系統性紅斑狼瘡致射血分數保留的心力衰竭一例*

金瑩 陳樹濤 馮津萍 叢洪良

天津市胸科醫院，天津 300000

系統性紅斑狼瘡，是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。SLE主要累及腎臟、神經精神系統、血液系統以及心臟等。累及心臟可有心肌炎、心律失常甚至心力衰竭(心衰)。但該心衰常表現為射血分數降低的心衰。而本文報道1例SLE致射血分數保留的心衰(heart failure with preservedejection fraction，HFpEF)。

1 臨床資料

病史摘要：病例來源于天津市胸科醫院心內科1例由于SLE導致HFpEF患者。女性，20歲，學生，主因“間斷發熱1周，喘憋5天”于2018年6月22日入院。患者于入院前1周“感冒”后出現發熱，體溫最高38℃，無鼻塞、流涕、咯痰、腹瀉，無憋氣、胸悶，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無黑朦及暈厥，無咯血、聲音嘶啞，就診當地醫院予退熱治療后體溫逐漸恢復正常，于5天前患者活動后出現出汗、喘憋，伴全身乏力，伴腹瀉2天，每日排便約5次，黃色稀水便。無鼻塞、流涕，無咳嗽、咯痰、無胸背部疼痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無黑朦及暈厥，自訴對癥服用“止瀉藥”(具體不詳)后腹瀉好轉，但仍有喘憋等不適癥狀，于我院急診就診，2018年6月22日N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)8 399pg/ml，心臟肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)：0.152ng/ml，肌酸激酶(creatine kinase，CK)474U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)23U/L，血常規、電解質、腎功能未見明顯異常。超聲心動圖示：左心房前后徑25mm，左心室舒張末期內徑38mm，右心房左右徑46mm，右心室前后徑20mm，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)55%，肺動脈收縮壓65～70mmHg，右心房擴大，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓，心包積液(少量)。給予利尿及營養心肌等對癥治療后癥狀較前無明顯變化，為進一步診治入院。既往體健。入院查體：神志清楚，血壓122/92mmHg，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率115次/分，心律齊，奔馬律，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢水腫至膝。2018年6月22日心電圖：竇性心動過速，心率130次/分，下壁和前壁導聯可見T波倒置。入院診斷為病毒性心肌炎。

入院后查血氣分析：酸堿度7.44，二氧化碳分壓30.9mmHg，氧分壓128mmHg，血氧飽和度98.6%.胸片示雙下肺紋理增重。予凍干重組人腦利鈉肽改善心功能，并予磷酸肌酸鈉營養心肌治療。

2018年6月25日實驗室檢查：血清白蛋白26.8g/L、總膽紅素7.3umol/L、丙氨酸氨基轉移酶72.3U/L、門冬氨酸氨基轉移酶84.5U/L，尿常規尿蛋白質定性試驗陽性、尿白蛋白測定1.3g/d，人呼吸道合胞病毒免疫球蛋白G抗體陽性，抗嗜肺軍團菌抗體免疫球蛋白M、抗腺病毒抗體免疫球蛋白M、抗柯薩奇病毒抗體免疫球蛋白M、抗肺炎衣原體抗體免疫球蛋白M均為陰性。

予輸注人血白蛋白補充蛋白、呋塞米利尿、硫普羅寧保護肝功能、比索洛爾控制心室率、沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善心功能治療后患者癥狀明顯緩解，未訴喘憋等癥狀。

2018年6月26日超聲心動圖示：左心房前后徑28mm，左心室舒張末期內徑42mm，右心房左右徑47mm，右心室前后徑22mm，LVEF58%，肺動脈收縮壓72～77mmHg，右心受累性疾患，左心室壁運動欠協調，左心室收縮功能正常，二尖瓣輕度反流，三尖瓣中～重度反流，肺動脈高壓，心包積液中量。2018年6月29日實驗室檢查：cTnT0.136ng/ml，CK581U/L，CK-MB28U/L。心電圖：竇性心律，心率95次/分，下壁和前壁導聯可見T波倒置。后患者轉至外院風濕免疫科進一步治療。

考慮患者于我院治療時初步診斷為心肌炎，雖經改善心衰治療后其癥狀明顯緩解，但仍有肺動脈高壓，且右心受累性疾患，考慮患者存在慢性心臟疾患。同時，心肌炎很少引起心包積液及嚴重低蛋白血癥、蛋白尿，且患者心包積液有增多趨勢，CK、CK-MB、cTnT無明顯好轉趨勢，考慮患者癥狀及心肌損傷標志物升高并非由心肌炎引起，而是存在其他疾患引起心肌損傷。后續實驗室檢查：抗核抗體1:1000(+)，抗核糖核蛋白抗體陽性，抗Sm抗體陽性，抗核糖體P蛋白抗體陽性，抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體1:32(+)，核周型抗中性粒細胞胞質抗體1:10(+)；抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗角蛋白抗體、抗環瓜氨酸肽抗體、胞質型抗中性粒細胞胞質抗體陰性。

考慮患者上述表現并非心肌炎引起，可能與SLE活動及重度肺動脈高壓、右心衰有關。為SLE引起的心肌損害合并肺部損害，且患者雖然LVEF正常，但NT-proBNP升高，考慮存在HFpEF，為預后不良指征。且患者于我院住院時雖經積極改善心功能治療，但仍未能降低肺動脈壓力，考慮患者肺動脈高壓并非由心衰引起，而可能與SLE相關。

