新生兒呼吸窘迫綜合征的防治進展

新生兒呼吸窘迫綜合征是常見呼吸系統疾病，因肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的肺表面活性物質（PS）下降所致，出生后出現進行性加重呼吸窘迫[1]。隨著圍生醫學發展，發生NRDS 早產兒成活率明顯改善，但由于機械通氣廣泛應用，支氣管肺發育不良（BPD）發生也出現升高[2]。由于NRDS 是BPD 發生的重要危險因素之一，因此對其進行防治，可有效降低BPD 發生，但關于這類疾病治療措施較多，療效均不一致。

1 病因、發病機制

新生兒ARDS 病因較多，包括感染、酸中毒、窒息均可導致新生兒ARDS。與早產、糖尿病母親、原發性PS 分泌不足等原因均有關系，新生兒ARDS 是由于肺內外多種炎癥性原因導致PS繼發型缺乏[3]。研究顯示，ARDS 發生前患兒已經發生全身炎癥反應，在發病機制中起到了關鍵作用。炎性反應細胞、促炎因子等通過復雜因素引起炎性反應，導致肺泡上皮細胞及血管內皮細胞受損，通透性增加。

炎癥產物進入肺泡腔與肺毛細血管，大量細胞成分與蛋白進入肺泡Ⅱ型細胞損傷，使得PS 減少，炎性反應激活氧化和水解作用，會使得PS 降解增加，引起PS 缺乏，出現透明膜，并發生肺泡萎縮[4]。ARDS 在PS 異常及其后續病理變化之前，存在彌漫性肺泡損傷、內皮細胞損傷。ARDS 并不是單一疾病，而是臨床綜合征，對新生兒不同因素導致急性肺損傷病變有一定區別[5]。直接肺損傷首先累及的是肺泡，所致ARDS 以肺泡上皮病變為主，間接肺損傷以多種方式啟動全身性炎癥反應，肺外炎性介質進入肺內使得肺部出現損傷[6]。

2 治療

新生兒ARDS 治療原則在于糾正缺氧、降低肺動脈高壓，并積極治療原發疾病，主要治療手段在于PS 替代、呼吸支持、營養支持、液體管理等[7]。

2.1 呼吸支持

機械通氣是治療ARDS 基礎手段，也是ARDS 危險因素，患兒肺部病變不均，使得傳統通氣模式會導致正常肺泡損傷，也就是呼吸機所導致肺損傷（VILI）[8]。高潮氣量是ARDS 獨立危險因素，為了降低VILI 發生率，臨床推薦使用肺保護通氣策略（PLVS）。主要目的在于較小的潮氣量，減少肺容積傷，以及全身炎癥所致生物傷[9-10]。PLVS 使用有效提升患兒治療效果，但仍存在VILI 風險，因此有學者提出超小潮氣量通氣的超保護性肺通氣策略（UPLVS），能夠最大程度保護肺臟，但可能會出現呼吸性酸中毒、高呼吸頻率通氣等[11]。小潮氣量肺保護性通氣可減少肺部損傷，但ARDS 新生兒仍然存在肺泡。有學者提出了肺復張策略（LRM），可預防肺泡反復擴張萎陷，但在新生兒中應用較少[12]。高頻震蕩通氣（HFOV）與常規通氣模式相比，可改善氧合促進CO2清除，避免肺過度擴張引起的氣壓上，降低肺部炎癥因子水平。HFOV 可降低支氣管肺發育不良（BPD），但會增加氣漏發生率，聯合治療具有良好的氧合作用。對于嚴重呼吸衰竭的新生兒，早期應用能夠提高治療效果[13]。HFOV 聯合PS 能夠降低新生兒肺泡表面張力，改善肺部順應性，對于輕度ARDS 患兒，可使用無創正壓通氣（NIPPV），避免引起相關并發癥[14]。

2.2 體外膜肺氧合治療

體外膜肺氧合（ECMO）已經成為常規治療無效的ARDS 患兒，也是目前最高等級的支持技術、ECMO 能夠替代肺功能，維持患兒供氧、供血，為肺功能恢復提供時間，可明顯改善肺通氣需求，實施肺保護性通氣，減少呼吸機相關肺損傷。對于危重新生兒，如何把握適應癥，是臨床重要挑戰，且費用較高，臨床技術經驗要求較高，限制了其開展[15]。

2.3 PS 替代治療

肺表面活性物質具有維持肺泡容積的能力，避免肺泡的萎陷，利于肺泡的舒張，外源性給予PS 后能夠提高肺泡順應性，改善患兒的呼吸狀況[16]。目前PS 主要包括天然和人工合成兩種，后者缺乏蛋白成分，不僅可以促進磷脂單分子層的形成、肺泡Ⅱ型上皮細胞對磷脂的攝取、PS 的回收再利用，還能拮抗血清蛋白對PS 的抑制，有效維持肺泡穩定性，降低病死率[17]。早期PS 替代治療能夠提高氧合功能，改善換氣情況，對于輕度ARDS 患兒療效較為明顯，可減緩病情進展，但重度患兒需要重復給藥，可能是由于全身炎癥有關，或者PS 首劑量不足。由于新生兒ARDS發病機制較為復雜，使得PS 應用期間存在諸多問題，包括給藥時間、劑量，目前主要依賴臨床經驗[18]。

2.4 營養支持及液體管理

營養支持治療與合理液體管理，雖然僅僅為輔助治療，但卻在治療中起到重要幫助，早期少量營養聯合腸外營養，有利于腸道菌群建立，并維持腸道功能[19]。由于重癥感染導致ARDS 患兒，在早期救治期間需要大量液體復蘇，而限制性液體管理，在早期救治期間需要大量液體復蘇，但需要保證血流動力學穩定，避免液體超負荷，降低肺水腫風險[20]。

3 小結

近年來新生兒呼吸窘迫綜合征無論是產前還是產后，治療均取得了較大的發展，但目前暫無單一治療改善患兒生存狀態，新生兒死亡率至今較高，會影響新生兒后期生存質量。臨床仍需要不斷加深對疾病的認識，從發病特點、發病機制等方面加深了解。