肌少癥與衰弱和營養

涂芊茜，拓西平

中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院老年科，上海 200433

隨著全球老齡化問題的日益突出，肌少癥、衰弱、營養等與增齡相關的疾病逐漸成為老年醫學領域的研究熱點。同為老年綜合征，衰弱、肌少癥、營養不良之間往往相互關聯。衰弱可因身體功能系統受損導致肌肉減少，長期慢性肌肉流失又可使個體獨立性及身體功能降低，加重衰弱[1]。營養攝入不足可造成機體多系統功能減退，易發生感染、肌肉減少、跌倒等狀況而引發并加重衰弱。適當的營養干預可以改善衰弱狀態，促進肌肉蛋白的合成，減少肌少癥的發生[2]，使得老年人有質量地生存。

1 肌少癥

肌少癥(Sarcopenia)最早于1989年由美國教授lrwinrosenberg提出[3]。2010年歐盟老年人肌少癥工作組(EWGSOP)發表了肌少癥共識[4]。其后，國際肌少癥工作組、中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會分別發表了肌少癥專家共識[5-6]。2018年初，EWGSOP2總結了近10年來肌少癥的最新研究成果，更新了肌少癥的定義為，一種進行性、廣泛性，與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良后果發生可能性增加有關的骨骼肌疾病，主要表現為低肌肉力量，骨骼肌質量和數量下降，軀體活動能力下降；強調低肌肉強度作為肌肉減少癥的一個關鍵特征；并提出了肌少癥的診斷流程：發現-評估-確診-嚴重程度分級[7]。由于體型、遺傳背景、生活方式等方面存在差異，2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)也發布了肌少癥共識，并在2016年及2019年進行了更新[8-10]。2016年世界衛生組織將肌少癥正式納入到ICD疾病編碼中，對該疾病的研究具有重要的臨床意義[11]。

肌少癥在老年人、體力活動缺乏者、慢性疾病患者、惡病質患者中發病率較高，在社區、養老院、住院老年人群中的患病率分別可達33.1%[12]、62.0%[13]、34.7%[14]。流行病學調查顯示，人體肌肉在40歲左右達到穩定，之后會以1%～2%的速度逐年降低，人體總的肌肉量從40～80歲下降約30.5%，而四肢骨骼肌的快速丟失，是預測全因死亡率的獨立危險因素[15-16]。

肌少癥可分為原發性和繼發性兩大類，原發性肌少癥主要與年齡增長相關，為生物衰老過程的一種自然表現；繼發性肌少癥可分為活動相關性、疾病相關性、營養相關性肌少癥，臨床上常無明確分界[17]。肌少癥的發病機制復雜，可能與激素代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥、線粒體功能障礙、運動神經元退化、營養吸收利用障礙和遺傳因素等相關[18]。因此，正確的認識對于預防肌少癥顯得尤其重要。

2 衰弱

衰弱(Frailty)是一種常見的老年綜合征，主要表現為生理儲備減少、脆弱度增加，可導致嚴重的不良后果，如跌倒、抑郁、殘疾、失能、死亡等[19]。主要特征包括慢性營養不良、計劃外體質量減輕、疲勞、步速減慢、體力活動減少和行動障礙等，涉及多系統生理和病理改變[20-21]。衰弱的發生隨增齡而增加，國內研究發現衰弱的患病率為4.9%～83.4%[22]。如能早期識別衰弱，采取相應的干預措施,可使部分衰弱狀態逆轉，從而提高老年人的生活質量并降低非必需的醫療費用。

3 營養

營養不良(Malnutrition)系指機體需要與營養素攝入之間不平衡所導致的一系列癥狀，廣義的營養不良包括營養不足及營養過剩，老年人群中的營養不良多指營養不足[23]。營養不良與腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神經退行性疾病、心功能不全等多種常見慢性疾病密切相關，與跌倒、衰弱、肌少癥、認知障礙等老年綜合征互為影響。Zhu等[24]采用歐洲營養風險篩查2002(NRS2002)和簡易營養評價精法(MNA-SF)等方法，對國內18個大城市34家醫院的住院患者營養篩查，發現有51.41%的老年住院患者存在營養風險，有營養風險的老年患者其并發癥和住院時間均高于沒有營養風險者。營養不良不僅是老年人常見的臨床癥狀，也是肌少癥的常見危險因素。因此早期識別營養不良，及時采取措施干預，可以有效地預防肌少癥的發生。

