新冠肺炎疫情定點醫(yī)院的改造與思考

——程樂星 張敘天 王 華 熊玉宏

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北 武漢 430022

武漢發(fā)現的新型冠狀病毒(以下簡稱“新冠”)主要傳播途徑為短距離飛沫及密切接觸傳播[1]。隨著新冠肺炎疫情暴發(fā)，越來越多的當地醫(yī)院被緊急征用為診斷和治療新冠肺炎患者的場所。被征用為定點收治的醫(yī)院多為綜合醫(yī)院，普遍存在院區(qū)建筑布局、隔離病房設置、醫(yī)用設施配備、人員管理及醫(yī)療救治管理等不符合傳染病醫(yī)院設置要求的情況。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西院作為第三批定點救治醫(yī)院，開放800余張床位用于救治新冠肺炎重癥及危重癥患者。作為一家三甲綜合醫(yī)院，其建筑規(guī)劃及病房布局等均為傳統(tǒng)布局形式，院內雖設有呼吸科、內科、ICU等科室，但無論從人員數量還是醫(yī)療管理制度等方面，仍舊不能滿足疫情帶來的巨大缺口。為了迅速響應國家號召，該院迅速啟動應急響應，加快各項改造工作，以符合傳染病醫(yī)院要求。

1 院區(qū)改造存在問題

1.1 人流、物流通道界限不清

該院整體布局形式為行列式，建筑一字排開，為門急診樓-醫(yī)技樓-綜合樓-住院樓。院區(qū)共3個門，分別為南大門直通門急診，東大門與西大門相向直通住院樓，門診醫(yī)技樓通過綜合樓大廳到達住院樓。疫情早期，普通患者、疑似患者、醫(yī)護人員都需通過綜合樓到達住院樓和門診醫(yī)技樓，3個出入口混雜出行，這在較大程度上加大了感染機率。未將醫(yī)務工作者與患者、感染者與非感染者通道路線徹底分開是病毒傳播的高危因素。

1.2 病區(qū)功能設置不能滿足傳染病防護要求

新冠感染患者就診高危區(qū)域一般是門診、影像科及住院樓。對于傳染病醫(yī)院來說，病區(qū)平面應嚴格劃分污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，并根據功能分區(qū)合理設置醫(yī)務人流通道、患者通道、潔污物流通道[2]。但綜合醫(yī)院科室分區(qū)較分散，布局設計基本為開放式，達不到傳染病防護等級。該院門急診區(qū)域分為集中等候區(qū)、醫(yī)患共同通道，住院樓病區(qū)為開放式護士站、雙走廊式病房、醫(yī)患共用通道，這種功能設置不能滿足院內感染和疫情防控要求。

1.3 醫(yī)療設備設施局限性較大

該院收治約800名新冠肺炎重癥及危重癥患者，大部分需醫(yī)用氧氣輔助治療，醫(yī)院用氧量不斷增加。面對如此大量用氧量，綜合醫(yī)院的氧氣站規(guī)模及病區(qū)氧氣管道設計的局限性凸顯。患者氧氣保障主要來自3個方面：一是氧氣站儲存容量，二是氧氣管道直徑，三是氧壓大小。該院在液氧站每天補充液氧的情況下，院區(qū)中心供氧系統(tǒng)供應壓力仍持續(xù)下降，高樓層氧氣供應量達不到患者需求量。

1.4 院區(qū)改造時人員及醫(yī)療救治管理體系亟待完善

改造過程中涉及院外支援的工程建設人員、院內后勤行政工作人員、醫(yī)療救治工作人員(其中包含援鄂醫(yī)護人員)等各類人員管理，如何做到分類有序、統(tǒng)籌協(xié)調是人員管理的關鍵。同時，醫(yī)院原有醫(yī)療救治管理模式和制規(guī)章制度的調整完善也是亟待解決的重點問題。

2 院區(qū)改造及管理措施

2.1 因地制宜規(guī)劃路線流程

首先，封堵綜合樓南側大廳，切斷門診通往住院樓路線。采用施工木質模板鋪設長達10余米的臨時通道作為患者專用通道，臨時圍擋開辟通道作為醫(yī)務人員專用通道。同時增派安保人員監(jiān)管院區(qū)3個出入口，醫(yī)務人員由東側大門出行，患者由南大門進出，醫(yī)廢垃圾由西側大門轉運，分隔醫(yī)患路線避免交叉感染。

其次，通過與院感、環(huán)保部門及支援專家組溝通，將門診區(qū)域產生的醫(yī)療廢棄物通過患者通道轉運，住院樓內的醫(yī)療廢棄物通過專用污物電梯轉運。調運兩個全封閉集裝箱放置于住院樓西側，定點集中收集感染區(qū)醫(yī)療廢棄物。醫(yī)療廢棄物采用雙層包裝袋，鵝頸結式封口，分層封扎，嚴格遵循固定路線及時轉運處理[3]。

