老年綜合評(píng)估在老年糖尿病患者個(gè)體化管理中的應(yīng)用

張?chǎng)畏迹萍t秀，喬成棟

蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000

老年綜合評(píng)估(CGA)最廣泛使用的定義：一個(gè)采用多維、多學(xué)科方法評(píng)估老年人功能、醫(yī)療和社會(huì)需求，并制定綜合、協(xié)調(diào)的照護(hù)計(jì)劃滿足這些需求的診治過(guò)程[1]。通過(guò)CGA產(chǎn)生一份健康問(wèn)題清單，以用來(lái)制定個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃。CGA 不僅僅停留在評(píng)估環(huán)節(jié)，是一個(gè)評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估-再干預(yù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

根據(jù)《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]，CGA主要內(nèi)容包括:①一般狀況評(píng)估，包括患者姓名、性別、年齡、身高、婚姻狀況、體質(zhì)量、文化程度、業(yè)余愛(ài)好、飲酒、吸煙、職業(yè)等。② 軀體功能狀態(tài)評(píng)估，應(yīng)用改良巴氏量表(MBI)[3]評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力;應(yīng)用計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試法(TUGT)[4]進(jìn)行平衡和步態(tài)評(píng)估。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA-SF)[5]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。④精神、心理狀態(tài)評(píng)估，用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[6]進(jìn)行認(rèn)知篩查。⑤共病評(píng)估，共病是指老年人同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病，凡是患有2種以上疾病者認(rèn)定為共病患者。⑥多重用藥評(píng)估，通常是將應(yīng)用5種及以上藥品視為多重用藥;使用我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄[7]，評(píng)估老年人潛在的不恰當(dāng)用藥情況。⑦社會(huì)支持評(píng)估，包括客觀支持(即患者所接受到的實(shí)際支持)、主觀支持(即患者所能體驗(yàn)到的或情感上的支持)和對(duì)支持的利用度(包括傾訴方式、求助方式和參加活動(dòng)的情況)，使用社會(huì)支持評(píng)定量表[8]進(jìn)行評(píng)估。⑧居家環(huán)境評(píng)估，國(guó)內(nèi)以自制評(píng)估問(wèn)卷為主[9]，可采用中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的居家環(huán)境評(píng)估表[10]，也可根據(jù)患者具體情況節(jié)段選用。

老年綜合評(píng)估由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括老年科醫(yī)師、護(hù)師、藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師等)共同實(shí)施，針對(duì)患者情況做出評(píng)估的同時(shí)提出相應(yīng)治療方案。借助信息技術(shù)的快速發(fā)展，可以組建虛擬多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，利用網(wǎng)絡(luò)或電話的形式進(jìn)行溝通和交流，以做出適時(shí)及時(shí)的評(píng)估[11]。

1 CGA是制定老年糖尿病患者個(gè)體化管理計(jì)劃的基礎(chǔ)

老年(≥60歲)糖尿病的管理是復(fù)雜的，老年患者不僅疾病狀態(tài)差別很大，對(duì)糖尿病治療的認(rèn)知水平和自我管理能力也相差很大，此外，隨機(jī)對(duì)照研究經(jīng)常將老年人排除在外，導(dǎo)致這一特殊群體的特定治療策略缺乏數(shù)據(jù)支持，因此，老年糖尿病患者需要綜合評(píng)估和個(gè)體化管理，尤其是有較長(zhǎng)糖尿病病程、合并多重心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管病變的患者，個(gè)體化的適度管理目標(biāo)和多靶點(diǎn)的綜合管理是減少糖尿病相關(guān)死亡的必要策略[12]。老年患者通常伴有衰弱，衰弱是指老年人因多種生理系統(tǒng)疾病累積、功能衰退，導(dǎo)致身體功能儲(chǔ)備降低，抗應(yīng)激能力及維持體內(nèi)平衡能力下降，對(duì)外界微小刺激即發(fā)生不良反應(yīng)的一種非特異狀態(tài)[13]。它決定了老年糖尿病患者的預(yù)后，因此，在個(gè)性化管理時(shí)，衰弱是目標(biāo)設(shè)定和治療選擇的關(guān)鍵決定因素。CGA可識(shí)別和量化衰弱程度[14]，對(duì)老年患者個(gè)體化管理具有重要意義。

1.1 通過(guò)CGA，為老年糖尿病患者制定更個(gè)體化的血糖控制目標(biāo) 管理老年糖尿病患者血糖水平的首要原則是，在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)和額外治療負(fù)擔(dān)的情況下，實(shí)現(xiàn)最佳的血糖控制。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，隨著年齡的增長(zhǎng)，低血糖對(duì)身體的損害越來(lái)越嚴(yán)重，同時(shí)低血糖所致嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)也增加了，如跌倒、骨折、認(rèn)知能力下降、心血管事件和全因死亡[15]。因此，應(yīng)根據(jù)CGA對(duì)認(rèn)知、功能狀態(tài)、多重用藥及家庭環(huán)境的評(píng)估結(jié)果為老年患者設(shè)定個(gè)體化的血糖目標(biāo)，在減少并發(fā)癥和避免低血糖之間取得合理的平衡。

