西藏某三甲醫院醫護人員院內血糖管理的現狀調查

文/沈晶，楊麗輝，李昂，2

糖尿病是一種慢性進行性疾病。國際糖尿病聯盟最新的統計表明[1]，2019 年中國約有1.16 億名成年糖尿病患者。住院患者中高血糖患者比例明顯增加，包括高血糖、低血糖和血糖波動在內的院內患者血糖控制不佳情況，與患者住院時間增加、慢性并發癥風險增加、預后不良甚至死亡等不良結局有關[2]。院內血糖管理的維度較廣，一般而言，其范疇包括但不限于圍手術期血糖管理、應用藥理劑量糖皮質激素時的血糖管理、腸內/腸外營養過程中的血糖管理、合并急重癥等應激狀態下的血糖管理等。因此院內血糖管理幾乎涉及了所有臨床科室。

目前，西藏自治區人民醫院尚未建立院內血糖管理體系，住院患者如發生血糖波動，通常由所在科室醫護人員根據既往臨床經驗進行初步處理，如效果不佳再請內分泌科專科會診協助診治，管理較為松散且不規范。本研究對自治區人民醫院臨床科室醫護人員進行調查，以了解臨床醫護人員院內血糖管理相關知識的掌握情況，為進一步建立院內血糖管理體系、提高整體院內血糖管理水平提供依據。

1 對象及方法

1.1 調查對象

于2019 年12 月-2020 年1 月面向西藏自治區人民醫院醫護人員發放“西藏自治區人民醫院醫護人員院內血糖管理知識調查”問卷。研究對象納入標準如下：①調研期間在崗的醫護人員；②自愿參與本研究。共有464 名醫護人員參與研究，其中4 份資料不完整，最終收集460份有效資料，其中醫師100名、護士360名。

1.2 調查工具

自行設計問卷，試題由1 名中華醫學會糖尿病學分會教育及管理學組委員參考有關文獻及規范自行設計，內容包括以下方面。①研究對象的一般資料：包括所在科室、學歷、職稱、年齡、工齡，其中年齡為填空題，其余為選擇題。②胰島素相關基礎知識：共4 道題，均為選擇題。包括胰島素及類似物分子結構、胰島素的給藥途徑、靜脈使用胰島素類型、皮下胰島素持續輸注和靜脈胰島素微量泵的概念。③糖調節相關基礎知識：共7 道題，均為選擇題。包括低血糖風險因素、低血糖的定義、低血糖的處理、高血糖相關急性并發癥、高血糖相關急性并發癥的處理、核實血糖的方法、血糖儀準確性判斷。④院內血糖管理實踐知識：共7 道題，均為選擇題。包括院內血糖管理的目標范圍、口服藥在院內管理中的地位、血糖出現較大波動的應對方法、糖皮質激素應用過程中的血糖波動特點、靜脈營養支持時的血糖管理、高血糖時追加胰島素的原則、糖尿病患者營養支持治療的理念。

表1 調查對象院內血糖管理知識掌握情況[n(%)]

1.3 資料收集方法

利用網絡平臺進行線上問卷調查。研究對象知情同意后自行登陸平臺填寫問卷。

1.4 統計學方法

于2020 年1 月30 日統一導出數據進行分析，應用SPSS22.0統計處理軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以（均值±標準差）表示，符合非正態分布的計量資料以四分位數表示，計數資料采用頻數、百分比或率進行數據描述。院內血糖管理知識掌握情況的影響因素分析采用非參數檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料

460 名調查對象均為自治區人民醫院臨床科室醫護人員，包括內分泌科15 名，非內分泌科445 名。調查對象中，醫師100 名，年齡（35.5±6.3）歲；護士360 名，年齡（31.7±4.9）歲。

2.2 調查對象院內血糖管理知識水平

調查對象相關知識的實際掌握情況見表1。460 名醫護人員院內血糖管理知識答題正確率均較低，正確題數為3 (1,4)道。

2.3 調查對象院內血糖管理知識掌握情況的影響因素分析

將460 名調查對象的一般資料作為自變量，答題正確數量作為因變量進行分析，結果顯示，所在科室、職業、學歷、職稱影響院內血糖管理知識答題正確數量，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 調查對象院內血糖管理知識掌握情況的單因素分析結果

（1）Mann-Whitney 檢驗Z 值；（2）Kruskal Wallis 檢驗x2值。

3 討論

人體的血糖在多種激素的相互作用下被精細調控。盡管糖調節受損的患者自身血糖調控能力降低，但幾十年來葡萄糖鉗夾技術的發展提示，無論糖代謝正常與否，人體的血糖調節終歸是可計算、可控制的[3]。進而在臨床環境下，雖然沒有葡萄糖鉗夾技術中對肝糖輸出及內源性胰島素分泌的嚴格控制，但根據不同疾病狀態，通過具有時效性的方式調整飲食、運動及胰島素制劑等因素，患者的血糖水平所受到的影響仍有劑量依賴性的規律可循。

院內血糖管理十分重要，執行有效的管理措施可以縮短患者的住院時間，減少再入院率，并改善患者預后[4-5]。然而，長期以來，盡管院內血糖管理是醫院管理的一個重要訴求，但如果沒有一個有效的普適性的整體管理策略，具體的管理若由患者所在科室臨床醫師根據自己的經驗進行判斷及干預，其管理方法通常缺乏規范，效果也難有保障。本研究結果顯示，醫護人員在院內血糖管理知識方面得分整體偏低，體現出院內血糖管理能力的普遍薄弱。

相比開展相關培訓以改善醫護人員院內血糖管理能力，設立內分泌專科領導下的院內血糖管理小組顯得更加靈活。本研究顯示，醫護人員的所在科室、學歷和職稱（而非工齡）是院內血糖管理水平的一個重要影響因素，這提示血糖管理是專科化的，且并非隨著臨床經驗的累積就可以彌補這部分能力。正確判斷高血糖的原因需綜合分析患者情況并按專科規范執行恰當的管理措施，非內分泌專科醫師通常欠缺相關能力。事實上，精細化的血糖管理的確具有明確的操作流程，其每一環節的執行過程均有大量循證證據的支撐[2]。

既往研究發現，由內分泌專科團隊管理住院患者的血糖可以顯著縮短患者住院時間，改善血糖控制，改善預后[6]，并節省住院費用[7]。本研究結果顯示，調查對象的職業也是影響院內血糖管理知識水平的一個重要因素，相比于護士，醫師體現出較高的能力。國內的其他調查也發現了類似的現象[8]。然而，考慮到對管理規范執行的及時性及管理成本等因素，在內分泌專科建立并完善管理規范后，由護士按規范執行，并由輪值專科醫師在全院范圍內把關，這種解決思路應當最具有成本效益比。國外成熟的管理體系中，護士主導的糖尿病患者管理已經取得了理想的效果[9]，充分提示這種管理方式的有效性和可行性。此外，為向住院患者提供符合循證醫學證據的最佳臨床實踐，建立聯合委員會以定期對管理質量進行審核、監督管理效果并更新院內血糖管理規范和策略也十分必要。