國內外養老機構護理質量評價指標體系的比較與啟示*

——黃安樂 卜子涵 薛夢婷 李青云 丁亞媛 徐桂華

南京中醫藥大學護理學院 江蘇 南京 210023

據聯合國人口司發布的《世界人口展望2019》數據顯示，預計到2035年，我國65歲及以上老年人口占比為20.7%，2050年將上升至26.1%[1]，失能人口呈漸進性增加，預計2050年總失能率將達13.7%[2]，這促使老年護理服務需求急速增加。隨著我國家庭小型化、空巢化現象逐漸凸顯[3]，機構養老成為我國主要養老方式之一。然而，我國養老機構護理質量存在過程未規范化管理[4]，專業化水平較低[5]，照護服務供需失衡[6]等問題。有研究指出，西方發達國家采用護理質量評價指標對養老機構護理服務進行評價，有效監控了護理質量，實現了統籌管理和持續改進[7]。而我國相關研究較少，質量評價標準尚不明確。因此，本研究介紹了美國、澳大利亞、愛爾蘭及我國養老機構護理質量評價指標體系，旨在為我國養老機構制定科學實用的護理質量評價指標體系提供借鑒。

1 資料來源與方法

檢索中國知網、萬方數據學術論文總庫、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Ovid、CINAHL等數據庫有關養老機構護理質量評價指標體系的文獻，檢索時間為建庫至2020年3月。使用主題詞和關鍵詞檢索，中文檢索詞包括“養老機構”“養老院”“護理院”“護理”“質量評價”“質量指標”“評價指標”“敏感指標”，英文檢索詞包括“Nursing Home”“Long Term Care Facility”“Home for the Aged”“Nursing Quality”“Quality Indicator”“Quality Index”“Sensitive Indicator”。納入描述養老機構護理質量指標體系構建步驟及具體內容的文獻。排除：(1)描述單一護理質量評價指標的研究；(2)針對具有某種特征(如高血壓患者)老年人開發的指標體系；(3)非中英文文獻；(4)重復報告文獻。初檢共獲得相關文獻2 586篇，其中英文文獻1 670篇，中文文獻916篇，剔除重復文獻后獲得相關文獻2 336篇。通過文題和摘要，篩選出文獻95篇。進一步閱讀全文，選取美國、澳大利亞、愛爾蘭和我國的代表性研究成果進行介紹。

2 養老機構護理質量評價指標概述

護理質量評價指標是對護理質量的量化反映，具有可直接測量性[8]。近年來，養老機構護理質量評價備受關注，但由于其經營模式、功能定位和設置標準不同，入住老年人的失能情況、照護需求各異，養老機構護理質量尚無明確定義和統一評價標準。英國護理質量委員會[9]指出，養老機構護理質量評價應基于隱私、尊嚴、獨立、選擇權、權利、滿足感等原則。Kitson AL[10]強調以人為中心的護理理念，提倡建立良好的護患關系，盡量滿足老年人在生理、心理、社會、文化等多方面護理需求。張云英等[11]指出，應對入住老年人進行全面綜合評估，制定個性化護理方案，及時提供醫療服務、生活照料、精神慰藉、文化娛樂等照護服務。

