國內外多學科診療模式研究進展分析*

——楊 亞 梁 晨 陳 楨 傅小芳 張繼東 駱華杰

多學科診療團隊(Multidisciplinary Team，MDT)通常指由來自兩個以上相關醫學學科專家組成成員相對固定的工作組[1]。MDT模式以患者為中心，通過整合醫院多學科團隊優勢，為每位患者設計規范且具有連續性的治療方案，可提高醫療服務質量[1-2]。近年來，我國各醫療機構紛紛引進并探索了具有自身特色的MDT模式。本研究通過文獻綜述，探究國外MDT診療模式經驗，分析我國MDT面臨的挑戰，為構建具有我國特色的MDT診療體系提供參考。

1 資料來源與方法

以“多學科診療”“多學科協作”“Multidisciplinary Team”“MDT”等為關鍵詞，檢索維普、知網(CNKI)、萬方和PubMed等數據庫，收集相關文獻資料。剔除科普、重復發表和觀點類似文獻，對主流和權威文獻進行整理歸納，提煉和把握國內外MDT診療模式發展歷史、現狀及國內MDT開展面臨問題和挑戰。

2 國外研究進展

2.1 起源和發展

1965年，美國加利福尼亞州制定非大城市智障兒童多學科診斷咨詢門診發展規劃[3]，這使以患者為中心的MDT模式逐漸取代傳統單個醫師向患者提供診療的醫療模式。1993年，英國在社區衛生保健中應用MDT模式，隨后又將其在腫瘤領域推廣。1994年-2004年，英國腫瘤患者中，以MDT模式診治的比例由20%提高至80%以上。自1996年起，英國衛生部門發布了一系列腫瘤治療循證指南，主題是腫瘤治療應由醫生、護士以及其他專家合作進行[2]。2007年，英國NHS(National Health Service，國家醫療服務體系)頒布了關于腫瘤MDT 診療模式的法律文件，規定每一位腫瘤患者都要經過MDT綜合診療[4]。在德國、法國、意大利、美國等國家，MDT模式也被不斷推廣完善。2013年歐盟委員會成立歐洲抗癌行動合作組織(European Partnership for Action Against Cancer，EPAAC)，并發表了一項關于多學科癌癥診療的政策聲明，確定 MDT 是腫瘤治療的關鍵組成部分[5]。目前，在多個歐美癌癥診治指南中都規定，確診的所有腫瘤患者在接受治療前必須經過相應MDT會診[6]。MDT模式已經成為歐美腫瘤診療體系的重要一環[4，7-8]。

2.2 組織結構

國外MDT團隊一般由內科、外科、放射科、護理、營養科、心理科、康復等多學科領域專家共同組成，設會議協調員和秘書，也可包括志愿者和其他社會力量。為鼓勵醫療機構開展符合自身特點的MDT模式，英國NHS發布指南，使用連續性模型描述了不同階段的MDT模式，并提供了一些可供參考的運作形式[9]。美國醫學中心也逐漸將病例討論發展為MDT模式。國外MDT診療過程充分體現了以患者為中心的醫療理念，包括患者咨詢、首診前準備、診斷治療和后續跟進與支持4個階段。MDT模式已不再局限于院內，更是擴展到院外場景，聯合社會力量提供后續的健康教育、心理咨詢、康復訓練等全生命周期健康支持。

2.3 效果評價

Kesson EM等對13 722名女性患者進行回顧性隊列研究發現，MDT模式顯著提高了乳腺癌患者的生存率，縮小了不同醫院之間患者生存率差異[10]。Basta YL等通過系統文獻回顧，指出MDT模式在診療方案執行方面有明顯優勢[7]。Pillay B等系統回顧有關文獻發現，MDT會議改變了對患者診斷評估和管理的方式，患者更有可能接受準確而完整的術前分期和輔助治療，但尚未發現證據證明MDT能顯著改善生存率等結局[11]。

