破格救心湯之難治性胸痹臨床運用

肖偉 王瀟

德陽市旌陽區孝感社區衛生服務中心，四川 德陽 618000

李可老中醫，逆境學醫，常懷惻隱之心，筆者有幸研讀其專著《李可名老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》。筆者汲取其學術思想，在臨床之中大有裨益，部分心得，分述如下；

1 以破格救心湯為大法(主題思想)的心臟病治療舉隅

破格救心湯為李老窮數十年精力1，反復斟酌，于前人經驗中進一步升華，終定方于救治各類心臟病的驗方，其方為：附子 30～200g，干姜60g，炙甘草60g，高麗參10～30g(另煎濃汁兌付)，凈山萸肉60～120g，生龍骨生牡粉各30g生磁石30g，麝香0.5(分次沖服。其制方思路源于彭子益，溫陽救逆之法。適用于寒氣內侵，虛陽外越所致的四肢厥逆，面色晄白或萎黃，喘息抬肩，勢危欲脫之急癥。

仔細閱讀李老全書之后，筆者結合臨床， 將本分試用于年老體衰之心悸心慌心累，或用于臨床醫學檢查有各種器質性改變的慢性心臟病后皆獲良效，摘錄數案，以為李老學術思想之發展。

病案1.楊某，女，54歲，農民，2011年3月21初診。患者訴失眠已久，畏寒胸痛，心悸心慌3年多。近6月癥狀加重伴脘腹脹悶，醫院檢查示：主動脈瓣退行變伴輕-中度反流，左房增大，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能受損。現癥見：形體消瘦，面色偏暗，失眠，心慌心悸，胸痛連背，畏寒喜暖，上脘脹悶納差，面部偶有陣發性烘熱，不耐勞作，稍動則上述癥狀加重，今日不慎受涼復加咽痛頭痛。診脈沉弦細，舌尖紅，舌體瘦小，苔薄白。此寒瘀互結于胸。診斷為寒阻心脈之胸痹。當溫陽、通絡、散寒：王不留行30g，制附片25g先煎，生龍骨、生牡蠣30g，砂仁10g后下，細辛12g，生麻黃6g，炙甘草12g，蒼術25g，半夏20g，羌活12g，廣地龍12g，射干12g 5劑、水煎至400ml，早晚溫服。2011年4月10日復診，患者自述心悸心慌、胸背痛等癥皆減輕，但失眠、納差、腹脹如前、診脈沉弦舌淡紅苔薄白，守方去羌活、麻黃、射干、半夏，加麥芽30g，木香12g，5劑。2011年6月18日復診，病人于上方自5劑后又自行照方服藥30余劑，后畏寒、心慌、心悸、失眠、胸痛等癥大為改善，只脘腹偶脹悶，診脈一息四至無至，色質淡紅，從容平緩，苔薄白。擬：制附片25g先煎，生龍骨生牡蠣各30g，砂仁10g后下，細辛10g，炙甘草10g，蒼術20g，紅人參12g，廣地龍12g，丹參30g，香附10g，磁石20g，桂枝25g，生麥芽25g，王不留行30g，5劑、水煎至400ml，早晚溫服。2011年10月15日復診，病人于上方后又自行照方服藥30余劑，自覺神清氣爽，心臟諸癥皆已消失，身體體質較前部分改善，已能從事至中度體力勞動，唯偶有失眠，但病人已不愿再服前藥，考其大病體虛，元氣尚未完全恢復，擬李老之培元固本散料以善后。隨訪患者以后心臟病一直尚可，也未再治療，直到2013年7月20日在當地醫院復查，示心臟未見異常，乃臨床告愈。

本例患者素體陽虛，久居濕地，復加長期勞累過度，以致寒濕之氣內結于心，阻遏陽氣，陽氣不得宣泄，形成心脈痹阻之癥，久則導致心臟本質發生器質性病理改變，引起心慌心悸、胸痛連背、畏寒肢冷失眠等諸癥，而面部烘熱則是虛陽外越之象，雖未出現陽氣外脫之危象，但也同樣適用溫陽散寒救逆之破格救心變通法，最終以李老之方論加減予治，療效顯著，足見其效。

病案2;肖某，男43歲，2014年8月3日初診。診見：形體消瘦，面色黯而少華，動則出汗，心慌心悸心累、失眠胸悶，偶發胸痛，稍動則心悸怔忡加重，更不能勞作，畏寒肢冷，舌淡而有瘀斑，苔薄白微膩，病人性急，素好飲酒，日酒量皆在300ml，脈濡數。曾在當地醫院多次就診，罔效。門診診斷為高血壓性心臟病。中醫診斷痹癥之寒瘀阻脈。擬變通破格救心湯為治：制附片30g先煎，生龍骨生牡蠣各30g，生磁石30g，蒼術20g，生薏仁40g，柴胡12g，首烏藤30g，紅人參10g另煎兌付，廣地龍15g黃柏10g，五味子30g，5劑、水煎至400ml，早晚溫服。囑其少飲酒，調暢情志。2014年8月18日二診。訴畏寒肢冷，失眠心悸、出汗少有減少，仍胸口悶痛，舌脈如前，此陽氣有復無亡之象。守方加通草10g，桂枝30g，5劑，水煎至400ml，早晚溫服。2014年8月31日復診，訴服藥后諸癥悉皆減輕，睡眠可，面色有光澤，脈數不重按，舌淡紅。血壓136/90mg。守方繼續服至2014年10月27日，自覺無任何不適，遂自行至當地醫院心臟B超示無明顯異常。

2 討 論

此例患者自幼體弱多病，后天嗜煙酒惡習，以致身體虛弱，出現畏寒肢冷，面黯少華，動則出汗，心悸心慌心痛的陽虛之寒瘀互結之重癥，且現代醫學檢查也確認心臟病理損害嚴重。此案遵李老破格救心之方論。隨癥加減，佐以化瘀通脈之品，歷時2月余將現代醫學列入不治之癥的器質性心臟病治愈。

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。2

《素問·生氣通天論》云: “陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”3指出陽氣是影響人體生命健康關鍵，決定著疾病發生、發展和預后轉歸的方向。陽虛是胸痹的致病因素，故論治胸痹，當以扶陽為主。用藥以溫陽藥物為主，臨床多選用附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、補骨脂、姜黃等，其中又以附子為扶陽之首藥，重扶正固本、溫陽益氣，達消除或改善由心陽衰退所引起的變化。然心陽內虛，溫運無力，不僅易致心脈失養，血行遲緩，亦可引至外寒內侵，水氣不化，盤踞陽位，痰濁內生，復令氣血往來受阻，而致血行不暢，經脈淤阻。故用藥時應配伍補益、行氣、活血、化痰之品，以化瘀開郁、行氣活血、消痰行水，如川芎、丹參、三七、紅花、沒藥、降香、麻黃、細辛、半夏、瓜蔞、薤白、益母草、澤蘭、澤瀉、葶藶子等。