醫院災害脆弱性分析存在問題與對策建議*

——鄭雙江 徐 玲

重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400016

1 什么是醫院災害脆弱性分析

2001年，“911事件”讓美國認識到將醫院應急預案整合到社區應急管理平臺的重要性，美國衛生與公共服務部、美國國土安全部督促醫療機構擴大災害應對計劃，全面做好應對災害的準備[1]。隨后，美國醫療聯合委員會在2001年出版《醫療機構全面認證手冊》，對應急管理標準做了重大修訂，要求各認證醫院每年實施一次醫院災害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis，HHVA)，各醫院應急預案的制定也需基于HHVA的評估結果[1]。2007年，美國醫療機構評審國際聯合委員會在第三版醫院評審標準中引入HHVA概念，將HHVA定義為通過科學方法確認潛在緊急情況及其對醫療機構運行和服務需求可能產生的直接或間接影響[2]，要求醫院關注風險管理，通過HHVA識別、評估潛在危害，并要求醫院每年至少需要建立并執行一項持續性風險管理項目，以確定和減少危及患者和員工安全的非預期不安全事件和其他安全風險[3]。2008年，辛衍濤將HHVA引入國內[4]，將HHVA定義為采用系統方法對可能影響醫院功能正常發揮和干擾醫療服務連續性的各種潛在危害加以識別，對其風險進行評估，確定應對重點，提出應對建議的過程。2011年起，我國原衛生部將HHVA先后納入二級及以上各類醫療機構評審標準，評審標準要求醫院需組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行災害脆弱性分析，通過風險評估和分類排序明確應對重點，并制定和完善各類應急預案，提高醫院的應急反應處理能力，保障醫療質量和醫療安全。

辛衍濤建議其步驟包括背景描述、危害識別、風險評估、分類排序、綜合分析和提出建議[4]。根據我國二三級醫院評審標準要求，本研究認為HHVA至少應包括4個步驟，分別為災害識別、風險評估、分類排序和綜合分析，其中最關鍵的步驟是災害識別和風險評估。

2 醫療機構運用HHVA存在問題

和《醫療機構全面認證手冊》一樣[1]，我國等級醫院評審標準僅要求醫療機構實施HHVA，但并未明確具體做法，也未提供相應工具，故在實施過程中存在諸多問題，主要表現如下：

2.1 災害收集不全面或不符合實際

由于對災害認識不足，不少醫院僅收集了內部發生災害，或者評估專家未納入基層一線人員、外部專家，導致災害識別不夠全面[2,5-6]。部分醫療機構還存在直接借鑒其他文獻或其他醫院研究成果的現象，導致識別的災害不符合實際。如湖北省某院將颶風和火山爆發納入災害事件[7]；云南省某院將臺風、海嘯納入災害事件[8]。

2.2 對災害歷史數據收集不充分

HHVA主要是對相關災害歷史數據進行評估[9]，但不少醫療機構在進行風險評估前沒有對相關災害歷史數據進行收集，導致得出的HHVA結果主觀性較大。部分收集了災害歷史數據的醫療機構還存在收集資料不夠全面、精確的現象，從而影響了HHVA結果的精確性。一是收集災害資料深度不夠，僅收集典型案例，沒有對近3年或者近5年的歷史數據進行全面收集。二是收集災害資料寬度不夠，未納入同一區域內的其他醫院或者國內同級別醫院發生的災害資料，也沒有納入所在區域的應急管理數據、氣象數據等。三是收集災害資料精度不夠，沒有將災害造成相關損害資料(人員損害、財產損失等)收集完整，或者相關資料之前沒有保存，造成災害風險評估和分析十分困難。

2.3 災害風險評估較主觀

風險評估是HHVA最為關鍵的步驟之一，其結果的準確性、可靠性不僅關系到HHVA質量，而且關系到應急管理者能否依據HHVA結果做出正確決策。運用最廣泛的HHVA是Kaiser模型[10]。我國大部分醫療機構也采用了該模型，但在運用時存在不少問題，造成評估結果偏主觀。

2.3.1 評估人員選取不當 HHVA評估人員常存在對災害不熟悉、不了解實際的情況。不少醫療機構選取的評估人員主要為院領導、中層干部[11-14]，一線人員納入較少，對醫院災害的具體情況不完全清楚；部分研究則采用問卷調查方式，綜合全院大部分人員的平均分進行風險評估，但由于多數人員對醫院的全部災害實際情況并不了解，也沒有得到歷史數據，導致評估具有一定主觀性[7,15-17]。

2.3.2 風險評估標準不一致 Kaiser模型對風險的可能性和嚴重性均分為0級～3級，分別賦予0分～3分。因為標準不統一，不同的評估人員認定就不一致，故大部分研究得出的各類災害可能性和嚴重性得分平均分都不是整數。