在非腫瘤疾病中，MDT也得到了廣泛應用。Benagiano G等的研究發現，以加強患者自我護理為重點的MDT項目不僅能降低心衰住院率，而且能節約醫療費用[12]。Kamper SJ等指出，多學科康復干預在降低慢性腰痛患者疼痛和殘疾方面較常規護理和物理治療更有效[13]。Lin E等運用模型估計了MDT模式對于輕中度慢性腎病患者的成本效果，發現醫療保險資助的MDT可以減少輕中度慢性腎病患者的透析需求，延長預期壽命并達到常規成本效益閾值[14]。Siaw M等開展的隨機對照試驗發現，多學科護理在管理亞洲糖尿病患者方面具有成本效益優勢[15]。

3 國內研究進展

3.1 背景和相關政策

近年來，我國人口老齡化加劇，老年患者因并發癥多，常需在多個專科門診往返。同時，惡性腫瘤和非傳染性慢性疾病發病率也逐年上升。此外，隨著醫院科室劃分越來越細，僅靠某一科室無法為患者提供準確診斷和最佳治療方案。在這種情況下，2010年原衛生部發布《結直腸癌診療規范(2010年版)》，多次提到多學科協作概念[16]。2015年中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會發布《MDT的組織和實施規范(第一版)》[1]。2016年原國家衛生計生委發布《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1281號)，指出應推行細菌真菌感染多學科診療模式。2018年國家衛健委印發《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》(國衛辦醫函〔2018〕713號)，提出要規范腫瘤MDT操作流程，提高MDT診療水平和管理質量。2018年《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》提出，要以患者為中心，推廣多學科診療模式；醫療機構可以開設腫瘤、疑難復雜疾病、多系統器官疾病等多學科診療門診。

3.2 管理實踐

自2009年以來，上海申康醫院發展中心開始在上海市級醫院逐步推廣整合門診。上海仁濟醫院婦科腫瘤MDT診治中心通過整合應用，極大地提高了疑難病綜合診治水平和晚期卵巢癌患者5年生存率[17]。Lu J等[18]回顧性分析了2006年-2016年16 354名接受乳腺癌手術的患者，發現組織良好的MDT可以提高乳腺癌患者生存率。

國內其他城市也涌現出一批MDT診療模式的成功嘗試。齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院通過MDT模式，有效減少了術中出血量、輸血量和術后并發癥，顯著提高了診療滿意度[19]。對于結直腸癌肝轉移患者， MDT模式能夠規范術前檢查及后續化療，有利于提高一期切除或消融術率和轉移灶的手術切除率[20]。四川大學華西醫院將層級預約制改為“一站式”服務，優化了門診醫生信息系統并建立了標準化流程，提高了門診效率和滿意度[21]。佛山市第一人民醫院引入PDCA對多學科協作診療存在問題進行分析，從完善制度和流程、獎勵、培訓等方面予以整改，提高了MDT開展率，使患者獲得了更滿意的服務[22]。

3.3 面臨挑戰

3.3.1 醫療資源有限 傳統的醫院診療模式占用資源少，相比之下，MDT模式占用醫院資源更多，雖然能夠提高醫療服務質量，但勢必影響醫療服務的供給數量[2]。現階段，我國社區和基層醫療力量還比較薄弱，在分級診療落實不到位和患者就醫觀念未改變的前提下，三級醫院因接診量大，常無精力開展MDT[23]。

3.3.2 對MDT認識不足 國內大型公立醫院積極探索MDT模式，取得了一些成果[24-25]。但在不同醫院間，多學科診療項目定義并不相同，MDT組織管理規范也各具特色。因此，在全國范圍內推廣MDT診療模式還需國家相關政策支持。同時，國內MDT模式主要集中在患者診療階段，相比而言，歐美MDT已經覆蓋醫院之外的長期健康支持，正逐步向體系化和規范化演進。