3 國外養老機構護理質量評價現狀

3.1 美國

20世紀90年代，美國醫療改革推動了養老機構護理質量評價的發展，形成了較為完善的質量評價體系。(1)最小數據集(the Minimum Data Set, MDS)。1991年，由威斯康星麥迪遜分校研究中心開發，最具代表性[12]。研究小組通過收集老年人資料，整合形成國家級數據庫，選取影響護理實踐過程和結局的指標作為質量評價指標。MDS 2.0涵蓋生活質量、臨床管理、身體功能、認知功能、排泄、感染控制、營養與飲食、皮膚護理、行為及情緒狀態、精神藥物使用、意外事件等11個維度，共24項評估指標。各指標采用“發病率”或“患病率”表示，并根據百分位數上下限制定指標閾值。MDS 3.0新增了老年人精神狀態、生活質量、情緒、疼痛等4方面的觀察內容,并對排泄、跌倒、行為、壓瘡等指標進行修訂[13]。目前，該指標體系實現了全程信息化管理，已在多個國家使用，成為養老機構全面、可靠、有效的護理質量評價工具[14]。(2)質量測量(Quality Measures, QMs)。美國醫療保險和醫療補助服務中心在MDS質量指標基礎上開發了QMs[15]，涵蓋了老年人功能狀態、臨床復雜性、心理特征3方面，共14項指標。(3)虛弱老年人照護評價體系(Assessing Care of Vulnerable Elders, ACVED)[16-17]。該體系以護理程序為核心，由蘭德醫療公司和加州大學共同開發，共計236項綜合指標，主要評估內容為22種常見老年疾病的預防、診斷、治療和隨訪。質量指標采用的表述形式為“如果/那么”，“如果”部分假設患者符合某種疾病診斷，“那么”部分給出針對性照護措施。Saliba D等[18]為契合護理工作內容的轉變，通過文獻回顧和專家共識，綜合審查了ACVED各項指標的有效性、可行性和重要性，形成了包括居民偏好、援助、日常鍛煉、組織活動、輔助設備易獲得性、照護計劃、溝通、與初級保健提供者聯系等8個維度、19項指標的質量評價體系。

3.2 澳大利亞

澳大利亞將健康老齡化作為國家策略，重點關注養老機構護理質量評價指標體系發展。(1)臨床護理指標(the Clinical Care Indicators, CCI)。Spencer LM[19]開發并測試了澳大利亞質量矩陣(Australian Quality Matrix, AQM)，該矩陣確定了18項臨床指標，得到了老年護理專家一致認可。澳大利亞昆士蘭科技大學對AQM在全國范圍內進行驗證，結合專家意見對指標進行修訂，形成了包含居民健康、個人護理、居民生活方式和照護環境等4個維度、23項指標的CCI體系[20]。Courtney M等[21]在107家養老機構進行實證研究，發現該體系有助于監測養老服務內容的有效性，全面客觀地評價護理質量。(2)關鍵照護質量指標。由澳大利亞衛生部發布，包括壓瘡、物理約束和非預期體質量下降等3項關鍵指標。計算公式為：質量指標發生率=質量指標發生例數/每個季度照護累計床日數×1000‰[22]。

3.3 愛爾蘭

2016年，愛爾蘭衛生服務行政部門為響應“完善護理流程標準化，促進護理質量提高”的戰略目標，投入專項資金開展護理質量評價指標的相關研究。研究團隊通過范圍綜述、4輪Delphi函詢和專家共識會議確定了養老機構護理質量過程指標體系(Quality Care Process Metrics, QCPM)[23]，包括19項過程指標和80項相關指標，涵蓋了入院評估、照護管理、癥狀管理和個人體驗。其中，癥狀管理包括老年人營養狀況、壓瘡風險、失禁、疼痛、皮膚完整性、感染風險、跌倒風險、跌倒預防、社會活動等；照護管理包括個性化照護計劃、姑息護理、攻擊性行為支持、維護權力、藥物管理、藥物處方、濫用藥物、藥物存儲等。各級指標描述詳盡具體，可操作性強，可作為養老機構實踐標準。

4 國內養老機構護理質量評價現狀

目前，我國臺灣地區針對不同類型的養老機構，護理質量評價內容各有側重，整體發展相對完善[24]。例如，為自理能力較好的老年人提供日常生活照料為主的老年人福利機構，根據“一百零五年度老人福利機構評鑒實施計劃”進行質量評價，包括行政管理、日常照料、環境管理、權益保障、改進創新等5大類100個小項。為失能老年人提供醫療護理服務的護理之家，其質量評價標準雖與福利機構大體相同，但其二級指標更為精細。針對長期照護機構制定了品質監測指標，主要包括跌倒、壓瘡、院內感染、非計劃性體質量改變、約束、非計劃性住院等。

大陸地區關于養老機構護理質量評價指標的研究較少，尚未形成獨立、統一的指標體系。郭紅艷等[25]基于Delphi法構建了包括管理情況及設施、基礎服務質量、健康管理質量3項一級指標的服務質量評價體系。酈雨濛等[26]基于文獻回顧、專家意見、實地調查構建了包括硬件設施及環境、運營管理、安全防護、人文關懷、基本健康等5個維度29個條目的服務質量評價量表。其中針對護理質量，上述研究主要從常見不良事件發生率、護理計劃完成率和老年人滿意度等方面進行評價，指標內容較為單一，仍需進一步細化。李曼等[27]通過質性訪談和專家函詢構建了醫養結合機構護理質量評價指標體系，確定了結構、過程和結果質量3個一級指標、17個二級指標、67項三級指標，但該指標體系尚未在臨床進行驗證。

