腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

王大柱

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 301700)

腹壁疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過薄弱、缺損區(qū)域進(jìn)入另一部位的疾病，手術(shù)修補(bǔ)是治療腹壁疝患者的主要方式，而不同手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，臨床治療腹壁疝患者更應(yīng)重視手術(shù)的安全性。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)需建立較長切口，術(shù)中出血量多，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，安全性有待提升[1]。腹腔鏡手術(shù)是外科領(lǐng)域常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有切口小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來，采用腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)治療成功的患者不斷增多，該術(shù)式已逐漸成為腹壁疝修補(bǔ)的主流術(shù)式，更加體現(xiàn)出腹腔鏡在腹壁疝患者治療中的有效性和安全性[2]。現(xiàn)就腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果及并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)類型

1.1 經(jīng)腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(transperitoneal preperitoneal，TAPP)

TAPP是目前最常用的疝修補(bǔ)術(shù)之一，除了具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，還具有其獨(dú)特優(yōu)勢。大多數(shù)腹壁疝患者伴有腹橫筋膜薄弱或腹內(nèi)壓升高現(xiàn)象，尤其是老年患者，其自身調(diào)節(jié)較差，還可能伴有便秘、慢性咳嗽等其他腹內(nèi)壓升高因素，腹橫肌更加薄弱。TAPP可清晰顯示腹股溝區(qū)恥骨肌孔結(jié)構(gòu)，符合修補(bǔ)原理，術(shù)中將足夠大的補(bǔ)片置于腹橫筋膜后方，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，起到重建腹橫筋膜的作用[3]。此外，TAPP操作空間更大，學(xué)習(xí)曲線較短，容易掌握。周志濤等[4]的研究結(jié)果顯示，TAPP治療腹股溝疝患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明TAPP可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。閆治波等[5]的研究結(jié)果顯示，TAPP治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者，術(shù)后平均住院時(shí)間為(2.4±0.6)d，隨訪3～39個(gè)月無1例復(fù)發(fā)，表明TAPP不僅可縮短住院時(shí)間，還可有效控制腹股溝疝復(fù)發(fā)率。TAPP不僅可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，還可控制遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

1.2 腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)

腹壁切口疝是開腹術(shù)后出現(xiàn)的腹壁疝，發(fā)病率較高。腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)在遵循無張力修補(bǔ)的同時(shí)，也充分體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，因手術(shù)切口小，無須過多分離原手術(shù)切口組織，可最大限度保留原疝環(huán)的強(qiáng)度，補(bǔ)片置入腹腔可使腹壓分散至整個(gè)補(bǔ)片，故有助于減少切口并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間[6]。張賢坤等[7]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)治療78例切口疝患者，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，發(fā)生血清腫2例、膨出1例、疼痛9例，無其他并發(fā)癥發(fā)生，表明腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)雖可減少并發(fā)癥，但對于術(shù)后疼痛的控制仍需進(jìn)一步研究。吳啟潭等[8]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)治療17例切口疝患者，術(shù)后7例出現(xiàn)腹壁術(shù)野區(qū)疼痛，進(jìn)一步反映腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛情況較嚴(yán)重。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)雖可減少術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)后疼痛現(xiàn)象仍需進(jìn)一步改善，未來在治療切口疝患者時(shí)，應(yīng)從補(bǔ)片或術(shù)式方面進(jìn)行改善，減輕患者術(shù)后疼痛。

1.3 完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(total extraperitoneal prosthetic，TEP)

TEP同樣為腹膜前修補(bǔ)，但與TAPP比較，TEP僅進(jìn)入腹膜前間隙而不進(jìn)入腹腔，基本不會(huì)引發(fā)腸粘連等腹腔內(nèi)并發(fā)癥，且TEP采用的“超高位”游離疝囊，可做到精索腹壁化，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。此外，因TEP無須使用網(wǎng)片植入所要求的防粘連補(bǔ)片及TAPP所需的固定器，更具經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。李義亮等[10]比較TEP與Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間相近，但TEP組術(shù)后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分低于Lichtenstein組，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短于Lichtenstein組，且術(shù)后隨訪5～16個(gè)月僅有1例復(fù)發(fā)，表明TEP可減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間，控制術(shù)后復(fù)發(fā)率。馬人杰等[11]的研究結(jié)果顯示，31例患者行TEP治療，術(shù)后VAS評分為(1.59±0.23)分，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率僅3.23%，表明TEP可減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。TEP在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥中更具優(yōu)勢，還可減輕術(shù)后疼痛，有效降低復(fù)發(fā)率，但TEP難度大于其他修補(bǔ)術(shù)式，學(xué)習(xí)曲線長，對醫(yī)師資質(zhì)要求較高，未來對于TEP的手術(shù)操作仍需進(jìn)行優(yōu)化，以便于醫(yī)師快速掌握。

1.4 腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)

