腹腔鏡下腹壁疝修補術的應用現狀

王大柱

天津市武清區中醫醫院 (天津 301700)

腹壁疝是指腹腔內臟器或組織通過薄弱、缺損區域進入另一部位的疾病，手術修補是治療腹壁疝患者的主要方式，而不同手術方式各有優缺點，因此，臨床治療腹壁疝患者更應重視手術的安全性。傳統的開放性手術需建立較長切口，術中出血量多，術后疼痛嚴重，并發癥多，恢復慢，安全性有待提升[1]。腹腔鏡手術是外科領域常用的微創術式，具有切口小、并發癥少、康復快等優點，近年來，采用腹腔鏡下腹壁疝修補術治療成功的患者不斷增多，該術式已逐漸成為腹壁疝修補的主流術式，更加體現出腹腔鏡在腹壁疝患者治療中的有效性和安全性[2]?，F就腹腔鏡下腹壁疝修補術的治療效果及并發癥進行綜述。

1 手術類型

1.1 經腹腔鏡腹膜前補片修補術(transperitoneal preperitoneal，TAPP)

TAPP是目前最常用的疝修補術之一，除了具有腹腔鏡手術的優點外，還具有其獨特優勢。大多數腹壁疝患者伴有腹橫筋膜薄弱或腹內壓升高現象，尤其是老年患者，其自身調節較差，還可能伴有便秘、慢性咳嗽等其他腹內壓升高因素，腹橫肌更加薄弱。TAPP可清晰顯示腹股溝區恥骨肌孔結構，符合修補原理，術中將足夠大的補片置于腹橫筋膜后方，覆蓋整個恥骨肌孔，起到重建腹橫筋膜的作用[3]。此外，TAPP操作空間更大，學習曲線較短，容易掌握。周志濤等[4]的研究結果顯示，TAPP治療腹股溝疝患者的術后恢復時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，表明TAPP可縮短患者術后康復時間，減少并發癥，縮短住院時間。閆治波等[5]的研究結果顯示，TAPP治療復發性腹股溝疝患者，術后平均住院時間為(2.4±0.6)d，隨訪3～39個月無1例復發，表明TAPP不僅可縮短住院時間，還可有效控制腹股溝疝復發率。TAPP不僅可縮短術后康復時間，減少并發癥，還可控制遠期復發率。

1.2 腹腔鏡下切口疝修補術

腹壁切口疝是開腹術后出現的腹壁疝，發病率較高。腹腔鏡下切口疝修補術在遵循無張力修補的同時，也充分體現微創的優點，因手術切口小，無須過多分離原手術切口組織，可最大限度保留原疝環的強度，補片置入腹腔可使腹壓分散至整個補片，故有助于減少切口并發癥，縮短康復時間[6]。張賢坤等[7]的研究結果顯示，腹腔鏡下切口疝修補術治療78例切口疝患者，術后隨訪3～24個月，發生血清腫2例、膨出1例、疼痛9例，無其他并發癥發生，表明腹腔鏡下切口疝修補術雖可減少并發癥，但對于術后疼痛的控制仍需進一步研究。吳啟潭等[8]的研究結果顯示，腹腔鏡下切口疝修補術治療17例切口疝患者，術后7例出現腹壁術野區疼痛，進一步反映腹腔鏡切口疝修補術后疼痛情況較嚴重。腹腔鏡切口疝修補術雖可減少術后并發癥，但術后疼痛現象仍需進一步改善，未來在治療切口疝患者時，應從補片或術式方面進行改善，減輕患者術后疼痛。

1.3 完全腹膜外補片修補術(total extraperitoneal prosthetic，TEP)

TEP同樣為腹膜前修補，但與TAPP比較，TEP僅進入腹膜前間隙而不進入腹腔，基本不會引發腸粘連等腹腔內并發癥，且TEP采用的“超高位”游離疝囊，可做到精索腹壁化，有效預防術后復發[9]。此外，因TEP無須使用網片植入所要求的防粘連補片及TAPP所需的固定器，更具經濟優勢。李義亮等[10]比較TEP與Lichtenstein無張力疝修補術的臨床效果，結果顯示，兩種術式手術時間相近，但TEP組術后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分低于Lichtenstein組，術后康復時間短于Lichtenstein組，且術后隨訪5～16個月僅有1例復發，表明TEP可減輕術后疼痛，縮短康復時間，控制術后復發率。馬人杰等[11]的研究結果顯示，31例患者行TEP治療，術后VAS評分為(1.59±0.23)分，隨訪6個月復發率僅3.23%，表明TEP可減輕術后疼痛，縮短康復時間，降低遠期復發率。TEP在預防術后并發癥中更具優勢，還可減輕術后疼痛，有效降低復發率，但TEP難度大于其他修補術式，學習曲線長，對醫師資質要求較高，未來對于TEP的手術操作仍需進行優化，以便于醫師快速掌握。

