加速康復外科在膝關節置換圍手術期護理中的應用

蔣月媚

加速康復外科模式是指采用有循證醫學證據證明有效的圍手術期處理措施，降低手術創傷的應激反應，減少并發癥，提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[1]。近年來，加速康復在胃腸外科手術、泌尿外科手術、肝膽外科手術及骨科手術中應用較多，受到廣大醫護人員的推崇[2]。骨關節炎是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病[3]；膝關節置換術，通過手術切除病損的骨質及軟骨，并用人工關節假體加以替代，是重度骨性關節炎的有效治療方法。由于用仿生外形的關節假體替代了病損的關節結構，關節置換手術可以恢復人體關節正常的解剖結構，矯正各種畸形，緩解關節疼痛癥狀，改善關節活動能力。在圍手術期常規護理中，膝關節置換術常會出現并發癥多、恢復時間長等問題；因此，現在越來越多的學者把加速康復外科的理念應用到膝關節置換圍手術期的護理當中。文章旨在探討加速康復外科模式在膝關節置換術圍手術期護理中的應用，以期充分應用該模式使手術患者取得更好的臨床療效。具體如下。

1 術前疼痛及心理護理

重度膝關節炎患者常伴有中重度疼痛，在入院時最主要的陽性癥狀一般為疼痛，因此緩解患者疼痛是我們要考慮的首要問題。同時患者伴有的心理問題常與疾病疼痛相互影響，因此，這兩個問題應該優先解決。

大部分的重度膝關節炎患者有慢性疼痛病史，常以疼痛加重前來就診，在治療過程中，完善相關檢查后，得知需要進行手術，患者常不由自主產生焦慮心理，而焦慮常會加重疼痛感，造成患者睡眠障礙；所以醫護人員的心理安慰是緩解患者疼痛的有效及必要手段，而如何實行心理安慰是我們應該關注的重點和難點。通過臨床實踐，我總結出以下經驗：（1）與患者共情是一個很有效的護理措施，即使有時候我們不能解決患者所需，能夠認真傾聽患者傾訴，已經能夠在一定程度上緩解患者的焦慮與疼痛；（2）在平時能夠力所能及的幫助患者也會促進醫患關系和諧，從而間接地提高臨床療效；（3）向患者充分解釋病情，解除患者對手術的恐懼，以便患者能更好適應疾病所帶來的疼痛不適，從而更好地配合治療。但單純的心理安慰并不能完全消除患者的疼痛，心理安慰只能作為輔助治療，更主要的是多模式鎮痛及超前鎮痛[4]。多模式鎮痛是指聯合應用不同作用機制的中樞或外周鎮痛藥物，采用多種不同的給藥方式，聯合多種非藥物性干預措施，使得鎮痛效果相互疊加或協同，從而更充分的發揮鎮痛作用，達到更好的鎮痛效果。同時，聯合用藥時每種鎮痛藥的用量減少，可降低藥物的副作用[5]。非甾體類消炎藥通常被用于多種情況下的疼痛性疾病，是多模式鎮痛的基礎藥物，在排除禁忌情況下應常規使用，但需要規律、足量、足療程使用，如果鎮痛作用不明顯，可加用阿片類藥物鎮痛。超前鎮痛，是指在疼痛發生之前的一段時間內給予鎮痛藥物，通過抑制神經中樞對疼痛的敏感性和手術創傷所致的炎癥級聯反應，達到降低術后疼痛程度的目的[6]。通過超前鎮痛，能有效地緩解患者的疼痛，提高臨床療效。