2.2 病區(qū)改造

2.2.1 門診區(qū)域 門診樓一樓急診內科作為診斷檢查區(qū)域，為滿足三區(qū)兩通道設置，利用彩鋼板封閉急內東側出入口，征用原120休息室作為醫(yī)護人員換衣、休息的清潔區(qū)，在病區(qū)走廊與外走廊之間采用醫(yī)用玻鎂板進行隔斷，采用玻璃膠進行全封閉。增設單開門形成兩個緩沖區(qū)間，便于醫(yī)護人員更衣、消毒。患者由西側急診內科外走廊進入污染區(qū)，醫(yī)護人員由改造后的緩沖區(qū)域進入污染區(qū)。

2.2.2 住院樓區(qū)域 傳染病醫(yī)院住院樓一般強制劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，每個區(qū)域均各自獨立分隔[4]。護理單元宜小病房為主，每間不宜超過3張床，并應具備單獨衛(wèi)生間，配置通風消毒設備。根據感染科及專家組意見，結合住院樓實際進行以下改造：(1)關閉整棟住院樓中央大廳8部電梯，封鎖大廳南北兩側大門，只保留原職工電梯出入口，形成東西兩側獨立病區(qū)單元。(2)采用防撞水碼將住院樓東西側進行物理隔斷，將原西側職工電梯作為患者專用電梯，東側職工電梯作為醫(yī)務人員專用梯直達辦公區(qū)，病區(qū)內開放一部污物電梯作為醫(yī)療廢棄物專用轉運梯。(3)騰挪西側病區(qū)所有用房，臨時增設洗手池，移動消毒機等設備，將所有辦公用房臨時改造為病房，合理控制病房人數。(4)將住院樓西側作為病區(qū)，東側作為辦公區(qū)，在中央大廳會議室利用移動屏風分隔出不同區(qū)域方便醫(yī)護人員穿脫防護用品，將西側污染區(qū)兩間房間開洞做隔斷門形成兩個緩沖區(qū)，在病區(qū)走廊采用輕鋼龍骨做支架，5 cm彩鋼板進行物理隔斷，并用玻璃膠進行全封閉處理，有效分隔出污染區(qū)與半污染區(qū)。醫(yī)務人員全部由東側職工電梯進入辦公區(qū)，在潔凈區(qū)進行換衣消毒，穿過兩個緩沖區(qū)進入病區(qū)工作。

2.3 多措并舉提高供氧效率

該院結合氧氣供應實際，及時針對液氧站進行適當改造，確保住院患者氧氣供應量。(1)更換液氧貯罐配套汽化器，將原有兩個150 m3/h汽化器更換為兩個300 m3/h，增加液態(tài)氧與氣態(tài)氧的轉換能力，提高轉換效率。(2)更換穩(wěn)壓閥門裝置，將液氧站兩個國產0.55 MPa穩(wěn)壓閥門更換為進口0.6 MPa閥門，達到適當提高氧氣出口壓力作用，再通過調壓系統(tǒng)調整供氧壓力保證住院樓高樓層及新增移動式呼吸支持設備氧壓。

2.4 人員管理

該院針對改造過程中各類人員管理如下：(1)對所有進入院區(qū)的人員建立花名冊，實時追蹤。醫(yī)療工作人員包含援鄂醫(yī)療隊統(tǒng)一歸口至醫(yī)護辦公室，醫(yī)院行政工作人員歸口至綜合辦，院內后勤人員及援建工程建設人員等歸口至后勤辦公室。醫(yī)院在職員工由各部門直接管理，及時掌握各類人員院內動向，實時跟蹤匯報。對于臨時出入院的其他工作人員，分發(fā)臨時通行證，由后勤管理部門派專人進行對接，協(xié)調處理院區(qū)改造、設施設備更新、物資捐贈等事宜。

(2)爭取支持，整合資源。一方面，整合院內所有在職非醫(yī)療工作人員，按照技能、工種等組織相關人員成立戰(zhàn)時工作組，建立各項規(guī)章制度，明確崗位職責。如《院內安保管理辦法》《院內供餐管理辦法》《醫(yī)院公共設施設備巡查檢修管理制度》《醫(yī)院臨時出入管理辦法》等及時協(xié)調處理各項非醫(yī)療事件。另一方面，積極尋求醫(yī)院本部及區(qū)政府支持，從醫(yī)院本部派駐部分干部職工共同參與人員管理，向區(qū)政府緊急協(xié)調增援安保及物業(yè)保潔人員。

(3)加強培訓，確保規(guī)范化管理。各類人員統(tǒng)一由各自管理部門進行培訓，醫(yī)務工作者(含援鄂救援隊)由醫(yī)護辦協(xié)同院感部門進行統(tǒng)一培訓，非醫(yī)療工作者由后勤部門協(xié)同院感部門進行培訓。針對非醫(yī)療專業(yè)各類人員，聘請專家進行現場指導。同時，安排專人督導檢查，反復組織人員在空閑時間進行演練以提高自我防護意識。

