關于首診負責制的臨床案例分析

——應嬌茜 李 靜* 王晨曦 張佳麗 張 燕

2016 年，原國家衛生計生委以部門規章形式頒布施行《醫療質量管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，進一步完善了醫療質量管理長效機制，明確了醫療質量管理要求，促使醫療質量管理工作步入制度化、法治化軌道[1]。《辦法》提出的 18 項醫療核心制度，為醫療服務質量安全提供了保障。首診負責制被列為18項醫療核心制度的第一項，其落實情況直接體現著醫院的管理水平，還關乎醫院的社會聲譽和醫師的職業前途。本研究從案例分析著手，闡述了首診負責制的相關內容和要點。

1 案例闡述

患兒毛某，兩歲半。2019年8月3日19：30左右，因頭部、面部和腿部擦傷，于某市人民醫院就診。首診急診科醫生判斷患兒屬輕微擦傷，不需包扎處置，為其做了頭部 CT 和左腿正側位片，以確診是否存在內傷。家屬提出住院請求后，首診醫生讓其自行前往神經外科辦理住院。此后，患兒家屬在急診科和神經外科間往返3次，兩科室均未接受家屬請求，也未對患兒傷口進行包扎處理，引起家屬極度不滿，遂錄制視頻發布在網絡上。

事件發生后，該市衛健局做出處罰決定：急診科兩名值班醫生予以辭退，急診科主任被通報批評并罰款2 000 元；神經外一科值班醫生予以行政處理，在全院通報批評；嚴肅追究主管副院長和院長責任；對主管副院長給予行政警告處分，對院長進行誡勉談話[2]。

2 案情分析

2.1 依據診療科目范圍，該院沒有診療資格

《醫療機構管理條例》第二十七條規定，醫療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動[3]。通過查對《醫療機構診療科目名錄》[4]，該院醫療機構許可證所登記診療科目中沒有患兒所需診療科目“小兒外科”，患兒所患疾病超出診療科目范圍，該院沒有資格實施此項診療活動。

2.2 非本醫療機構診療范圍內的疾病，首診醫生未合理轉院

患兒所受外傷并不屬于該院診療科目范圍內疾病，根據首診負責制的相關規定，該院應在患兒病情穩定的情況下，聯系具有診療資格的醫療機構轉院，并安排護送。本案例中，首診急診醫生接診后并未處理，該轉院未予轉院，屬于未履行首診負責制情形。

2.3 首診醫生未邀請會診科室，診療服務連續性中斷

患兒并非急危重癥，但在家屬提出住院請求后，首診醫生仍應依據首診負責制要求，實行有醫療記錄的連續性醫療行為，積極負責患者的會診工作，直到診斷明確后及時轉至相關科室治療。本案例中，首診急診醫生要求患者自行前往其他科室就診，未保障診療服務的連續性，且未予以任何處理，引起家屬不滿。

3 思考與建議

首診負責制是醫務人員日常工作中必須嚴守的“高壓線”。面對不同的環境和患者，醫療機構應根據實際以及科室特點，為每一步工作制定細致、明確、具體的規定，明確突發情況時正確的處理方式。

3.1 加強診療科目范圍管理，明確醫務人員診療職責

《醫療機構管理條例》第四十七條指出“違反本條例第二十七條規定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以警告、責令其改正，并可以根據情節處以 3 000 元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其醫療機構執業許可證”[3]。基于此，醫療機構應認真梳理院內診療科目，加強診療科目管理，要求醫務人員熟悉所在醫療機構的診療范圍，明確自身職責，避免因違反條例產生不良后果。特別是急診科或者只有門診沒有住院部的科室，在接診門急診患者時，要有醫院明確出具的公文或制度規定，告知患者醫院沒有相關疾病的診治能力，不具備收治條件。在本案例中，急診科醫生已經經過初步診斷，排除了患者顱腦損傷可能，神經外科醫生也明確該患者沒有收住院指征，所以應由急診科醫生明確告知患者“該患者病情不屬于本院的診療科目范圍(必要時可出示公文)”，為確保患者安全，經初步排查和綜合判斷，患者病情穩定，不需要馬上收住院，建議可前往具有上述診療能力的醫院就診。在實際工作中，對于暴露的傷口可以作簡單處理后再告知，以便患方接受。

3.2 落實院間醫療服務轉接機制，保障診療服務連續性

根據首診負責制相關規定，對非本醫療機構診療科目范圍內的疾病，無法提供診治時：(1)醫療機構應評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況；(2)如果患者病情平穩，應給患者提供適當的就醫建議，履行告知義務并書寫轉診醫療記錄。如果接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院，轉運途中配備可及的生命支持設備。醫療機構間的轉運可聯系有資質的專業轉運機構來完成。轉送患者要有完善的病情與資料交接，要與相關合作醫療機構建立轉接服務機制；(3)對急危重癥患者應當按照急危重癥搶救制度進行診療，即為非本機構診療范圍內的急危重癥患者的轉診提供必要的幫助。根據《執業醫師法》《醫療機構管理條例》規定，對危重患者，醫師及醫療機構應當立即搶救、及時診治，不得拒絕急救處置。危重癥患者如需檢查、住院或轉院，首診醫師應陪同或安排醫務人員護送[3，5]。

3.3 嚴格把控院內醫療服務連續性，提高患者滿意度

保障醫療服務連貫清晰，指引患者去其他科室就診的方式有以下3種：一是直接告訴患者應該去哪個科室找值班醫生，也就是本案例中首診醫生的處理方式，這種方式會使患者在陌生環境中不知所措，容易產生不滿；二是帶領患者直接去相應就診科室；三是與患者應就診科室值班醫師聯系，在值班醫師了解情況并同意接收后，再指引患者到相應科室就診[6]。在實際工作中，考慮可行性以及患者滿意度，第三種處理方式最為恰當，在感情上能夠滿足患者需求。

如果患者罹患本科疾病的基礎上伴隨有執業范圍以外的疾病需要同時診療，應在積極治療本專業范圍疾病的基礎上，請求會診，協助診療。對急危重癥患者涉及多發性損傷或多臟器病變的患者，應由現場主持搶救的最高資質的醫師主持多學科會診；同時，根據會診制度基本要求，會診請求人員應陪同完成會診，會診情況應在會診單中記錄。

3.4 加強醫德醫風建設，樹立正確的思想觀念

本案例中的醫院雖沒有診療資格，但對頭面部及身體其他部位的擦傷或出血可以作簡單處理。在實際工作中，各家醫院經常會遇到類似情況。建議：對遇到不在診療范圍內的患者，可以予以簡單處理后轉診，在不影響患者主要病情診療的情況下，安撫患者及家屬的焦慮情緒，增強醫護患之間的信任，體現醫者救死扶傷的職責。首診負責制的根本是醫務人員認真負責的態度。醫院管理者應當引導醫務人員樹立正確的職業理念，促其落實首診負責制，消除推諉扯皮現象。