新冠肺炎確診患者集中救治管理實踐與思考

——侯冷晨 王興鵬* 魯 冰 厲傳琳 曹 杰 沈銀忠 張 林 張建良 錢香玲 盧洪洲 朱同玉 郭永瑾

1 上海申康醫院發展中心 上海 200041 2 上海市公共衛生臨床中心 上海 201508 3 上海市第十人民醫院 上海 200072

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情發展，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)確診患者數量在短時間內快速增長[1-2]，給患者集中救治管理提出了巨大挑戰。為了保障人民群眾健康，上海市統一思想認識，嚴格執行“四集中”原則(集中患者、集中專家、集中資源、集中救治)，以全市122家發熱門診和超200家社區發熱哨點診室為前哨識別確診患者，所有確診成人患者集中至上海市公共衛生臨床中心(以下簡稱“公衛中心”)住院治療，以實現新冠肺炎確診患者的集中救治，提高救治率，降低病死率。本研究闡述了上海市新冠肺炎確診患者集中救治管理經驗。

1 建立集中救治管理制度

首先，由市衛健委和申康醫院發展中心共同聯合組成醫療救治前方工作組，形成統一協調工作機制，發揮多學科、立體化統籌管理效能。其次，聯合公衛中心醫務處、護理部、院感辦、門急診辦、應急辦、設備處、總務處等職能部門和前方工作組，成立臨時聯合醫務管理部門，統籌醫政管理工作。最后，通過建立多方位集中救治管理制度，落實醫療質量安全管理核心制度，指導醫務人員科學、規范開展診療工作。

2 建立“五分管理”患者救治機制

2.1 分類患者

新冠肺炎病情變化快，在院患者可能快速加重[3]，因此，需要對患者入院病情進行評估，將患者分為輕型、普通型、重型、危重型分類施治，并匹配相應醫療力量，有效保障醫療資源利用最大化。

2.2 分層病程

每日研判，依據病程進展，對輕型轉普通型、普通型轉重型、重型轉危重型、危重型轉極危重型等進行分層預警，提高治療主動性和干預及時性。

2.3 分區收治

醫院是救治場所也是院內交叉感染的源頭[4]。為降低醫院感染風險，將病房樓宇區域進行劃分，將各類患者分區管理。如A1、A2、A4區為輕癥，A3區為危重癥，B區為出院前臨時觀察病房，C區為應急儲備臨時搭建病房。通過樓宇區分，最大程度避免了不同類型患者之間的交叉感染。

2.4 分組診療

2.4.1 輕癥救治組 按照每15名～20名患者一組組建治療團隊，由三甲和二甲醫院醫生組成，配比2:1，主任由三甲醫院副主任醫師以上人員擔任，按比例配備主治及高年資住院醫師。

2.4.2 重癥救治組 按照每4名～5名重癥或危重癥患者一組組建治療團隊，由5名醫生組成，其中1名主任醫師、兩名副主任醫師、兩名主治醫師，原則上來自同一家醫院。組建“院包組，組包床”治療團隊，采用“整建制、組團式、承包制”進駐方式，有效解決了因為多家醫院人員混編需不斷磨合的問題，提升了危重癥救治能力。

2.4.3 樓層管理組 每個區域按照樓層設立主診大組長，統籌本層日常醫療管理工作，包括值班、交班、查房、召集病例討論等。

2.4.4 場外專家組 從市級醫院重癥醫學團隊中選擇知名專家5人～6人組成疑難病例會診支持團隊，每天上午、下午各進行1次集中查房，共同制定個體化診療方案。

2.4.5 特殊支撐組 有研究證實，新冠肺炎重型和危重型患者病毒感染和炎癥反應更加嚴重，更容易出現心肌損傷、呼吸衰竭和休克[5]，病情更復雜。因此，除常規床位醫生外，需獨立組建專業醫療技術團隊，包括中醫師、心理咨詢師、麻醉師、營養師、康復師、心血管醫師、肺栓塞治療醫師、氣管切開專業醫師、呼吸治療師、ECMO和CRRT專業醫師等，為重癥治療提供多學科支持。

2.5 分階安排

醫政管理模式和相關制度需依據疫情發展的不同階段動態調整。

2.5.1 第一階段-疫情初現時期 患者全部收治于A3隔離病房集中管理。醫護應急梯隊進入病區，公衛中心專家組會同市級專家每日兩次視頻連線指導救治工作。外圍指揮中心市級專家組通過視頻連線每周會診。同時，派駐一支由各學科醫生組成的醫療隊，根據病情需要進駐病區，并安排心理醫生加入。

2.5.2 第二階段-疫情暴發時期 當患者數迅速增加時，及時騰空隔離病房，將重癥患者集中收治在A3，輕癥患者集中收治在A1和A2，并根據患者病情隨時調整，適時啟用臨時應急病區。設立常駐專家組，全市抽調呼吸、重癥醫學、感染科醫護人員進駐病區。

