應用解剖型髓內釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果對比

汪紅林，許生領，魏龍雨，賈其余

安徽醫科大學附屬合肥醫院 安徽省合肥市第二人民醫院骨科，合肥 230011

髖部骨折已造成影響人類生命健康重要的公共衛生問題之一，世界范圍內每年至少有166萬人患有髖部骨折，到2050年患者將進一步增加到626萬人；研究顯示股骨粗隆間骨折占髖部骨折的42%，且占其醫療費用的44%[1-3]。目前學界一直認為外科手術是治療老年股骨粗隆間骨折的金標準，如何使骨折部位得到良好的復位和穩定的內固定，從而促進患者的早期活動和康復鍛煉，一直是臨床治愈患者的目標[4]。據報道，應用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)具有良好的臨床治療效果，但由于短PFNA為直釘，在部分股骨前弓較大的患者應此術會出現一些并發癥和后遺癥，如股骨近端與解剖結構不匹配，大腿近端術后疼痛以及主釘遠端應力性骨折等。為了解決上述這些弊端，一種叫作解剖型髓內釘(ZNN)的新型植入物被廣泛應用，研究表明這種新型的植入物適應了股骨近端的整個解剖結構，具有良好的治療效果[5-7]。本研究回顧性分析ZNN與PFNA技術治療股骨粗隆間骨折效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2019年10月合肥市第二人民醫院骨科收治的65例患有單側股骨粗隆間骨折患者的病歷資料，其中應用ZNN手術治療32例，行PFNA手術治療33例。ZNN組男性14例，女性18例；年齡范圍65～83歲，年齡(74.4±6.1)歲；左側19例，右側13例；骨折類型根據改良的Evans-Jensen分型[8]：Ⅰ型2例、Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例；術前23例合并相關內科基礎性疾病，患者受傷至手術時間[(5.1±0.9)d(范圍：3～7 d)。PFNA組男15例，女18例；年齡范圍66～85歲，年齡(76.6±5.8)歲；左側17例，右側16例；骨折按改良的Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例，Ⅴ型2例；術前22例合并相關內科基礎性疾病，患者受傷至手術時間(5.3±1.0)d(范圍:3～8 d)。兩組患者在性別、年齡、骨折的類型、骨折的側別以及入院到手術的時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者有完整的隨訪資料；(2)年齡≥65歲；(3)單側新鮮的股骨粗隆間骨折；(4)具有明顯的骨折臨床癥狀及體征；(5)術前有雙側髖關節對比X線圖像、髖關節CT平掃及三維重建圖像。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)多發性骨折；(4)合并開放性骨折；(5)其他系統性疾病合并癥患者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前處置 65例患者手術均采取全身麻醉，仰臥位置于牽引床，雙足妥善固定于有保護軟墊的足架上，置骨盆于水平位，對抗牽引柱放置于會陰部，臀骶部局部墊高3～4 cm，健側下肢髖、膝關節屈曲外展固定以利于術中透視，患肢外展、外旋位持續牽引后內收、內旋固定并鎖定牽引架，依據C臂透視結果調整牽引強度，按壓或上抬骨折近、遠端以及微調患肢的內、外旋及內收，盡可能地使骨折斷端復位良好，頸干角、前傾角接近恢復正常。如復位困難或復位后骨折端再移位，待患肢消毒后可微創切口，點式復位鉗或骨撥等輔助骨折端復位。

