老年糖尿病患者運動策略研究進展

楊陸，孫小茹，溫佳慧，王佩，楊寧，曹玉蕤，侯惠如

1.中央軍委聯合參謀部警衛局衛生保健處，北京 100017；2.中日友好醫院；3.中國人民解放軍總醫院研究生院；4.中國人民解放軍總醫院第二醫學中心護理部

隨著我國社會老齡化的快速發展，預防老年群體各類急慢性并發癥導致的傷殘和早亡，改善生存質量，提高預期壽命，成為老年保健醫學研究關注的目標。針對糖尿病患者健康宣教的形式多樣、內容豐富，但是針對老年人的認知和生理特點，建立更加現代、實用、精確的運動策略，值得保健工作者深入研究。本文通過調研近5年老年糖尿病相關運動研究成果，提出精準個性化運動策略及研究關注重點和未來發展的方向。

1 老年糖尿病的定義和現況

老年糖尿病是指年齡≥60歲(世界衛生組織WHO 界定≥65歲)的糖尿病患者，具有患病率高、起病隱匿、異質性大、危害大等特點，主要類型是2型糖尿病，其病因和發病機制目前亦不明確。2007至2008年我國流行病學調查數據顯示，老年糖尿病的患病率為20.4%[1]；2010年為22.86%[2]。

2017版中國2型糖尿病防治指南明確強調安全有效的運動應該貫穿老年糖尿病治療的全程，規律運動有助于控制血糖，減輕體質量，提升幸福感，在綜合管理中占重要地位[3]。但是老年糖尿病患者隨著年齡增長，日常生活能力下降，聽力、視力、認知能力、自我管理能力降低，運動能力及耐力下降，加之肌少癥及平衡能力下降，更容易出現運動傷及跌倒[4]。所以運動治療應在醫師指導下進行，運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的評估(如70歲以下人群可做運動負荷試驗)。并推薦運動強度、運動時間和運動類型，與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，定期評估，適時調整運動計劃。提倡記運動日記，幫助老年患者提升運動依從性[5]。

2018年由中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會牽頭撰寫《居家老年人運動功能評估與干預專家共識》[6]，分別從平衡功能的評估與運動、心肺功能評估與有氧運動、肌肉力量的評估與抗阻力運動、柔韌性的評估與練習以及身體各部位的關節功能評估與保健活動5個方面，闡述了具體實施細節，內容豐富，評估專業、全面。對于伴發多種基礎疾病的老年糖尿病患者而言，缺乏專業人士的指導、監督和保護，有效運動存在一定難度。

2 運動方式研究

隨著各國學者對運動和健康相互關系的關注，美國是發文量最高的國家，對運動康復研究處于領先地位。以2000—2017年5 969篇國外運動康復研究文獻中得到160個高頻關鍵詞，主要聚焦于肺康復、心血管康復、前十字韌帶重建為主線的前沿成果，練習方式多以身體活動為主，其中步行占有一定的比重[7]，但缺乏老年糖尿病運動策略研究，可能與亞洲人基因更易受到肥胖和糖尿病影響有關[8]。

監督型有氧運動、力量訓練和有氧/力量組合訓練對糖化血紅蛋白(HbA1c)有積極作用，而非監督性的訓練沒有效果[9]。而且，有氧運動訓練和力量訓練將HbA1c減少到了同樣程度。這一發現與體質量減輕無關[10-11]。高強度訓練比中等強度的運動更有效地減少HbA1c[12]。有監督的步行運動對HbA1c有正性影響[13]。

對老年人來說，凡是運動者能保持同一強度(強度不宜過大)不變，持續時間在6 min以上的，一般都可以列為有氧運動[14]。健步走、慢跑、騎車、中等速度的游泳；太極拳、八段錦等民族傳統體育項目；扭秧歌、廣場舞等文娛類的健身項目都屬于有氧運動[15-16]。鑒于有氧運動形式豐富多樣，鼓勵老年糖尿病患者積極培養個人興趣愛好，提倡主動康復理念，發動家人和社會團體力量，通過陪伴、督促和協助，促進其身體、心理、社會健康發展的最佳生活方式。

老年糖尿病患者日常行走訓練，形成兩種主要的行走訓練模式，即IWT和CWT。Interval walking training(IWT)就是慢速和快速循環交替行走。Continuous-walking training(CWT)就是以中速持續行走，中速一般是指患者處于55%能量消耗峰值或40%～60%攝氧量儲備的行走速度。有研究提出，不管是IWT還是CWT都對胰島素敏感程度有作用。Kristian等認為，IWT應該是糖尿病患者的首選。應注意的是在IWT訓練中強度是關鍵，過高的強度對老年患者獨自訓練有一定風險[17]。