2.5 完善救治體系

該院與援鄂醫(yī)療隊在原有救治管理體系上建立了以領導指揮為核心，以人員調度、救治管理、院感防控為基礎的新冠醫(yī)療救治體系。第一，醫(yī)院專門成立由各分管院長及援鄂醫(yī)療隊領隊組成的新冠肺炎防治領導小組，根據各自分工，協(xié)調管理醫(yī)療救治、院感防控、物資藥品供應等工作。第二，建立三大保障體系。(1)人員調度方面。該院利用OA系統(tǒng)及時發(fā)布通告，聯系在職員工迅速返崗。為降低援鄂醫(yī)療隊與該院自有職工的溝通和管理成本，醫(yī)院通過整合花名冊，結合各科室需求，統(tǒng)籌人員配置，盡量做到人員安排均衡化，治療水平同質化。(2)救治管理方面。醫(yī)院建立了院級-片區(qū)級-病區(qū)級的三級質控體系。院級由院領導與醫(yī)療救治專家組領導組成，主要負責監(jiān)管全員醫(yī)療救治工作、制定全院統(tǒng)一救治規(guī)章制度、協(xié)調解決臨床科室困難等；片區(qū)級由醫(yī)務處負總責，根據交叉分片原則將院區(qū)分為5大片區(qū)，主要負責醫(yī)療質量控制，組織協(xié)調病例討論，督促病區(qū)嚴格執(zhí)行各項救治管理制度；病區(qū)級由病區(qū)主任擔任組長，實行醫(yī)療小組負責制，實現對患者的精細化管理。(3)院感防控方面。制定規(guī)范化、科學化的院感質控體系，嚴格審核醫(yī)療救治所需物品。院感部門制訂培訓考核計劃，對每名進入隔離區(qū)的醫(yī)護人員進行現場培訓并進行嚴格考核。安排專人指導和監(jiān)督醫(yī)護人員操作行為，不定期隨機抽查全院清潔消毒情況及個人防護措施。

3 思考與建議

該院作為綜合公立醫(yī)院在逐步摸索中于短期內緊急構建了一個全新救治體系，實現了從非應急狀態(tài)向戰(zhàn)時狀態(tài)的轉變，并取得良好成效。通過此次綜合醫(yī)院病區(qū)改造及管理實踐，提出以下建議：

(1)綜合醫(yī)院建設應適當引入傳染病醫(yī)院建設與管理理念。未來在醫(yī)院規(guī)劃中應充分考慮傳染病建設要求的“三區(qū)三通道”(包括污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，醫(yī)務人流通道、患者通道、潔污物流通道)。在此基礎上適當調整管理理念并進行傳染病防控常態(tài)化管理。

(2)因地制宜規(guī)劃綜合醫(yī)院建筑布局。綜合醫(yī)院應建設一定規(guī)模的傳染性診療區(qū)域，并與非傳染性診療區(qū)域隔離分布，考慮醫(yī)患分流、功能布局、建筑形式等多方因素并進行合理化布局。例如，門診區(qū)域可增加多走廊通道，預留緩沖區(qū)間；住院樓電梯適當分散布置，預留不同類型人員專用通道及出入口，盡可能將病房小型化，適當增加單床病房、負壓病房數量等。

(3)充分利用物聯網、人工智能等對醫(yī)院設備精細化布局。醫(yī)療設備在滿足醫(yī)院日常運行條件下，可適當提高容積數量、材料標準、配置規(guī)模；公共設備整體化設計時考慮分區(qū)獨立性，如空調通風設備等可設置二級閥門、定風量閥，實現單獨關斷，以保證傳染病區(qū)與非傳染病區(qū)相對獨立運行[5]。另外，分散布置各診療區(qū)域醫(yī)療設備，實現一站式無接觸診療服務，減少人員走動帶來的感染風險，配備全方位的院感設施確保環(huán)境安全。

(4)完善人員管理機制，加強培訓與監(jiān)督。首先，醫(yī)院要拓寬人才引進渠道，建立各級醫(yī)療技術人才儲備庫。其次，醫(yī)院應重視醫(yī)護人員自身發(fā)展，形成良好的學習、互助氛圍，定時選拔綜合素質較高的青年人才進行業(yè)務技能、醫(yī)學知識和管理培訓。第三，加強各級醫(yī)務工作者的業(yè)務培訓，不斷完善各類培訓機制尤其是應急處置能力培訓，院內醫(yī)護辦及院感等部門需群力群策形成完整監(jiān)督機制，不斷督促和監(jiān)督各類人員高效完成業(yè)務培訓。

(5)建立醫(yī)院應急組織機構，優(yōu)化流程管理體系。根據醫(yī)院特征建立多級質控體系，當發(fā)生重大疫情時，可根據實際靈活調整，統(tǒng)籌劃分為醫(yī)療救治、人力資源調配、后勤保障、院感管控等工作組，各小組需明確職責與分工，在實際工作中統(tǒng)一由綜合指導部門統(tǒng)籌調配。