4 肌少癥、衰弱和營養的關系

EWGSOP2發布的報告指出，肌少癥和衰弱有很多重疊之處，多數衰弱患者合并有肌少癥，而部分肌少癥患者也具有衰弱癥狀[7]。Mijnarends等[25]和Nishiguchi等[26]分別調查了荷蘭地區及日本地區65歲以上的老年人，發現約50%以上的衰弱老年人合并有肌少癥。有學者認為肌少癥是軀體衰弱發生機制的核心，衰弱的生理基礎是肌少癥和骨骼肌-神經-內分泌-免疫穩態網絡的自調節和平衡能力減低[27]。但衰弱與肌少癥之間仍有區別，肌少癥側重于骨骼肌容積和功能下降，而衰弱側重于軀體的功能狀況。

營養不良是常見的老年綜合征，可與衰弱和(或)肌少癥同時發生。攝入不足、營養物質生物利用度降低，或需求增加是營養不良的主要原因[7]。美國學者回顧了95例老年重癥患者，結果發現肌肉減少患者占77%[28]。此外多項研究指出蛋白質、維生素D、魚油、礦物質(鎂、硒和鈣)等是預防與治療肌少癥的營養物質[29-30]。

肌少癥、衰弱與營養不良往往相互影響，衰弱老年人容易出現食欲不振、吞咽困難等問題，繼而出現營養不良。而營養不良與衰弱也相互影響、相互促進，進一步加重肌肉的流失促使肌少癥的發生，形成惡性循環。因此，合適的早期干預能有效地預防及改善營養不良、衰弱和肌少癥，祛除這些不良因素對老年人身體健康的威脅。

5 評估標準與干預措施

5.1 評估標準 肌少癥的診斷有賴于對肌量、肌肉強度、日常活動功能的評估。2018年EWGSOP2更新了肌少癥的診斷流程，推薦使用簡易五項自評調查問卷(SARC-F)或日本的Ishii篩查試驗用于肌少癥風險的篩查。AWGS推薦使用SARC-F問卷進行肌少癥篩查，通過測量握力、起坐時間評估肌肉力量，異常者可檢測肌肉質量來確診。進一步可檢測步速、簡易體能狀況量表(SPPB)、起立-行走計時測試(TUG)、400 m步行測試等來判斷機體功能情況評估肌少癥患者嚴重程度[7]。

2019年AWGS推薦的各項指標診斷截點為：肌肉質量以全身四肢骨骼肌質量指數(ASMI四肢骨骼肌量/身高2)為指標，用DXA法測定的男性、女性的界值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2。用BIA法測定的男性、女性的界值分別為7.0 kg/m2、5.7 kg/m2。肌肉力量以握力為指標，界值分別為男性< 28.0 kg,女性< 18.0 kg。體力活動能力可以測量日常步速、簡易體能狀況量表(SPPB)及5次起坐時間。當步速< 1.0 m/s,SPPB≤9分或5次起坐時間≥12 s為反映軀體功能下降的界值，并且5次起坐實驗和SPPB結果可以替代步速，當相應測量所得的數值低于以上數值時考慮肌少癥[10]。臨床上測量肌量推薦雙能X線吸收測定法(DXA)和生物電阻抗分析法(BIA)，也可根據實際情況選擇CT、MRI測量。

2019年9月國際衰弱和肌少癥研究會議 (ICFSR)工作組發布的《2019 ICFSR國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[31]提出，應對所有老年人(≥65歲)采用簡單和有效的工具進行衰弱篩查,目前已存在的衰弱篩查工具有Fried衰弱診斷標準、Rockwood衰弱指數(FI)，國際老年營養和保健學會推薦的FRAIL量表、埃德蒙衰弱量表(EFS)等。