1.3.2 ZNN組 切口定位于髂前上棘下3 cm與大轉子頂點上3 cm交點為中點的水平，切口約3 cm，切開皮下軟組織及髂脛束，單指探及大轉子頂點，其偏內側置開口錐開口，插入導向針，C臂透視正側位見導針位置滿意后，近、遠端分別予以擴髓，選用適宜長度的ZNN主釘，安置于瞄準器架后插入髓腔，透視下擬股骨頸拉力釘位置滿意后(正位片位于股骨頭中央偏下位置，側位片于股骨頭的中央位置)，組裝拉力螺釘套管，銳性切開皮膚至闊筋膜，擰緊導針套管使其與股骨外側皮質充分接觸，鎖定瞄準器上的末端把手防止拉力螺釘套管退出。鉆入拉力螺釘導向針，透視再次確認導針位置良好后，沿拉力套管上方鉆入第二枚帶螺紋導針以防止股骨頭旋轉，沿第一枚導向針進行擴鉆，置入合適長度的拉力主螺釘后退第二枚防旋螺紋導針，通過拉力釘手柄加壓裝置，行骨折端加壓，置拉力釘手柄水平或垂直后，向主釘內擰入防止拉力螺釘旋轉的固定螺釘，根據骨折的穩定程度，沿瞄準器進行遠端動靜態鎖定，拆除瞄準器支架，擰入主釘尾帽。沖洗切口，電凝充分止血，逐層縫合切口，無菌敷料固覆蓋切口。

1.3.3 PFNA組 從切口、定位以及主釘的置入基本相同，不同點在于螺旋刀片由打壓器錘入后，逆時針旋轉加壓螺母收緊螺旋刀片行骨折端加壓。

1.4 其他處理 術前、術后嚴格按抗生素使用指南進行預防感染治療，術后12 h為預防下肢深靜脈血栓皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療[9-10]，患者麻醉清醒后及時指導患者行股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；術后3～5 d為髓內釘隱形失血高峰，常規予以復查血常規及生化常規，如血紅蛋白< 70 g/L，可根據患者實際情況必要時及時給予輸血治療；術后2周拆線，術后1、3、6、9個月復查X線片，根據骨折愈合情況，指導患者逐漸進行負重行走，同時不定期電話隨訪患者。

1.5 手術觀察指標及術后功能評定 統計兩組手術時間，術中出血量，骨折的臨床愈合時間，拉力螺釘或螺旋刀片切出、退出、穿透股骨頭的數量，感染以及下肢深靜脈血栓形成的發生率；統計術后6、12個月門診隨訪時視覺模擬評分(VAS)[11]、髖關節Harris評分[12]。

2 結果

2.1 術中及隨訪情況 65例患者均獲得(12.1±1.7)個月(范圍：6～18個月)的隨訪。手術時間、術中失血量之間比較，ZNN組大于PFNA組，差異有統計學意義(P< 0.05)；兩組患者骨折臨床愈合時間之間差異無統計學意義(P> 0.05)；兩組分別出現2例感染，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中及隨訪情況

2.2 術后第6個月和第12個月VAS評分和Harris評分 PFNA組中出現1例螺旋刀片退出，兩組患者中均未出現股骨頸拉力螺釘、螺旋刀片切出或穿透股骨頭，均未出現下肢深靜脈血栓形成。術后6、12個月患者隨訪時行髖關節Harris評分及VAS疼痛評分，VAS疼痛評分術后6個月ZNN組優于PFNA組，兩組差異有統計學意義(P< 0.05)，但術后12個月兩組差異無統計學意義(P> 0.05)。髖關節Harris評分中僅疼痛評分術后6個月ZNN組優于PFNA組，兩組差異有統計學意義(P< 0.05)，術后12個月時髖關節Harris評分兩組差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2,3。ZNN組典型病例見圖1，PFNA組典型病例見圖2。

表2 兩組患者術后6個月和12個月VAS評分[M(P25，P75),分]

表3 兩組患者術后6個月和12個月Harris評分分)

圖1 應用解剖型髓內釘治療左股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen Ⅲ 型)的X線圖：A為術前；B和C為術后1周，示骨折復位及內固定滿意；D為術后6月，示骨折愈合

圖2 應用股骨近端防旋髓內釘治療左股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen Ⅳ 型)的X線圖：A為術前；B為術后5天，示骨折復位及內固定滿意；C和D為術后6月，示骨折愈合