2.5.3 第三階段-聚焦重癥救治時期 隨著重癥、危重癥患者數不斷增加，及時調整患者收治模式，抽調全市三甲醫院重癥醫學團隊進駐，組建特殊技術支撐團隊進駐病區協助診療。在新發患者減少時期，隨著出院患者數增加，逐步調整病區，安排醫護人員逐漸撤離應急病區。

2.5.4 第四階段-聚焦輸入性救治時期 自2020年3月5日第1例輸入性確診病例收治后，兩周內達到收治高峰。輸入性病例特點為：年紀輕，平均年齡29.5歲；起病早，多數在境外已感染；輕癥多，以輕型或普通型為主；營養欠佳，因長時間未進食進水導致精神差。對此，重新調整醫護人員和病區安排，安排曾參與危重癥患者救治的醫生擔任病區治療組組長，增加營養師，設立家庭病房和留學生網課交流病房，配備特殊小語種翻譯機和外語志愿者，并尊重患者宗教信仰和飲食文化，提供心理照護和疏導。

3 建立醫護人員合理儲備機制

公衛中心完成病房改建和新建臨時醫療用房后，共有527張負壓床位投入使用。結合床位數，抽調全市105家二級以上醫院(市級醫院21家、區級醫院84家)的骨干醫護人員組成儲備資源。多輪交替共備選1 254人，其中醫生(含醫技)400人、護士854人，來自市級醫院和區級醫院的醫務人員比例為3:1。按照計劃，第一輪進駐共需要醫生(含醫技)234人、護士596人。除公衛中心全部醫護人員外，仍需支援醫生(含醫技)200人、護士208人。

3.1 “壓茬式”交替，確保工作平穩交接

使用“壓茬式”人力資源管理方法。“壓茬式”管理并不是單純的人力資源更迭，而是包含了多學科、多人次、多家醫院的精準醫療，可防止因醫護人員在同一空間密度過高而增加感染風險。通過提前建立后備人員庫，經過前期培訓和院前準備，保證人力資源能夠迅速跨過“壓茬”后的磨合期。在醫護人員體力和精力充足的情況下，分批次安排新進團隊與原有醫護團隊平行工作，達到平穩交接目的，實現“醫務人員安全”與“救治患者成功”雙贏。

3.2 醫生人力資源要求

3.2.1 床醫比 重癥病例床醫比為1:1，輕癥病例床醫比為1:0.25。

3.2.2 管床醫師專業要求 重癥病例管床醫師由呼吸ICU、急診ICU、外科ICU專業醫師組成。輕癥病例管床醫師由呼吸科、感染科及其他科室醫師組成。

3.3 護士人力資源要求

3.3.1 床護比 重癥病例床護比為1:6，輕癥病例床護比為1:0.5，三甲醫院和二甲醫院護士配比為1:1。

3.3.2 護士資質要求 年齡要求35歲以下，職稱為護師及以上，臨床工作3年及以上，以重癥ICU、ECMO專科、CRRT專科護士和感染科護士為主。

4 集中救治效果

通過中西醫結合治療方式，阻斷普通型患者向重癥型患者轉變，自2020年2月16日起，全市再未發生普通型患者向危重型患者轉變情況。截至2020年5月18日24時，公衛中心累計共收治患者643例。目前，共治愈新冠肺炎619例，其中境內320人，境外輸入性299人；境內治愈率97.8%；死亡7例，占比1.13%。現有確診重癥1例、危重癥1例。

5 思考

上海市衛健委最新數據顯示，全市新冠肺炎患者數量得到了有效控制，且治愈患者數逐步上升。由此可見，上海市新冠肺炎患者集中救治機制能夠有效提升患者集中救治效率，提高患者救治率，降低病死率，保障人民群眾的健康與安全。此次救治新冠肺炎患者實踐，也將為今后城市突發公共衛生事件集中救治工作提供借鑒。

5.1 組織保障機制

疫情初期，第一時間組建新冠肺炎疫情防控工作領導小組并下設醫療救治組，同時組建醫療救治前方工作組入駐公衛中心，對上承接領導小組的任務要求，對下協助公衛中心的臨床救治和綜合保障工作，建立了現場指導、救治力量組織、信息統一報送等工作機制，為確保醫療救治工作有序、有效開展發揮了重要作用。

5.2 資源統籌機制

發揮公衛中心集中收治主戰場作用，按照“平戰結合”要求，提前制定應急預案，集結醫護力量，開啟應急病房，健全信息系統，配齊設備物資，為集中收治工作做好充分準備。匯聚全市疑難危重疾病診療優質資源，提供高效、專業的支持，是集中收治工作的有力支撐。

5.3 專家聯動機制

集中收治定點醫院形成了外圍指揮中心和隔離區治療組內外聯合兩支專家隊伍，建立了暢通的內外聯合查房、會診、早期預警、早期干預、中西醫聯合施治等機制，形成了內外互動、多重把關、組長負責的立體化診療模式，確保了醫療質量與安全。

5.4 快速響應機制

前方工作組會同公衛中心，以臨床救治為中心，提前部署相關保障工作，建立健全救治協調機制，緊緊依靠醫療救治組和各市級醫院，第一時間響應人員、物資等各項保障需求，起到了提前謀劃、預判研判、有求必應、快速解答的作用。