維持性血液透析患者新發透析相關心房顫動的危險因素

鄭昌志，燕雯雯，羅寅亮，束永兵

安徽省六安市中醫院腎病科，六安 237006

維持性血液透析是目前治療終末期腎病的主要治療方法之一，雖然目前維持性血液透析的應用較為成熟和普遍，能有效延長患者的生存時間，但是部分患者在透析過程中會出現多種并發癥，對患者的預后和生活質量產生了較大影響[1-2]。其中心房顫動是維持性血液透析患者常見的心律失常類型之一，在多個臨床研究中顯示，維持性血液透析患者中心房顫動發生率為2.8%～27.0%，其發病率相對一般人群較高[3-4]。心房顫動的發生增加患者腦卒中發生的概率，進而增加疾病的致殘率及致死率，因維持性血液透析患者在預防性應用抗凝藥物時會增加機體出血風險，給腦卒中的預防帶來困難[5-6]。因此有學者提出及早地識別心房顫動危險因素，及時給予干預能夠降低心房顫動的發生，也會降低腦卒中發生風險，目前關于維持性血液透析新發心房顫動的研究較少[7]。基于此，本次研究探討維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動的風險因素，為早期識別和預測新發透析相關性心房顫動提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法，選取2016年1月至2019年1月在我院接受維持性血液透析的276例患者病歷資料。所有患者按照是否合并新發心房顫動分為心房顫動組(32例)和非心房顫動組(244例)。兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、文化程度、體質指數、高血壓病史、糖尿病病史等方面比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合維持性血液透析標準；②年齡≥18歲；③長期在我院接受維持性血液透析；④既往無心房顫動等心律失常；⑤甲狀腺功能正常；⑥新發心房顫動者。排除標準：①既往有心房顫動病史；②臨床資料缺失；③維持性血液透析不規律；④合并急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病以及器質性心臟病；⑤甲狀腺功能亢進。所有患者在治療時均簽署知情同意書，該研究有關倫理問題已經呈報到我院倫理委員會獲批。

1.3 方法 指定我科室兩名醫生負責資料的收集與核對，由心內科一名副主任醫師負責對患者治療期間心電圖進行核實診斷。

2 結果

2.1 臨床資料對比 兩組年齡、心力衰竭、冠心病、室間隔厚度、透析血流量、C反應蛋白、透析時間、血B型鈉尿肽方面比較，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動的單因素分析 單因素logistic回歸分析顯示，年齡、心力衰竭、冠心病、右心房內徑、左心房內徑、室間隔厚度、透析血流量、C反應蛋白是維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動的因素，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動的單因素logistic回歸分析結果

2.3 維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應蛋白是維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動的危險因素，差異有統計學意義(P< 0.05),見表3。

表3 維持性血液透析患者新發透析相關性心房顫動多因素logistic回歸分析結果

2.4 危險因素預測維持性血液透析患者發生心房顫動的ROC曲線 對年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應蛋白預測維持性血液透析患者發生心房顫動繪制ROC曲線，結果顯示，室間隔厚度預測曲線下面積最大，為0.819，最佳臨界值為12.20 mm時，敏感度為87.50%，特異度為51.79%,見表4。

表4 危險因素預測維持性血液透析患者發生心房顫動的ROC曲線

3 討論

心房顫動是維持性血液透析患者的一種常見的心律失常，其患病率比一般人群要高得多。國外大量的隊列和橫斷面研究均提示血液透析患者的心房顫動患病率在2.8%～27.0%之間，我國這類臨床的報道相對較少，了解血液透析患者發生心房顫動的情況，可以作為預防患者發生心房顫動以及采取進一步的治療提供一定的臨床經驗。本次研究logistic回歸分析結果顯示，年齡越大、出現心力衰竭、室間隔厚度增加、C反應蛋白升高是維持性血液透析患者發生透析相關性心房顫動的危險因素，其中室間隔厚度增加的預測價值最高。

心房顫動在臨床上主要表現心率過快且跳動不規則，心房顫動時最高心率可以達到300～600次/min，導致心房收縮能力喪失，進而使心房內的血液瘀滯容易形成血栓，形成的血栓則會隨著血液流動至全身各個部位，導致機體血管栓塞，到腦部時會引起腦卒中[8]。在合并維持行血液透析患者中，其心房顫動的發病率也明顯增加，不僅給患者本身帶來不利影響，同時還對血液透析過程增加了風險[9]。心房顫動的治療中多采取預防性應用抗凝藥物，但在維持性血液透析患者中，抗凝藥物的使用給透析帶來了極大的風險，目前臨床上也在不斷探索有效、安全的用藥方案[10]。

在維持性血液透析患者中，發生心房顫動的機制較為復雜，患者自身因為容量負荷增加以及神經激素分泌的異常，致使患者心房以及心室內容量負荷壓力增加，進而導致心臟結構和生物電生理的變化，促進心房顫動的發生[11]。同時，炎癥以及氧化應激在心房顫動的發生中起到重要作用，有研究[12]顯示心房顫動患者中存在明顯的炎性細胞浸潤、心肌細胞纖維化等。動物研究顯示慢性心房顫動中伴有炎性反應增加、脂肪分解增加以及心肌細胞纖維化。在維持性血液透析患者中氧化應激程度增加，與自身氧化物質增多以及抗氧化物質的合成降低有關。

本次研究在維持性血液透析患者中，透析相關性心房顫動發生率為11.59%。與多個文獻報道結果相似[13-14]。logistic回歸分析結果顯示，年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應蛋白是維持性血液透析患者發生透析相關性心房顫動的危險因素。K?nigsbrügge等[15]研究顯示，性別和臨床參數是維持性血液透析患者發生心房顫動的危險因素。杜濤[16]研究則顯示，冠心病、透析以及血磷是老年腎病新發心房顫動的危險因素。與本次結果有差別。分析原因可能為各個研究的目的和實驗對象不同，導致結果不一致，也有可能為樣本量較少導致。既往研究[17-18]也提示，年齡的增加會導致人群發生心房顫動的風險提高，對于高年齡維持性血液透析患者，其發生心房顫動的風險則進一步增加。對于合并心力衰竭患者，其已經提示心臟結構和血流動力學發生改變，而心力衰竭也會導致心房內壓力增加和血液瘀滯增多，進而增加心房顫動的風險。室間隔厚度是反映心臟結構的指標之一，心臟結構的變化導致生理功能發生變化，導致心臟電生理變化，增加了發生心房顫動的風險。C反應蛋白是主要的炎性指標之一，能夠有效反映機體的炎癥水平，Seefried等[19]研究提示，C反應蛋白是影響心房顫動的危險因素。

在年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應蛋白預測維持性血液透析患者發生透析相關性心房顫動的價值判斷中，幾個因素均具有一定價值，其中室間隔厚度預測價值最高。而于海波等[20]研究中顯示，年齡、透析方式、透析中血流量以及左心房內徑均能夠預測維持性血液透析患者發生心房顫動，其中透析中血流量預測價值最高，結果有差異，考慮可能為樣本選擇性偏倚導致。

綜上所述，在維持性血液透析患者中，年齡越大、發生心力衰竭、室間隔厚度增加、C反應蛋白升高是新發透析相關性心房顫動的風險因素，年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應蛋白在預測新發透析相關性心房顫動中均具有一定價值，其中室間隔厚度預測價值最高。