3 討論

根據國家統計局公布的最新數據，截至2019年底，我國65歲以上老年人17 603萬人，占總人口的12.6%，表明我國現已進入老齡化社會。隨著年齡的增長，老年人口髖部骨折的發生率也隨之提高，而老年性股骨粗隆間骨折間是一種常見的低能量骨折，占髖部骨折42%，如何提高老年髖部骨折的治療效果和遠期療效以及術后功能恢復，已經成為當今世界的熱門話題和挑戰之一[13-14]。目前股骨粗隆間骨折治療的金標準是外科手術，良好的骨折復位、堅強的內固定穩定性，是患者行早期下床及康復鍛煉減少骨折并發癥的根本?，F階段研究表明股骨粗隆間骨折的髓內釘與髓外固定相比，髓內固定更具有生物力學優勢[15]。美國骨科矯形外科協會[16]推薦的老年股骨粗隆間骨折治療指南明確支持髓內固定器械的使用，尤其是對不穩定股骨粗隆間的患者更加推薦。目前隨著微創可視化技術，新器械的推廣和應用，以及快速康復外科的提出，使越來越多的老年股骨粗隆間骨折患者接受了髓內器械治療[17]。

目前對于對患者骨折后手術時機的選擇，目前尚無確切數據。大多數研究表明，減少不必要的術前等待時間可使股骨粗隆間骨折患者的死亡率明顯降低，但預留必要的術前等待時間，可以充分地評估患者全身情況以及處理并改善患者基礎性疾病，可以明顯提高患者圍手術期的安全性[18]。本次回顧性研究發現：術前兩組均等待5～6 d，合理、充分的評估患者全身情況及處理控制基礎疾病，圍手術安全性明顯得到提升；本報道在ZNN組與PFNA組在手術持續時間、術中出血量差異有統計學意義(P< 0.05)，兩組骨折臨床愈合時間，兩者差異無統計學意義(P> 0.05)，這與國內外的研究報道[19-20]基本一致，ZNN組術中C臂透視次數多、操作步驟尚煩瑣，學習曲線明顯延長，導致術中出血量明細增多，但在國內外文獻[21-22]報道中，兩組上述指標差異均無統計學意義，可能與術者對兩組器械的熟悉度有關。同時指出需要密切觀察患者術后隱性失血，必要時根據術后各項指標，合理輸注血液制品。

髓內釘治療股骨粗隆間骨折術后目前討論最多的是髓內釘遠端應力集中與術后髖、股部疼痛問題。PFNA為直釘，會出現解剖結構與股骨近端不匹配、大腿近端術后疼痛、主釘遠端應力性骨折等問題。為了解決這個問題，ZNN被研發，這種新型的植入物適應了股骨近端的整個解剖結構，短釘的曲率半徑為1 275 mm，前傾角為15°，不同的中心柱(CCD)角度(125°/130°)。拉力螺釘直徑為10.5 mm，以及遠端分叉設計，有效地減輕主釘的遠端應力集中和術后疼痛[23-24]。本報道ZNN 組術后6個月 VAS 疼痛評分、髖關節Harris評分中疼痛評分明細優于 PFNA 組，差異有統計學意義(P< 0.05)。上述差異可能與患者股骨前弓有關聯，ZNN髓內釘的特殊前弓設計使其與患者的股骨形態更加匹配，明顯減少其與股骨外側皮質的接觸，從而減輕術后疼痛；另外，ZNN釘為減小遠端應力的集中采取了遠端分叉樣的設計，能明細地減輕術后患肢的疼痛。最近國內有學者[25]通過有限元分析比較ZNN與PFNA的穩定性，發現兩種模型的位移基本一致，但ZNN可降低植入體和骨的應力，ZNN植入物在股骨粗隆間骨折的生物力學上優于PFNA。兩組術后12個月VAS疼痛評分、髖關節Harris評分差異無統計學意義(P> 0.05)，可能與患者骨折端已骨性愈合，以及老年人長期疼痛耐受有關。

綜上所述，ZNN與PFNA髓內釘技術治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得滿意的臨床療效，患者術后髖關節功能均良好恢復，但ZNN髓內釘內固定技術學習曲線較長且價格較高，可優先考慮使用于股骨前弓明顯增大以及家庭經濟較好的患者，對于合并有基礎疾病的老年患者應優先考慮使用PFNA。