還有一種值得推薦的步行訓練項目——健步走，介于日常散步和競走比賽之間的一種全身型協作的運動方式[18]。不需要特殊器械，不受年齡、性別、體力等方面的限制，方法易于掌握，不易發生運動傷害；運動裝備相對簡單，只需一雙舒適的運動鞋既可以達到健身的目的，屬于低投入、高產出的有氧健身運動。其特點是易于堅持，因運動時間長，從而能減少糖代謝的胰島素消耗量。周慧敏等[19]在上海市靜安區選取32名中老年2型糖尿病患者，經過12周的健步走運動干預后，試驗組空腹血糖濃度較試驗前有了顯著下降。

3 運動量和強度研究

運動上限的研究相對較少。長期的極端運動量和(或)高強度訓練可能會損害心血管系統，如加速冠狀動脈鈣化、心臟猝死風險加大[20]。隨著預防醫學、臨床醫學和運動科學的快速發展，體醫結合成為現代健康促進的常規模式，研究也逐漸向量化的運動生理學、循證醫學方向發展。

運動強度一般以心率表示。60歲及以上身體健康的老年人運動適宜心率=170-年齡；國內外經驗計算男60歲、女55歲以上的健身者運動心率最佳范圍為100～120次/min，女士的最佳心率值較同齡男士偏低[21]。

體育專家對老年群體推薦中等強度的有氧運動，每周3～5 d，每天30 min，根據身體情況結合力量練習、柔韌練習等多種運動形式[22]。但徐浩[14]提出以上運動方式對于60歲以上的人群來說難以堅持，不適合老年人的身心狀況，無法形成鍛煉習慣，因而該種鍛煉的方式應該予以修改。步行運動、健步走是如今老年人普遍進行的運動，在此基礎上進行改良，老年人更容易接受并養成習慣，促進健康。中低強度的步行運動較為符合老年人身心特點[14]。陸大江[23]曾對52名老年糖尿病患者進行14周中低強度的步行運動干預實驗，每日有效步數5 000步(步速在60步/min以上，步行時間要求連續10 min)，可以顯著降低血糖值、糖化血紅蛋白、改善TC、TG、HDL-C、LDL-C等指標，優化患者糖代謝及血糖控制水平，達到預防心血管疾病的效果。

《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(2018年版)》[24]建議老年患者的運動管理更需要個體化，正常體能者、老齡體弱者、肢體殘障者、智能障礙者分別選擇能進行、容易堅持的全身或肢體運動方式，結合有計劃的抗阻力運動，如舉重物、抬腿保持等可以幫助老年患者延緩肌肉的減少。

4 運動管理策略研究

老年糖尿病患者在運動醫師的指導下，采用精準的運動處方進行適宜運動，對維持晚年健康和運動能力有重要作用[25]。針對老年糖尿病群體的特殊性，達到運動獲益與風險平衡的目標，更應作為保健醫學亟待解決的關鍵問題。

4.1 運動處方制定者 社區保健醫生應該負責或協助老年糖尿病患者制定安全有效的運動處方，督促執行并定期調整，促進血糖生化指數達標，預防急慢性并發癥。基于我國目前健康管理現況，多數老年糖尿病患者只能依靠自我管理的方式。自我效能是個人能夠管理他/她的日常生活并努力獲得期望的行為和健康結果的自我信念[26]。健康的自我效能是一個復雜的心理概念，根據不同人的健康狀況和治療計劃，隨著時間的推移，自我效能感也會發生變化。活動的自我效能在很大程度上有助于患者的長期健康狀態[27]。在減少慢性病惡化和提高康復依從性方面發揮作用[28]。智能手機和可穿戴設備結合數字技術和互聯網平臺的廣泛使用可能為提高慢性病患者的自我效能和自我管理提供一種新方法，但是對其有效性還需進一步驗證[29]。依靠電子化、數據化的設備和方法精準管理老年患者是未來醫學和應對老齡化社會發展的方向。董琛[30]2019年提出大數據視域下“醫養結合 + 體育”的運動處方模式創新研究，參考國務院2018年《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，不僅對“醫養體”大數據平臺數據進行詳細分類，構建老年運動處方庫智慧診斷系統，積極推進健康醫療大數據融合共享與開放應用。