造口旁疝是一個(gè)治療難度較大，相對棘手的疾病，可引起皮膚刺激、局部鈍痛等癥狀而影響患者生命質(zhì)量，且隨著疝囊不斷增大，還可能引發(fā)腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重疾病，危及患者生命[12]。腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)雖具有污染率低，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對于補(bǔ)片質(zhì)量及操作嫻熟度有較高要求，且需加強(qiáng)重視術(shù)后復(fù)發(fā)情況[13]。目前，腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)主要包括以下3種：(1)Sugarbaker術(shù)，采用合適的補(bǔ)片修補(bǔ)造口腸管及旁疝；(2)Keyhole術(shù)，將補(bǔ)片剪一個(gè)側(cè)口，近補(bǔ)片中央處做一個(gè)與造口腸管大小近似的孔隙，補(bǔ)片圍繞造口腸管修補(bǔ)疝環(huán)；(3)Sandwich術(shù)，依次行Keyhole術(shù)、Sugarbaker術(shù)，兩種術(shù)式結(jié)合可有效降低復(fù)發(fā)率，之后還納疝內(nèi)容物，關(guān)閉疝囊，再行Sugarbaker術(shù)，即完成Sandwich術(shù)[14]。李偉東等[15]的研究對11例造口旁疝患者采用Sugarbaker術(shù)，對6例造口旁疝患者采用Keyhole術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪4～19個(gè)月，所有患者均恢復(fù)腹壁形態(tài)及造口功能，無造口并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)，表明Sugarbaker術(shù)、Keyhole術(shù)均可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。因此，對于造口旁疝患者，選擇Sugarbaker術(shù)、Keyhole術(shù)均可起到理想的手術(shù)效果，而目前對于Sandwich術(shù)的臨床研究仍較少，未來仍需深入探索Sandwich術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)一步提升造口旁疝患者的治療效果。

2 并發(fā)癥

出血、血清腫、腸管損傷是腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的常見并發(fā)癥，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中置入Trocar時(shí)可能傷及腹壁血管，其中腹壁下動(dòng)脈損傷最為常見，與暴力穿刺和穿刺位置、方向錯(cuò)誤密切相關(guān)，一旦發(fā)生，則需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血，因此，在置入Trocar時(shí)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意控制力度和角度。血清腫是分離組織后空腔、殘余疝囊內(nèi)的積液，腹腔鏡手術(shù)多不切除疝囊，僅縫合小疝囊，而殘余疝囊可增加積液風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)合理處理疝囊，預(yù)防積液形成，降低血清腫風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，術(shù)中燒灼疝囊，可促進(jìn)補(bǔ)片與疝囊粘連，減少滲出，進(jìn)而降低血清腫發(fā)生率[16]。腸管損傷可發(fā)生于手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，其可導(dǎo)致廣泛粘連，產(chǎn)生腸瘺，對需再次手術(shù)的患者造成極大影響，腸管損傷與手術(shù)操作、補(bǔ)片材質(zhì)均有關(guān)[17]。因此，術(shù)前確保腸道通暢，術(shù)中注意操作力度，選擇安全性較高的材質(zhì)有助于預(yù)防腸管損傷。費(fèi)陽等[18]的研究結(jié)果顯示，56例恥骨上切口疝患者行腹腔鏡恥骨上疝修補(bǔ)術(shù)治療，圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥8例，其中，小腸漿肌層膜破損3例、腹壁下動(dòng)脈損傷出血1例、血清腫2例、膀胱破損1例、慢性疼痛1例，表明在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中，出血、血清腫、腸管損傷是常見并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)針對此類并發(fā)癥做好預(yù)防措施，最大限度避免其發(fā)生。腹壁疝修補(bǔ)術(shù)還伴有其他并發(fā)癥，如腸梗阻、陰囊氣腫、慢性疼痛等，發(fā)生率雖相對較低，但臨床醫(yī)師需明確其發(fā)生原因，做好預(yù)防措施，進(jìn)一步提高腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)安全性。

3 小結(jié)

腹壁疝可分為多種類型，絕大多數(shù)患者需通過手術(shù)治療才可痊愈。腹腔鏡為一種微創(chuàng)術(shù)式，在治療腹壁疝患者中具有顯著優(yōu)勢。TAPP是最常用術(shù)式，適用于腹內(nèi)壓升高，腹橫肌薄弱患者；TEP與TAPP比較，無須進(jìn)入腹腔，在預(yù)防并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，且TEP可明顯減輕術(shù)后疼痛，在治療切口疝患者中也有不錯(cuò)效果；造口旁疝患者的治療難度較大，手術(shù)操作要求較高，Sugarbaker術(shù)、Keyhole術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，但對于Sandwich術(shù)仍缺乏相關(guān)研究。盡管腹腔鏡可做到最小創(chuàng)傷，但圍手術(shù)期仍可能發(fā)生出血、血清腫、腸管損傷等并發(fā)癥，臨床應(yīng)明確每種并發(fā)癥的發(fā)生原因，提前做好預(yù)防措施，進(jìn)一步提高腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)安全性。