1.2 通過(guò)CGA，加強(qiáng)糖尿病健康教育及患者的自我管理 自我管理是糖尿病管理的基石，已被證明對(duì)控制血糖和預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥有積極的效果[16]。通過(guò)CGA，為患者量身定做與個(gè)人功能、情感、認(rèn)知及社會(huì)支持程度相對(duì)應(yīng)的自我管理方案。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適時(shí)、及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的糖尿病自我管理教育，并根據(jù)患者的護(hù)理計(jì)劃和病情變化反復(fù)進(jìn)行。對(duì)于老年患者，自我管理教育不僅為患者提供了疾病自我護(hù)理所需的知識(shí)和技能，也提高了患者對(duì)護(hù)理計(jì)劃的參與度，從而在降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高了臨床結(jié)果。

研究表明，社會(huì)支持和慢病自我管理之間存在適度正向關(guān)系，尤其是對(duì)糖尿病患者[17]。一項(xiàng)對(duì)南非老年糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持(特別是家人和朋友的支持)與自我管理實(shí)踐得分呈正相關(guān)，包括遵循糖尿病飲食計(jì)劃、照顧雙腳、體育活動(dòng)和監(jiān)測(cè)血糖[18]。一個(gè)有凝聚力和支持性的家庭可能會(huì)為老年糖尿病患者提供一個(gè)表達(dá)情感和恐懼的機(jī)會(huì)，當(dāng)糖尿病自我管理實(shí)踐(DSMP)被當(dāng)作是整個(gè)家庭共同承擔(dān)的責(zé)任時(shí)，老年人可能更容易接受DSMP活動(dòng)，并在管理糖尿病方面感到更自信[19]。另一項(xiàng)研究表明，具有相似文化背景、語(yǔ)言、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病經(jīng)歷和過(guò)去實(shí)現(xiàn)成功自我管理的同齡人在接受醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)后，通過(guò)分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和情感支持可以促進(jìn)患者的自我管理知識(shí)、態(tài)度、信念和技能，通過(guò)使用老年人容易理解的簡(jiǎn)單方法和口語(yǔ)措辭，促進(jìn)患者對(duì)健康概念的學(xué)習(xí)和理解，對(duì)患者的自我管理過(guò)程產(chǎn)生積極影響[20]。由于以家庭為重點(diǎn)的干預(yù)措施可能比以個(gè)人為重點(diǎn)更有效，應(yīng)考慮將家庭成員或同齡朋友包括在教育方案中。

此外，認(rèn)知功能也是影響老年糖尿病患者自我管理的重要因素。與沒(méi)有糖尿病的人相比，糖尿病患者患認(rèn)知障礙和癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)幾乎高出2倍[16]。隨著人口衰老和糖尿病患病率的上升，認(rèn)知障礙和糖尿病的并存可能變得更加常見(jiàn)。認(rèn)知障礙與血糖控制不佳互為因果，給老年患者糖尿病自我管理帶來(lái)新的障礙，增加了住院頻率和嚴(yán)重低血糖發(fā)作的頻率，以及主要心血管事件的發(fā)生和死亡[21]。因此，建議對(duì)患有糖尿病的老年人定期評(píng)估認(rèn)知功能，早期識(shí)別認(rèn)知障礙以便早期干預(yù)。

最后，血糖監(jiān)測(cè)也是糖尿病自我管理的重要組成部分。血糖監(jiān)測(cè)對(duì)確定糖代謝紊亂的程度、制定有效的降糖方案、評(píng)價(jià)療效、指導(dǎo)降糖方案的調(diào)整至關(guān)重要。

1.3 評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)療法 生活方式干預(yù)是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于整個(gè)糖尿病治療過(guò)程。老年糖尿病患者首選MNA-SF進(jìn)行更仔細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[22]，它可以識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良及具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供指征。對(duì)于65歲及以上糖尿病和體弱的患者，建議使用富含蛋白質(zhì)和能量的飲食，以防止?fàn)I養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕[21]。糖尿病患者需要個(gè)體化的醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)由全面的糖尿病綜合管理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，通過(guò)評(píng)估老年糖尿病患者的膳食、營(yíng)養(yǎng)狀況，合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，注意進(jìn)餐模式，建立個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)療法，實(shí)現(xiàn)患者的代謝控制目標(biāo)，避免營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 評(píng)估功能狀況，制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 除了個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)療法，合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃也是生活方式干預(yù)的一個(gè)關(guān)鍵因素。與沒(méi)有2型糖尿病的老年人相比，患有2型糖尿病的老年人骨骼肌力的喪失更快，合理的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)減少肌肉萎縮，提高生活質(zhì)量[23]。阻力和耐力訓(xùn)練的結(jié)合被認(rèn)為是促進(jìn)老年糖尿病患者整體身體健康的最有效的運(yùn)動(dòng)措施[24]。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉鍛煉、柔韌訓(xùn)練和平衡運(yùn)動(dòng)，減少久坐行為，需要注意的是老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的目的是循序漸進(jìn)地增加適度的活動(dòng)，而不是為了達(dá)到高水平的活動(dòng)[22]。同樣地，應(yīng)該定期評(píng)估老年糖尿病患者的功能狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。在活動(dòng)能夠安全進(jìn)行的條件下，鼓勵(lì)老年糖尿病患者定期鍛煉。