2 術前基礎疾病的護理

骨關節炎是一種常見的骨科疾病，以中老年患者為主，患者常會伴隨著其它的基礎疾病。在術前階段我們需要詳細地了解患者的整體情況，包括患者的現病史、既往史、個人史、家族史等。患者的本身的基礎疾病會影響到手術效果，不控制好會導致身體出現各種應激反應。患者常見的基礎疾病有：高血壓，高尿酸，糖尿病，冠心病，腦梗死，高脂血癥等，我們需要耐心的把患者的基礎疾病控制平穩，增強患者的免疫力，減少手術帶來的應激反應；同時還需對患者進行詳細的手術風險評估，必要時可對部分風險指標進行干預，從而降低患者的手術風險。對于糖尿病患者，我們需要常規監測血糖；圍手術期高血糖會導致患者術后并發癥發生率增高，感染率增加，而將血糖控制在合適的水平，能夠降低患者的術后并發癥發生率，提高患者手術的療效。中國圍手術期管理專家共識建議患者的空腹血糖應該控制在10 mmol/L以內，隨機血糖應該控制在12 mmol/L以內[7]。除此之外，我們還應關注患者的日常用藥情況，比如是否在使用抗血小板類藥物。抗血小板藥物在心腦血管疾病中應用廣泛，術前一般需停藥一周以上，以減少手術出血風險；但部分患者停用抗血小板藥物容易導致患者原有心腦血管疾病再發或加重，造成嚴重后果。因此，在膝關節置換術圍術期還需要根據患者的整體情況進行綜合評估，做到合理控制用藥。

3 術前飲食管理

加速康復外科提倡術前患者無須長時間禁食[8]。膝關節置換術的患者多數是采取硬膜外麻醉，常規的硬膜外麻醉需禁食8～12小時，禁飲4小時，但長時間禁食會增加患者術后高胰島素血癥的發生率，特別是有胃部疾病患者禁食更是增加了患者的痛苦，正常情況下禁食時間長達8小時，能夠感覺到不舒服，加上手術時間，會導致患者的應激反應，因此，加速康復外科倡導縮短禁食禁飲時間，術前禁食可縮短到術前6小時，禁飲可縮短到術前2小時。同時可以通過在術前靜脈注射葡萄糖溶液減少胃腸道的應激反應。同樣地，術后也不應常規禁飲禁食6小時，即使患者在輸液過程中，仍然有不同程度的口渴，患者清醒后可視情況少量多次流質飲食，術后早期飲食可促進腸胃蠕動，恢復正常狀態，避免腸梗阻。

4 術前預防性使用抗生素

術后傷口感染是膝關節置換術的嚴重并發癥，在臨床治療中非常復雜，會延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔，并可能導致患者的手術治療徹底失敗。而加速康復外科引導我們提前應用抗生素預防感染，盡量避免患者術后傷口感染的發生，達到減少患者住院時間、確保手術效果、促進康復的目的[9]。越來越多的研究表明，在外科手術中合理地、預防性地使用抗生素能夠有效地避免術后切口感染。在術前應準確評估患者的身體狀況，有針對性地使用抗生素，避免抗生素的不規范使用。在術前預防性使用抗生素時，應評估好患者的手術時間，把握好用藥時機。因為過早用藥不能保證手術時血液和組織液中藥物濃度的有效性，過晚使用則會降低抗生素的預防作用，且容易導致菌群失調。抗生素作用的關鍵時期是手術切口打開至縫合這段時間，傷口暴露在空氣中細菌會乘機而入，在手術過程中，體內的抗生素能夠抵御外部細菌，圍術期預防性使用抗生素能夠使患者安全度過感染危險期[10]。

5 圍手術期導管管理

在常規膝關節置換術中，會使用到導尿管、引流管，留置這些導管易引起感染及加重患者的心理負擔等問題，不利于患者的術后活動。在加速康復外科中，導尿管及引流管已不作為手術患者的常規置管[11]。減少導管的放置，這就需要我們做好訓練排尿功能、減少術中、術后出血、減輕術口腫脹的護理措施。在術前兩天做好排尿訓練，讓患者在床上使用便盆解大小便，模擬術后的環境，使患者能夠提前適應，這樣能夠有效減少導尿管的使用[12]。在術中、術后合理使用止血藥物，以減少術口出血；術后我們還需在患者返回病房的第一時間給予術口加壓及冰敷，適當抬高患肢，并囑患者在麻醉蘇醒后進行踝泵功能鍛煉，以減輕術口腫脹[13]。如果在不得已的情況下使用導管，那么應根據病情盡早拔出導管；引流管一般術后12小時可以拔出，導尿管在術后24小時可以拔出。