4.2 老年糖尿病患者運動策略原則 《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[31]提出運動治療要點：成年2型糖尿病患者每周至少150 min 中等強度有氧運動；應增加日常身體活動；血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重慢性并發癥時，慎重運動治療。

老年糖尿病患者多伴基礎疾病和認知功能下降，其運動策略制定應該更加強調老年人運動處方原則：安全有效原則、個性化原則和動態原則[21]。指南要求運動前完善臨床檢查和功能檢查，但老年患者每年僅能完成1～2次體檢作為參考依據。可以根據凈增心率計算法判斷老年人的體質[32]：強組:運動后心率-安靜時心率≤60次/min；中組:運動后心率-安靜時心率≤40次/min；弱組:運動后心率-安靜時心率≤20次/min。

根據個人體質，選擇易于堅持的運動習慣，按照運動處方“FITT”(F：運動頻率，I：運動強度，T：運動時間，T：運動類型)內容，準確記錄不同處方時心率和血糖變化的范圍，同時更要關注運動過程中的自我感受，以達到微汗、呼吸輕快不影響說話為宜，略感疲憊經休息/睡眠調整后能夠恢復舒適輕松的感覺。同時運動前后要加強血糖監測，運動量大或激烈運動時，應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發生低血糖。

4.3 歐洲康復理念和互聯網數字技術優化現有治療辦法 歐洲康復理念強調基于循證醫學的臨床指導路徑建議，通過主動運動進行治療的效果優于被動運動和藥物治療[33-34]。如果老年糖尿病患者能夠主動做到體育活動、營養、壓力、睡眠、藥物攝入和癥狀管理，相信此群體晚年的生活質量和社會參與度一定會大幅度提高，從而達到ICF(關于功能、殘疾和健康的國際分類標準)推薦的主要康復目標。

Sharon Wulfovich提出用于健康和可穿戴設備的移動應用程序具有實現更好的自我管理和改善患者健康的潛力，但必須進一步細化，應更易于使用，更個性化，全面考慮患者的整體生活習慣等；應更高效、更精確瞬時反映患者狀態(如位置、周圍人的類型)和健康(護理)需求，隨時隨地向患者提供及時、非判斷性的反饋和個性化建議[25]。

5 老年糖尿病患者精準個性化運動策略重點

老年糖尿病患者精準個性化運動策略研究的前提是對自身要有清晰的認識。保健工作者首先應明確老年糖尿病患者重點關注項目，并進行全面科學評估/收集信息，從而為精準個性化運動策略研究提供循證醫學依據。(1)基本情況：身高、體質量、聽力、視力、認知能力、上下肢活動能力尤其是膝關節退行性改變，服藥或胰島素注射規律，低血糖發生記錄。(2)血糖控制目標：世界糖尿病聯盟(IDF)在2012年發布的老年糖尿病管理指南建議降糖目標以HbA1c值作為參考，功能獨立類老年人為7.0%～7.5%，功能依賴類老年人為7.0%～8.0%，對于衰弱的患者更可放寬至8.5%[35]。(3)老年糖尿病患者常共存多種慢性疾病，除關注常見并發癥和合并癥外，還應重視糖尿病合并的骨質疏松癥和骨折、肌少癥、老年衰弱綜合征[36]。(4)良好的自我效能感有助于管理自己的體育活動、營養、睡眠、藥物依從性和其他活動，有4個主要來源:①自己過去的經歷，②與自己相似疾病的人的經歷，③他人的口頭鼓勵，④內在狀態[26,37]，可通過移動應用程序和可穿戴設備提供幫助。

6 小結與展望

鑒于老年糖尿病患者自身和疾病特點，為老年糖尿病患者尋找采用最低級別的運動量就能達到最大相對益處的安全活動平衡點，是保健醫學研究的主要方向。

移動設備和可穿戴設備為精準個性化服務提供了前所未有的機會，目前市場上使用的有“糖護士管理糖尿病”“掌控糖尿病”等手機/計算機應用程序(APP)，但必須進一步個性化，更符合患者的整體生活習慣和生活方式選擇。專業醫生和軟件開發商共同努力，就有希望實現專業、有效、操作性強的智能管理模式，通過個性化反饋提高慢性疾病患者的自我效能。以醫學專業的背景和個體化、精準化的設計結合信息大數據為基礎，指導用戶的健康行為是未來醫療保健的趨勢。