均采用HTTPS加密通訊。HIS或其他核心業務數據庫被保護在網閘以內的核心網段，以“外網受理，內網處理”方式響應前置機數據請求。業務數據庫所在核心內網與外部應用網之間實現“物理隔斷，信息可控交換”，核心內網不直接響應來自其他網絡的數據訪問請求，從而更集中、高效地保護內網安全，同時阻斷黑客通過木馬控制內網主機的通訊途徑。(2)隱私保護。通過水印技術、設備綁定、短信驗證、訪問留痕等多種技術手段，盡可能做好安全防護，保護患者隱私。

3 討論

3.1 平臺使用成效

平臺依托查詢、推送、審批3大功能，給臨床工作與質控管理工作帶來了較大便利。院領導與醫務質控部門能夠實時調閱各項核心質控數據，查看科室排名、同環比、回溯歷史信息；臨床科主任可以及時了解科室運行狀況，監督醫療文書質控，審批核心醫療流程；一線醫生可以第一時間了解患者最新檢查檢驗報告，接收危急值報告、質控提醒消息等。移動醫療質控平臺的應用，使得醫療質控管理的自動化程度與管理的時效性均得到了提升。

3.2 思考與小結

移動醫療技術的發展為醫療質控工作提供了強大支撐。該院移動醫療質控平臺在以下3方面優化了原有醫療質控方式：(1)實時性。大量醫療質控數據能夠在線實時查詢，多數醫療質控模式由事后處罰轉變為事前預警、事中干預。(2)自動化。大量自動規則判斷代替了人工比對，模板消息代替了人工通知提醒，使醫療質控自動化水平顯著提高。(3)全閉環。所有醫療質控手段附帶患者移動360視圖鏈接，管理者能夠實時查看與事件相關患者詳細信息，從而實現管理的全閉環。

移動醫療質控平臺經過試用，已成為原有質控管理模式的有益補充，擴展了醫療質控管理的內涵和外延，提升了醫院質控管理的精細化水平。實踐證明，移動醫療技術與傳統醫療質控體系相結合，能夠重塑大型三甲醫院的醫療質控體系，并大幅度提升其質控水平。