2.3.3 主要災害認定標準不一致 HHVA目的是確定醫療機構一段時間內應對的主要災害，并制定應急預案，采取改進措施，降低災害發生概率和風險。因缺乏具體標準，多數醫療機構通常取結果的前10位災害作為主要災害[2,15]，個別醫療機構取前3位、前5位或者前20位。若選取的主要災害過多且排位靠后的災害實際風險系數并不高，醫療機構對之實施重點改進有可能造成資源浪費；若選取的主要災害偏少而導致風險系數偏高的災害沒有納入，醫療機構沒有對其進行關注，會給醫療機構造成較大風險。

3 對策建議

3.1 加強HHVA理論知識培訓

國家衛健委或相關評審部門并未就HHVA制定統一操作手冊或標準，多數醫療機構管理者和評價人員對HHVA并不了解。故醫療機構在開展HHVA之初應先對參與人員進行全方位、分階段的知識培訓，使評估人員知曉HHVA開展意義、什么是災害、相關災害發生的歷史數據、如何進行HHVA等，從而確保HHVA質量。

3.2 全面、準確識別醫療機構面臨的災害

只要導致醫療環境被嚴重破壞，醫療工作受到嚴重干擾或醫療需求急劇增加的事件都可以被認定為“災害”。醫療機構在運用HHVA時應綜合考慮內部性災害(發生在醫療機構內部)和外部性災害(醫療機構處于災害地區)[4]。

為便于識別面臨的災害，醫療機構可以先行建立災害事件庫，盡可能收集多數醫療機構可能面臨的災害。災害收集來源包括：(1)根據“本院曾經遇到過、本院有可能遇到、同行醫院(尤其是附近醫院)遇到過”原則，收集自身醫療機構和其他醫療機構發生過的災害；(2)收集各類醫療機構HHVA工具推薦的災害事件，如凱薩醫療集團災害脆弱性分析工具(HHVA)、社區災害脆弱性評估工具(CHHVA)、健康風險評估與優先級確定工具(HHAP)等包含的災害；(3)搜集國內外醫療機構HHVA文獻中的災害；(4)參考其他風險評估文件里面的災害事件，如《美國消防協會標準和規范總目錄》包含的1 600余項潛在風險事件[9]，《重慶市突發事件風險管理操作指南(試行)》中列舉的300多項突發事件；(5)咨詢所在轄區的應急、公安、氣象、安監、疾控等部門，了解轄區內主要應對的災害事件。值得注意的是，醫療機構在建立災害事件庫后，應再召集院內和院外專家認真思考，結合醫院和轄區實際，刪除醫院不可能面臨的災害事件。

為了幫助全面思考與分析，可以將災害進行分類。如，按照災害發生地點分為內部性災害和外部性災害；按照發生原因分為自然類災害、技術類災害和人為類災害。

3.3 廣泛搜集災害歷史數據

醫療機構可將確定后的災害事件分工給相應職能部門，以確保評估人員對相關災害熟悉并了解。相關職能部門在此基礎上仔細搜集災害歷史數據，包括院內和區域內相關災害的歷史性事件發生頻次、造成的影響、目前處理措施、目前風險點等，并向轄區相關部門咨詢相關歷史數據。

3.4 確立風險評估評分標準

為避免評分過于主觀，醫療機構應對相關評分標準進行細化。如參照浙醫二院做法，將危險發生頻率分為“每周發生1次”“每月發生1次”“每年發生1次”“近3年發生1次”“同行發生過或本院有可能發生過”5級，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分[18]；曾運紅等[19]將財產損失嚴重性評分標準進行了細化，對財產“無損失”“損失1 萬元以內”“損失5萬元以內”“損失5 萬元以上”分別賦值0分、1分、2分和3分。

3.5 確立主要災害認定標準

為避免主觀確定而造成災害應對不足或應對過度的情況，醫療機構應先行確定主要災害的認定標準。可按照“二八法則”取總分最高分的80%，或取頻率最高分和風險最高分的各80%即總分最高分的64%作為選取標準。也可參照青島市膠州醫院做法，將Kaiser模型得出的相對風險值進行分類，分值60%～100%為高風險，30%～60%為中風險[20]。

3.6 確保HHVA結果的運用

HHVA結果應在醫療機構內部廣泛傳閱，并以此作為醫院應急管理的起點，基于此制定或修訂應急預案，實施災害風險點改進，開展應急演練，優化物資儲備，建立更完善的內外聯系機制等。HHVA還應定期進行，一是為了評估醫院應急管理的改善情況，二是確定改善之后的主要災害，以便持續完善應急管理。