Fried衰弱診斷標準，滿足以下5條中3條或以上為衰弱：(1)不明原因體質量下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)軀體活動降低[32]。衰弱指數(FI)是基于健康缺陷理論發展而來，也稱缺陷累積的評估方法，通常認為FI≥0.25提示衰弱，FI在0.12～0.25為衰弱前期，FI< 0.12為無衰弱[22]。FRAIL量表也包括5項：(1)疲勞感；(2)阻力感，上一層樓梯即感困難；(3)自由活動能力下降，不能行走1個街區；(4)多病共存，身患疾病≥5種；(5)體質量減輕，1年內體質量下降> 5%。判斷衰弱的方法與Fried標準相同，即滿足以上5條中3條或以上為衰弱[22]。

目前認為衰弱及肌少癥的危險因素均包括營養不良，營養作為一種可改變的環境因素受到了越來越多的重視。目前營養風險篩檢常用評估法包括：主觀全面營養評價法 (SGA)、簡易營養評價法(MNA)、簡易營養評價精法 (MNA-SF) 及歐洲營養風險篩查2002(NRS2002)。根據中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦[33]，優先選擇使用NRS2002和MNA-SF作為判斷患者是否需要營養支持的篩查工具。

5.2 干預措施 干預措施包括生活方式的改變、運動、營養干預及藥物治療。其中營養干預和運動療法對衰弱及肌少癥的預防和治療至關重要。

長期臥床、活動受限、缺乏身體活動，會加速老年人肌肉萎縮發生肌少癥。而運動干預是一種行之有效的治療策略，可以改善肌肉的質量和力量、提高肌肉蛋白質合成率及增加骨骼肌衛星細胞的含量等。運動療法的種類分為有氧鍛煉、肌力改善、機體平衡性及協調性訓練，定期的抗阻訓練可以減輕肌肉質量流失。一項納入7個RCT研究的Meta分析發現，單獨運動干預3個月以上可有效提高肌肉力量、四肢骨骼肌量和步速[34]。近期有研究提出血流量限制(BFR)結合低強度的抗阻運動和耐力練習可達到預期的治療效果，14 d的BFR結合低強度抗阻力運動比等距運動更有效地防止肌肉萎縮和肌力下降，身體虛弱的患者及不適宜高強度運動的患者可以從BFR中受益[35-36]。對于中老年患者，建議以保持肌量、肌力和骨量的運動為主，運動方式可根據個人興趣、訓練條件和目的選擇運動強度、頻率、方式和運動時間，采用主動結合被動運動，肌肉訓練與康復相結合的手段達到增加肌量和肌力，改善運動和平衡能力的目的[6,22]。

營養狀態對肌少癥和衰弱有顯著的影響，早期營養干預，可明顯改善肌肉量和肌力，延緩老年人功能衰退。對老年人肌肉質量和力量的維持，需要保證充足的蛋白質攝入[37]。中國營養學會老年營養分會專家共識推薦：老年人蛋白質的推薦攝入量應維持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，優質蛋白質比例應盡可能達到50%[38]。優質蛋白質主要指動物蛋白和乳清蛋白，因其富含亮氨酸和谷氨酰胺，可提高蛋白質的合成，抑制蛋白分解[39]。維生素D也被認為與肌少癥發生密切相關，可能與維生素D受體在人體肌肉中表達降低以及激活減少導致蛋白質合成下降，以及與骨骼肌細胞的增殖、分化、代謝和免疫應答有關[40-41]。此外，其他多種營養素與肌肉質量、力量及功能存在相關性。研究表明維生素C及維生素E水平，與老年人身體活動能力及肌肉強度相關，在將多種礦物質元素對老人肌肉質量、強度和身體功能的作用進行系統評價后，發現礦物質元素在預防和治療肌少癥中有重要作用[42-43]。由此可見，水果、蔬菜等富含維生素、礦物質及富含蛋白質的營養食物對預防衰弱和肌少癥發生有益。

6 小結

肌少癥與衰弱和營養相互影響并互為因果，與老年人跌倒、肢體功能障礙、認知障礙、代謝綜合征、心腦血管疾病及死亡風險等密切相關。積極開展早期篩查和預防，減少營養不良和肌肉流失，提高肌肉質量和力量，有助于延緩老年人衰弱的進程，減少老年人住院時間及醫療費用，提高老年人的生活質量，“讓所有老年人都能有一個幸福美滿的晚年”。