腦卒中后認知功能障礙與糖化血紅蛋白相關性臨床研究進展

任桐 孫宏俠

1.長春中醫藥大學臨床醫學院，吉林 長春 130000；2.吉林省人民醫院，吉林 長春 130000

腦血管疾病是全球衛生風險管理的重要方面，而PSCI的致死率、致殘率可通過管理相關風險條件來遏制。有關研究顯示，我國腦卒中患者中罹患PSCI的概率約是21.36%，其發病率較高，對患者的日常生活造成很大的干擾，影響患者的生活質量。自早期研究發現以來，一些流行病學調查報告顯示，糖尿病(DM)是PSCI的重要獨立血管危險因素之一。研究表明，相對于非糖尿病患者，糖尿病患者的中風發生率高2.5到3.5倍[1]；此外，越來越多的證據表明，長期保持血糖值接近正常范圍可能有助于降低PSCI的發生率并改善患者預后。在這方面，PSCI患者前6至8周的平均血糖水平的糖基化血紅蛋白(HbA1c)是目前應用最廣泛的監測指標之一。盡管HbA1c已被明確證明是糖尿病患者糖尿病血管損傷和并發癥的標志物和有力的預兆，但它在腦血管疾病中的預測意義尚未闡明，有待進一步研究。

1 相關概念

1.1腦卒中 腦卒中即“中風”，指的是局限的或整體腦神經功能缺損綜合征，致殘率、致死率高。腦卒中患者極易發生認知障礙、吞咽障礙、偏癱、肢體障礙等不良并發癥。相關研究顯示，腦梗死患者在發病的1個月內，是機體各功能恢復正常的關鍵時期，因此，及早的治療對患者預后改善十分重要。

1.2認知障礙 認知功能障礙是腦卒中常見并發癥，指的是卒中患者發病6個月內出現一系列認知障礙綜合征，包括理解力、計算能力、空間想象力等方面的障礙，PSCI可存在多個領域的認知障礙，其中核心的認知功能是執行能力障礙。及早的干預治療對于PSCI的康復十分重要。

1.3糖化血紅蛋白(HbA1c) 糖化血紅蛋白(HbA1c)屬于機體血液中葡萄糖與血紅蛋白的結合物，其通常不受血糖水平暫時性變化的影響，HbA1c能評價2型糖尿病患者血糖控制的效果，是一項科學、可靠的參考指標。HbA1c可揭示糖尿病和心腦血管病之間的聯系，是確定患者中風前2-3個月平均血糖水平的最佳參數，且其遠比急性血糖可靠。

2 HbA1c可預測PSCI的發生

研究表明，高達50%的急性腦卒中患者患有糖耐量異常，20%至40%的患者在入院時出現高血糖。慢性高血糖與多種腦卒中危險因素有關，包括加速動脈粥樣硬化、頸動脈內膜中層厚度(CIMT)增加、心肌細胞功能障礙、心房顫動(AF)和缺血性心臟病等等。而在有胰島素抵抗或短暫性腦缺血發作的非糖尿病患者中，長期服用吡格列酮可降低心血管不良結局的風險。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的神經功能恢復更差，致殘率、致死率更高。與此同時，糖尿病患者中風前血糖狀態對臨床卒中結局的影響仍有待進一步闡明。目前的研究表明，在缺血性中風發生前的HbA1c水平控制是PSCI的獨立預測因素，高于推薦水平的HbA1c值與PSCI不良預后的風險增加相關。

急性中風患者在發病后的最初幾個小時內經常出現HbA1c水平異常增高的現象，在許多情況下，這種現象可能是一種應激反應，并可能在隨后的幾天內自發減少；部分研究顯示，許多中風患者在沒有糖尿病的情況下也可能出現高血糖，顯示HbA1c水平升高與腦卒中發生風險的聯系。除此之外，腦卒中患者入院時的血糖水平與HbA1c水平呈正相關，腦卒中發生前和超急性期的高血糖狀態可能會對腦組織產生有害作用，并加劇缺血性損傷和預后不良。慢性高血糖癥對腦組織結構和功能存在有害影響，并增加缺血區域對再灌注損傷的敏感性，并導致PSCI的發生。

據報道，腦卒中與動脈硬化和微血管損傷密切相關，而這些損傷可能是由慢性高血糖引起的。人體處于高血糖狀態的時間相對較長，更容易發生動脈粥樣硬化和微血管病變。因此，HbA1c是評估慢性血管并發癥(如PSCI)的重要參數。

3 HbA1c與PSCI預后不良有關

大量證據表明，缺血性和出血性卒中的預后與多種因素密切相關，如代謝穩態、炎癥反應、藥物作用和血壓控制等，這些因素可能在腦損傷區或全身起作用。有關研究顯示，HbA1c可能揭示PSCI的預后，長期暴露于異常高血糖水平引起的血管和代謝功能障礙可能顯著損害修復性新血管形成，并降低神經回路功能可塑性。目前，HbA1c與PSCI不良預后相關的確切機制尚不清楚，據報道，高HbA1c水平可導致血管和代謝功能障礙，進而干擾新生血管形成并損害大腦皮質的可塑性；另一個重要原因可能是長期高血糖可導致PSCI腦血管結構和功能的慢性損傷，抑制側支循環的開放和受損腦組織的恢復。有關研究證明，在糖尿病與非糖尿病患者隊列中，HbA1c升高1%與首次中風風險之間存在顯著相關性，高HbA1c水平的首次中風風險顯著增加2.15倍。

DCCT/EDIC(糖尿病控制和并發癥試驗/糖尿病干預和并發癥流行病學研究)顯示，在1型糖尿病隨訪17年后，最初采用強化血糖控制措施的參與者，嚴重血管并發癥風險在統計學上顯著降低；同樣，UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究)隨訪研究表明，2型糖尿病患者強化血糖控制在長期隨訪后，嚴重血管并發癥發生率顯著減少，提示早期血糖強化控制對心血管并發癥發生風險具有顯著改善效果[2]。

據報道，腦卒中患者溶栓治療后，高HbA1c水平患者的HT以及PSCI發生率明顯高于血糖正常患者。研究表明，高血糖可能在PSCI的病理過程中起重要作用，研究中評估了急性高血糖對腦卒中認知障礙預后的影響，結果顯示HbA1c是PSCI預后不佳的一個獨立預測因子。HbA1c是PSCI患者預后不良的一個重要危險因素，最近的研究還表明，中風前血糖狀態是三個月功能結果的預測因素，HbA1c值超過目標水平與不利恢復的風險增加有關。

4 小 結

總的來說，目前的前瞻性研究發現，PSCI可能與慢性高血糖以及高HbA1c水平引起的長期血管損傷有關。HbA1c對PSCI發生風險和不良預后的預測價值對于疾病的治療和管理具有重要意義，預防PSCI等并發癥需對HbA1c閾值加強控制。