3.3.3 醫務人員主觀能動性不夠 以患者為中心是MDT的關鍵特征。由醫生團隊共同對患者進行診療，科室之間可能出現利益分配不均。如何平衡患者綜合診治和專科發展是要面對的問題[26]。探討構建MDT評價體系來公正評價團隊和個人工作是MDT發展的重要瓶頸[27]。

3.3.4 支持政策缺乏 國家雖然出臺了鼓勵和引導MDT發展的政策，但缺乏其他支持政策，如MDT適應證、門診、住院和跨院MDT收費標準、醫保銜接和醫改政策配合等，這限制了醫院MDT發展[27]。

4 思考與建議

4.1 政策助力MDT推廣

我國正在通過醫聯體、分級診療等實現醫療資源的縱向整合，引導和鼓勵常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，少部分疑難雜癥患者則在大型醫療機構診治，這樣使大型醫院人力和物力得到部分釋放，讓之真正成為集合治療疑難雜癥、科研、教學的醫院。在配套支持方面，國家應出臺政策指導MDT規范化、MDT收費、醫保銜接等，做到政策先行，促進MDT在綜合型醫院開展。

4.2 醫院制度保障MDT運行

MDT有扁平化、跨學科和組織邊界模糊的結構特點，容易造成團隊成員之間交流不暢[2]。醫院必須在行政管理層面予以輔助，消除利益分配不均、組織激勵不充分等帶來的不利影響，確保MDT持續良好運轉。建議建立標準化的管理制度，覆蓋MDT運行全流程[27]；同時，加強培訓，普及MDT知識，提高醫務人員主觀能動性。

4.3 構建MDT評價體系

建立和完善醫院MDT績效評價體系，調動醫務人員積極性，這對開展MDT十分重要。然而，我國目前尚無統一的MDT質量評價標準。吳卓群等構建的門診MDT評價體系不能用于評估住院MDT和遠程MDT[28]。李賢華等構建了一個覆蓋組織管理、醫療質量、社會效益、人才培養等多維度的MDT績效評價體系，并將之應用到上海瑞金醫院的MDT小組評價中，這為構建MDT績效評價體系提供了參考[29]。

4.4 把握MDT適應證

MDT以患者疾病為紐帶，召集多學科專家，使用醫療資源較多，因此應把握好MDT適用疾病范圍，保持醫療服務質量和數量平衡。可實行層級預約制，通過專科醫生初診完善檢查來篩選患者，再預約MDT，提高門診效率和患者滿意度，提升優秀醫療資源使用效率[26，30]。也應避免MDT概念泛化，謹防不具備開展MDT條件的醫療機構和科室在經濟利益驅動下盲目開展，陷入過度醫療泥潭。

4.5 MDT與信息化建設

目前，信息技術被越來越多地應用到診療、護理、康復等診療過程中。有調查發現，86.2%的醫生認為有必要建設配套MDT信息系統[31]。國內部分醫院積極探索MDT信息化建設，開發信息平臺，對高效管理MDT門診做了積極探索[31-32]。MDT信息化建設需要整合平臺內患者醫療數據，消除已有系統數據庫之間的孤島效應，便于專家調閱患者完整的臨床資料，方便、快捷、全面地了解患者病情，進而精準研判，為患者提供準確、高效、個體化的治療方案[33-34]。

4.6 MDT與全生命周期健康管理

全生命周期的醫療服務不僅是醫療機構由“治病”向“維護人民群眾健康”的轉變所決定的，更是時代的要求[35]。如何將全生命周期理念有效融入三級公立醫療機構MDT模式中，是新時期值得深入研究的管理難點。三級公立醫療機構重點管理疑難危重患者，國內MDT往往只覆蓋患者診療階段，對患者長期健康管理遠遠不夠。因此，應以信息化為基礎，將全生命周期健康管理和MDT相結合，依托綜合醫院各專業科室構建全生命周期服務模式。同時，也可合理利用家屬、社會工作者、志愿者等院外力量，構建符合我國國情的MDT團隊，實現醫院外場景的健康管理，進一步提高患者生存質量。