1.5 評(píng)估老年糖尿病患者的共病、多重用藥情況，簡(jiǎn)化藥物治療 普遍認(rèn)為，2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程延長(zhǎng)，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，需要不斷升級(jí)治療，直到最終達(dá)成強(qiáng)化治療方案。然而，隨著年齡增長(zhǎng)和身體更加虛弱，應(yīng)該為老年患者定期重新評(píng)估治療方案。有研究顯示，大約 50% 的老年人患有 3 種以上慢性病，他們就診于不同專(zhuān)科，不可避免地出現(xiàn)多重用藥的情況。這種非連續(xù)式的治療，使得老年人不可避免地暴露于藥物的不良反應(yīng)及相互作用下，因而自身功能及生活質(zhì)量不斷下降[25]。研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥與更高的虛弱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[26]。為了使老年患者得到一種連續(xù)的整合式的評(píng)估及診療，促進(jìn)其功能狀態(tài)的改善以及生活質(zhì)量的提高，需要對(duì)老年患者進(jìn)行CGA[25]。建議定期進(jìn)行CGA，以了解患者功能狀態(tài)、共病程度、多重用藥及認(rèn)知功能情況，基于評(píng)估結(jié)果進(jìn)行老年患者糖尿病治療藥物的選擇，并在可能的情況下考慮簡(jiǎn)化治療方案，從而減輕藥物負(fù)擔(dān)、降低用藥出錯(cuò)率及提高藥物治療的依從性。有證據(jù)表明，在不惡化血糖控制的情況下，簡(jiǎn)化、減少老年糖尿病患者的降血糖藥物是可行的[27]。非胰島素降糖方案的降級(jí)可以通過(guò)降低劑量或停止某些藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)。胰島素方案可以通過(guò)減少劑量來(lái)降級(jí)，也可以通過(guò)切換到更容易控制、低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低的方案來(lái)簡(jiǎn)化[23]。

1.6 促進(jìn)衰弱管理，預(yù)防和延緩并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生發(fā)展 衰弱現(xiàn)在越來(lái)越多地被視為糖尿病的一種新的并發(fā)癥，與不良結(jié)局和存活率降低有關(guān)，是糖尿病人群殘疾的一個(gè)主要決定因素。衰弱與糖尿病相互作用，加速了常見(jiàn)糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，建議對(duì)老年患者進(jìn)行CGA，及早檢測(cè)衰弱程度，早期識(shí)別并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生，確定心血管疾病危險(xiǎn)因素，以實(shí)施共同管理、共同控制、共同達(dá)標(biāo)的綜合管理策略。需要注意的是，衰弱狀況是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程；當(dāng)環(huán)境、健康狀況發(fā)生變化或進(jìn)行干預(yù)性措施后，一個(gè)人的衰弱分類(lèi)可能會(huì)發(fā)生變化，因此需要定期重新評(píng)估[23]，并實(shí)施可持續(xù)的個(gè)性化干預(yù)措施，從而預(yù)防和延緩并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生發(fā)展，改善老年糖尿病患者的臨床結(jié)果，提高生活質(zhì)量。

2 總結(jié)與展望

CGA以更多維的角度對(duì)老年患者多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行全面、綜合的評(píng)估，有助于老年糖尿病患者的個(gè)體化管理，優(yōu)化血糖控制，提升自我管理質(zhì)量，預(yù)防和延緩并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量，減少糖尿病相關(guān)死亡。可充分利用基層醫(yī)療資源在社區(qū)開(kāi)展CGA，惠及更多老年人群。我國(guó)對(duì)CGA工具研究較少，考慮到可用的基礎(chǔ)設(shè)施、資源和人口，快速而應(yīng)用簡(jiǎn)單的CGA篩查工具非常重要，我國(guó)學(xué)者應(yīng)該及時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，以開(kāi)發(fā)適合我國(guó)老年人群的綜合評(píng)估工具及篩查工具，為老年人的健康需求提供有效的評(píng)估方法。