2 討 論

SLE是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特征。本病好發于生育年齡女性，多見于15～45歲年齡段，女：男為7～9:1[1]。根據美國風濕病學院推薦的SLE分類標準(1997年)[2]：1.頰部紅斑 扁平或高起，在兩顴突出部位固定紅斑；2.盤狀紅斑盤狀紅斑片狀高超皮膚的紅斑，黏附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊性病變可發生萎縮性瘢痕。3.光過敏對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到。4.口腔潰瘍經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。5.關節炎非侵蝕性關節炎，累及2了個或更多的外周關節，有壓痛，腫脹或積液。6.漿膜炎胸膜炎或心包炎。7.腎臟病變尿蛋白》0.5g/24h或+++,或管型(紅細胞,血紅蛋白,顆粒管型或混合管型)。8.神經病變癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。9.血液學疾病溶血性貧血或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。10.免疫學異常抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性。或抗磷脂抗體陽性(包括抗心膦脂抗體,或狼瘡抗凝物,或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)。11、抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發藥物性狼瘡的情況下，抗核抗體滴度異常。本患者的化驗及檢查結果，符合其中第6、7、10、11條共計4條標準，可診斷SLE。而根據最新的2019 年 EULAR/ACR SLE 診斷標準[3]：本例患者符合進入標準：ANA ≥ 1:80；同時滿足臨床分類標準的漿膜炎：胸腔積液或心包積液(5 分)；腎臟病變：蛋白尿>0.5 g/24 h(4 分)；免疫學分類標準的SLE特異性抗體抗 dsDNA 陽性或抗 Smith 陽性(6 分)；附加標準說明：如果該標準，可以被其他比SLE更符合的疾病解釋，不計分；標準至少一次出現就足夠；SLE分類標準要求至少包括1條臨床分類標準以及總分≥10分可診斷；所有的標準，不需要同時發生；在每個定義維度，只計算最高分。故該患者總分共15分，即≥10分，可診斷SLE。故無論是根據美國風濕病學院推薦的SLE分類標準(1997年)，還是根據2019 年 EULAR/ACR SLE 診斷標準。該患者均可診斷SLE。

本例患者是一位年輕女性，發作喘憋癥狀前一周有“感冒”癥狀，就診于我院后查CK、CK-MB及cTnT升高，符合病毒性心肌炎表現，但經營養心肌等對癥治療后，患者心肌損傷指標未有改善，考慮患者雖存在心肌損害，但可能并非為病毒性心肌炎所致，結合患者持續的心包積液、肺動脈高壓及尿白蛋白測定定量1.3g/d，不除外非循環系統疾患所致。結合患者抗核抗體1:1000(+)，抗核糖核蛋白抗體陽性，抗Sm抗體陽性，抗核糖體P蛋白抗體陽性，抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體1:32(+)，核周型抗中性粒細胞胞質抗體1:10(+)，考慮患者為SLE的心臟表現，且以心臟癥狀為首發癥狀。同時，患者存在HFpEF，考慮為重癥的SLE，為預后不良的指征。患者超聲心動提示三尖瓣中～重度反流，肺動脈收縮壓72～77mmHg，右心受累性疾患，考慮患者同時存在肺部損害。但患者無肺纖維化、低氧血癥的證據，考慮患者不存在肺部疾患/缺氧性肺動脈高壓。患者無血栓栓塞的證據，考慮患者不存在血栓栓塞性肺動脈高壓。患者無貧血及代謝性疾病的證據，考慮患者暫不存在多種不明機制的肺動脈高壓。而在左心疾病相關性的肺動脈高壓中，患者無肺動脈瓣狹窄、左心室流入道及流出道狹窄、先天性心臟病的證據，且患者LVEF正常，故在此類肺動脈高壓的分類中可能存在左室舒張功能障礙所致肺動脈高壓。但患者存在明顯的自身相關抗體升高，考慮患者為動脈性肺動脈高壓所致，而患者的左室舒張功能障礙更可能為繼發性改變所致。年輕時首次發病的SLE伴心衰的患者，會有更顯著的問題[4]。

與普通人群相比，SLE患者發生心衰的風險顯著增高，心血管風險也更高[5]。HFpEF是SLE和心衰患者的主要心臟表現[6]。故對于以HFpEF為首發臨床表現的患者應高度警惕SLE的患病可能性。SLE患者左右心室收縮及舒張功能不全這些亞臨床癥狀，有逐漸增加的趨勢。所以，重視HFpEF的治療也許會改善SLE患者的生活質量和遠期預后[7]。SLE與患者左心室收縮和舒張縱向功能的損害相關而不引起任何的心臟癥狀。新的影像學指標，如組織多普勒、應變率等，可以提供早期SLE的心血管表現而且看起來比傳統的超聲心動指標更好的監測亞臨床心肌損害[8]。作為左心室舒張功能不全的指標，二尖瓣的E/E’與隨著疾病發展的SLE活動指數明顯相關[9]。故可以通過監測左心室質量、二尖瓣的E/E’來評估心臟舒張功能情況，從而進一步及早診治心衰，改善SLE患者預后。心電圖異常包括非特異性ST-T改變，左心室肥大和室上性及室性心律失常。所有類型的房室傳導阻滯，室內傳導阻滯和病態竇房結綜合征都可在SLE中見到。竇性心動過速、房顫、房性期前收縮是最常見的心律失常[6]。自身免疫性疾病是HFpEF重要的機制，特殊的治療可能減低患者的再住院率[10]。目前，心衰的治療基于免疫和經典心臟藥物治療[11]。本病例患者符合年輕時首次發病且癥狀嚴重，心電圖雖無傳導阻滯及期前收縮的情況，但仍有竇性心動過速及非特異性ST-T改變，超聲心動及NT-proBNP改變符合HFpEF表現。可進一步行免疫抑制治療，但經過糖皮質激素等免疫抑制劑治療后的SLE患者遠期預后的評價指標，尤其是與年生存率的數值相關的評價指標，還有待進一步明確。