6 術中體溫管理

在手術過程中，患者很容易發生低體溫現象，有研究顯示大約50%的手術患者中心體溫低于36℃，33.3%的患者體溫低于35℃，因為在手術中患者處于麻醉狀態，對體溫的感受不能表達出來，所以臨床上大多數忽視了這個問題，人體體溫調節系統通常將中心體溫調節在37℃，術中的低體溫對患者的危害十分嚴重，因此，在手術過程中嚴密監測體溫變化是十分有必要的[14-15]。低體溫會直接損傷機體的免疫功能，尤其是中性粒細胞的功能。所以，在術中我們需要給予患者非手術部位適當的棉被覆蓋，所用的輸液給予適當的加熱與保溫。通過術中合理保溫，以減少患者的低體溫相關并發癥發生率，從而減輕患者痛苦，縮短住院時長，減輕患者經濟負擔，促進患者早日康復。

7 術后疼痛管理

膝關節置換術后患者會發生不同程度的疼痛，術后的鎮痛可以使用超前鎮痛及多模式鎮痛方法。先是對患者的疼痛進行評估，評估的方法有視覺模擬評分法，數字等級評分法等，在臨床上常用的VAS疼痛評分法，將疼痛分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。根據不同的疼痛分級合理使用止痛藥物。對乙酰基酚聯合阿片類藥物或者前面曲馬多模式是術后輕度或重度疼痛的常用模式[16]。在使用止痛藥物時要對患者使用效果進行動態評估，如效果不佳可適當改變藥物劑量，并且對止痛藥物的副作用進行監控，及時處理止痛藥物所帶來的嘔吐、頭暈等不適。也可以使用物理止痛，如冰敷、熱敷、紅外線治療、神經電刺激等方法，同樣可起到鎮痛效果，作為藥物鎮痛的輔助治療。物理鎮痛對不同的疾病及進展程度有不同效果，根據實際情況去使用。減輕疼痛可減少患者的應激反應，提前下床活動，增加患者舒適度，減少患者因疼痛而失眠的因素，從而加速患者康復，這是加速康復外科的重要內容[17]。

8 術后早期康復鍛煉

膝關節置換術患者術后易發生下肢深靜脈血栓，術后當天即可開始在床上進行周期性充氣加壓訓練[16]，以促進患者的下肢血液循環，同時應及時使用抗凝藥物進行預防[17]。術后及時指導患者行康復鍛煉的方法及注意事項，術后當天即要進行下肢肌肉的等長收縮訓練和踝泵訓練。術后第二天起可使用助行器下床活動，每天活動時間不少于2小時，并逐漸增加。同時術后第三天開始使用CPM進行關節的彎曲度訓練，避免關節僵硬及下肢深靜脈血栓形成[18]。術后的早期鍛煉可避免關節粘連，增加關節的活動度，這是手術效果的關鍵點，所以早期的鍛煉是必不可少的。而且通過術后的早期鍛煉，促進機體的新陳代謝以及手術部位的血液循環，增強患者的治療信心，避免長期臥床而導致下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、壓瘡等并發癥，促進機體功能恢復。

9 出院后隨訪

在患者達到出院標準予辦理出院時應予詳細地做好出院宣教，宣教的內容有術后的注意事項、出院后康復鍛煉的方法、飲食、用藥和復診時間。出院后應及時進行電話隨訪，避免患者出院后出現病情變化而不能得到及時治療。我們需要隨訪患者出院后的疼痛程度，術口傷口愈合情況，康復鍛煉執行情況及肢體功能恢復情況，通過隨訪，我們能夠有效地促進患者進行康復治療，調動患者配合治療的積極性，使得加速康復外科理念在膝關節置換術的應用中達到更好的效果[19]。

10 結語

加速康復外科理念應用于膝關節置換術可以得到良好的臨床效果，能夠有效減少患者對手術的應激反應，減少患者的住院時間和術后并發癥，促進患者的康復。通過其在膝關節置換術不同階段應用產生的良好效果，表明了加速康復外科理念應用于膝關節置換術治療過程中能夠使廣大患者受益，達到促進患者快速康復的目的。