5 問題與啟示

5.1 問題

我國養老機構護理質量評價指標體系存在以下問題：第一，理論研究較為滯后；第二，護理質量評價指標包含在服務質量評價指標體系中，未嚴格區分。雖有少數學者開展相關研究，但尚未進行應用，其科學性、合理性和可行性有待驗證；第三，指標的構建多采用文獻回顧和專家函詢，具有較強主觀性；第四，缺乏有效監管平臺與機制。

5.2 啟示

5.2.1 遵循質量評價指標體系開發步驟 我國養老機構多采用結構或過程指標進行護理質量評價，而臨床護理則更傾向以結果指標為評價標準，二者均忽視了對機構服務管理、服務資源、服務內容及服務績效等進行多維度綜合評價。因此，我國亟需建立科學合理的養老機構護理質量評價指標體系。國外的指標構建過程趨于成熟，主要遵循以下步驟：理論研究確定指標應用范圍和潛在指標，明確各級指標定義、可測量性、有效性和準確性，收集證據資料，專家審核和修訂，實證研究，制定數據收集方法。國外相關研究將風險調整方法應用于質量指標的臨床驗證和修訂，使指標更加科學。然而，我國相關研究主要集中于專家審核和修訂階段，尚未進行驗證，未制定各指標的計算方法。建議成立科研小組，嚴格遵循質量評價指標體系的開發步驟，構建統一的養老機構護理質量評價指標體系。

5.2.2 加強學術研究 理論支持在護理質量管理中的重要性日益凸顯。美國護士協會[28]在結構-過程-結果(Structure-Process-Outcome,SPO)模型的基礎上確定了“安全、有效、以人為本”的護理理念，開發了獨立且互補的護理質量指標概念框架，主要包括安全有效過程指標和結局指標、患者體驗指標、護理知識和技能指標等4個類別。Rantz M等[29]提出養老機構的護理質量是多維概念，通過專家討論開發了包括核心、互動、人文環境、物理環境、個性化護理、員工、安全等7個維度的護理質量評價理論模型。我國學者可借鑒國外成熟的理論學說或方法學路徑(如SPO模型)，探索構建符合我國國情的養老機構護理質量評價指標體系。

5.2.3 完善評價指標內容 隨著“醫養結合”新型養老模式的發展，養老機構在維持原有生活照料服務的基礎上，需提供檢查診斷、健康管理、康復保健、臨終關懷等專業化醫療護理服務，這對養老機構的護理質量提出了更高要求。因此，為順應“醫養結合”發展趨勢，有效評價養老機構護理質量，亟需構建以護理質量評價內容為核心的指標體系。建議成立專門的科研小組，以護理專業知識為指導，制定科學合理的養老機構護理質量指標，并進行實踐，驗證其可操作性、敏感性和有效性。

5.2.4 開發國家級養老機構護理質量數據平臺 我國養老機構護理質量評價指標研究起步較晚，缺乏信息化平臺支持，導致后期數據收集、分析、反饋難度較大，不符合當前護理信息化的發展趨勢。因此，迫切需要針對養老機構開發相應的護理質量數據平臺。建議借鑒醫院的發展路徑，由國家衛生部門或全國護理專業協會主導研發，制定完善的數據收集細則，鼓勵各地方養老機構加入，定期反饋養老機構是否按照細則上傳數據，保證數據的真實性，從而通過大數據深入分析明確養老機構護理質量改進方向，促進護理質量持續提升。

6 結語

本研究介紹了美國、澳大利亞、愛爾蘭及我國養老機構護理質量評價指標體系，與既往研究區別在于：(1)涉及指標體系由各個國家政府部門認可或由專業學術組織開發，具有較強科學性；(2)較為詳細地描述了各指標體系維度、具體指標和計算方法等。我國相關研究起步較晚，尚處于探索階段。因此，未來需要構建科學靈活、實用統一的養老機構護理質量評價指標體系，以促進養老機構護理質量持續改進，保障老年人安全。