1.4 腹腔鏡下造口旁疝修補術

造口旁疝是一個治療難度較大，相對棘手的疾病，可引起皮膚刺激、局部鈍痛等癥狀而影響患者生命質量，且隨著疝囊不斷增大，還可能引發腸梗阻、腸壞死等嚴重疾病，危及患者生命[12]。腹腔鏡造口旁疝修補雖具有污染率低，恢復快等優點，但對于補片質量及操作嫻熟度有較高要求，且需加強重視術后復發情況[13]。目前，腹腔鏡造口旁疝修補術主要包括以下3種：(1)Sugarbaker術，采用合適的補片修補造口腸管及旁疝；(2)Keyhole術，將補片剪一個側口，近補片中央處做一個與造口腸管大小近似的孔隙，補片圍繞造口腸管修補疝環；(3)Sandwich術，依次行Keyhole術、Sugarbaker術，兩種術式結合可有效降低復發率，之后還納疝內容物，關閉疝囊，再行Sugarbaker術，即完成Sandwich術[14]。李偉東等[15]的研究對11例造口旁疝患者采用Sugarbaker術，對6例造口旁疝患者采用Keyhole術，結果顯示，術后隨訪4～19個月，所有患者均恢復腹壁形態及造口功能，無造口并發癥，無復發，表明Sugarbaker術、Keyhole術均可預防術后并發癥，降低復發率。因此，對于造口旁疝患者，選擇Sugarbaker術、Keyhole術均可起到理想的手術效果，而目前對于Sandwich術的臨床研究仍較少，未來仍需深入探索Sandwich術的優缺點，進一步提升造口旁疝患者的治療效果。

2 并發癥

出血、血清腫、腸管損傷是腹壁疝修補術的常見并發癥，腹腔鏡疝修補術中置入Trocar時可能傷及腹壁血管，其中腹壁下動脈損傷最為常見，與暴力穿刺和穿刺位置、方向錯誤密切相關，一旦發生，則需中轉開放手術止血，因此，在置入Trocar時，應小心謹慎，注意控制力度和角度。血清腫是分離組織后空腔、殘余疝囊內的積液，腹腔鏡手術多不切除疝囊，僅縫合小疝囊，而殘余疝囊可增加積液風險。術中應合理處理疝囊，預防積液形成，降低血清腫風險。有研究認為，術中燒灼疝囊，可促進補片與疝囊粘連，減少滲出，進而降低血清腫發生率[16]。腸管損傷可發生于手術的各個環節，其可導致廣泛粘連，產生腸瘺，對需再次手術的患者造成極大影響，腸管損傷與手術操作、補片材質均有關[17]。因此，術前確保腸道通暢，術中注意操作力度，選擇安全性較高的材質有助于預防腸管損傷。費陽等[18]的研究結果顯示，56例恥骨上切口疝患者行腹腔鏡恥骨上疝修補術治療，圍手術期發生并發癥8例，其中，小腸漿肌層膜破損3例、腹壁下動脈損傷出血1例、血清腫2例、膀胱破損1例、慢性疼痛1例，表明在腹腔鏡疝修補術中，出血、血清腫、腸管損傷是常見并發癥，術前應針對此類并發癥做好預防措施，最大限度避免其發生。腹壁疝修補術還伴有其他并發癥，如腸梗阻、陰囊氣腫、慢性疼痛等，發生率雖相對較低，但臨床醫師需明確其發生原因，做好預防措施，進一步提高腹腔鏡疝修補術安全性。

3 小結

腹壁疝可分為多種類型，絕大多數患者需通過手術治療才可痊愈。腹腔鏡為一種微創術式，在治療腹壁疝患者中具有顯著優勢。TAPP是最常用術式，適用于腹內壓升高，腹橫肌薄弱患者；TEP與TAPP比較，無須進入腹腔，在預防并發癥方面更具優勢，且TEP可明顯減輕術后疼痛，在治療切口疝患者中也有不錯效果；造口旁疝患者的治療難度較大，手術操作要求較高，Sugarbaker術、Keyhole術可有效預防術后并發癥，降低復發率，但對于Sandwich術仍缺乏相關研究。盡管腹腔鏡可做到最小創傷，但圍手術期仍可能發生出血、血清腫、腸管損傷等并發癥，臨床應明確每種并發癥的發生原因，提前做好預防措施，進一步提高腹腔鏡疝修補術安全性。