1例子宮切除術后陰道斷端裂開病例的臨床分析

單雪

（盤錦市中心醫院婦產科，遼寧 盤錦 124200）

陰道斷端裂開是子宮切除術后常見的并發癥之一，指術后陰道斷端因愈合不佳或受外力作用而發生裂開，其發生率較低，有關報道較少[1]。由于對其發生原因、診斷和處理措施暫無較多研究，患者發病后，治療風險較高，易出現病情復發。本院于2018年6月收治了1例子宮切除術后陰道斷端裂開患者，總結成功搶救的經驗報告如下，并分析該病發病的因素，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，既往剖宮產術2次。于2017年12月25日因宮頸高級別上皮內瘤變Ⅲ級，在北京某醫院行宮頸錐切術，于2018年1月18日行腹腔鏡下全子宮切除術聯合雙側輸卵管切除術。于2018年2月18日到院復查，恢復良好。于2018年3月18日開始日常生活及工作，于2018年5月18日開始性生活，于2018年6月16日徒步行走后出現腹部下墜感，自覺有腫物自陰道脫出，伴有下腹部墜痛，不能還納腫物，無陰道流血癥狀，不伴有惡心嘔吐。于本院急診科進行超聲檢查盆腔內未見明顯異常。入院時體溫36.7℃，呼吸18次/min，血壓103/68 mmHg，脈搏92次/min，意識清醒，營養狀態較差，合并貧血。外陰發育良好，陰道內見小腸脫出，血運良好、無嵌頓、子宮缺如，可見陰道頂端裂開，小腸蠕動，輕壓患者下腹部有疼痛感，立即給予陰道填塞紗布。初步診斷為全子宮切除術后陰道殘端破裂、小腸脫垂。根據診斷結果對患者實施治療：立即行急診手術，于2018年6月16日，實施全麻下陰道殘端破裂縫合及小腸脫垂還納術，手術成功。于2018年6月18日撤除尿管，給予英諾威碘伏消毒液[青島海氏海諾英諾威消毒科技有限公司，批準文號：魯衛消證字（2016）第0604號]沖洗陰道，每次50 mL，每天1次，給予雌三醇軟膏（南京歐加農制藥有限公司，注冊證號：X20010242）涂抹，每次0.5 g，每天1次，并實施抗炎治療，于2018年6月25日出院。

2018年7月5日，出現陰道大出血，再次入院，行盆腔彩超檢查無明顯異常，隨后行內診：見陰道頂端發生彌漫性出血，以右側壁為主，伴隨活動性出血，線結無明顯脫落，斷端可見縫線。對患者實施電凝止血，聯合壓迫止血及多種止血藥物，直至患者無明顯活動性出血，術后同樣實施抗炎治療，給予復方氨基酸注射液（湖北一半天制藥有限公司，國藥準字H20193346）靜脈滴注，每次500 mL，每天1次，給予維生素C注射液（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020522）靜脈滴注，每次20 mL，每天1次。于2018年7月11日，每天采用50 mL甲硝唑注射液（深圳南粵藥業有限公司，國藥準字H10920102）聯合50 mL硫酸慶大霉素注射液（岳陽新華達制藥有限公司，國藥準字H43022236）進行陰道斷端沖洗，每天1次，并采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字S20040001）涂抹陰道壁及陰道斷端，300 IU/cm2，每天1次，直至結痂逐漸脫落，無再次流血。

2 結果

臨床資料顯示，本研究中1例陰道斷端裂開患者為先行宮頸錐切術，錐切術后行腹腔鏡下全子宮切除術及雙側輸卵管切除術，術前及術后均未實施化療，術后2個月開始日常生活與工作，術后4個月開始性生活，陰道斷端裂開發生于性生活后，合并貧血，實施陰式超聲檢查確診，經治療可有效縫合止血，完全愈合，未發生后遺癥。查閱國內外有關文獻，其中對于陰道斷端裂開的原因暫無統一定論，認為其可能受多種因素影響。

2.1 直接誘因

2.1.1 性生活 患者進行性生活時，陰道斷端會受到直接的暴力沖擊作用，且斷端為反復承受壓力，在短時間內可發生瞬間增高，易導致斷端裂開。此外，性生活后，陰道pH出現變化，可維持6～8 h的高pH，達到7.2以上，對陰道正常菌群的生長有負面影響，且可破壞陰道內平衡。部分患者認為愈合良好，在術后2～4個月開始性生活，而頻繁或過早進行性生活均易引發斷端愈合不良，導致殘端炎癥，外力刺激下，斷端裂開的發生風險較高[2]。有文獻[3]報道，子宮切除術后患者，經性生活后，陰道斷端裂開的發生率可達到20%以上。

2.1.2 陰式超聲檢查 患者行陰式超聲檢查過程中，探頭直接探入陰道，并接觸到陰道斷端，并需在陰道狹窄空間內推拉、傾斜，并旋轉探頭，以實現橫向、縱向等多方向掃查，上述操作均會增加斷端承受的張力及壓力，造成假性愈合、愈合不良的斷端進一步發生裂開[4]。此外，患者配合程度在檢查中也有一定影響，若患者過于緊張，檢查時盆底肌肉會有一定程度的收縮，探頭進入陰道時出現較大阻力，檢查者難以把握力度，力度過大時，易使陰道斷端承受巨大壓力，進一步裂開。目前有關陰式超聲檢查與陰道斷端裂開的相關性報道較少。

2.1.3 術式選擇 術式選擇在患者術后陰道斷端愈合中發揮重要影響，有文獻[5]報道，腹腔鏡術式造成創傷較小，患者術后斷端愈合情況較傳統開腹手術患者好。但本研究中1例患者實施腹腔鏡下全子宮切除術聯合雙側輸卵管切除術，術后仍然發生陰道斷端裂開，可能與選取例數較少、受術后多種因素共同作用有關。

2.2 危險因素

2.2.1 過早日常生活 術后過早日常生活和工作不利于斷端康復，在做某些動作時，如彎腰，搬動物品等，可造成腹壓升高。而長時間站立時，盆底承受壓力出現升高，也會使未愈合的陰道斷端受到較大壓力，易導致陰道斷端愈合不理想，且長期外力作用下，存在裂開的風險。

2.2.2 自身營養狀態及合并癥 本研究中1例患者經檢查，營養狀態不佳，且合并貧血。營養狀態對創口愈合有一定影響，若患者長期缺乏蛋白質，可導致新生血管形成減慢，且膠原蛋白合成及成纖維細胞增殖均受到負面影響。此外，細胞吞噬功能較弱，患者免疫力不佳，造成切口修復緩慢，創口難以愈合。有文獻[6]報道，全子宮切除術后陰道斷端裂開患者中，多患有合并癥，包括糖尿病、高血壓、貧血等。本研究中1例患者為合并貧血者，由于該類患者血液攜氧能力較差，易使局部組織發生缺氧，斷端愈合受到影響。高血壓患者在手術過程中，受到麻醉、失血等因素影響，血壓水平低于正常情況。術中縫合后，斷端無活動性出血、小血管閉合較好，但術后恢復后，患者血壓水平恢復為較高水平，易增強陰道斷端小血管壓力，引發血腫、滲血等癥狀[7]。而陰道斷端長期受患者高血壓水平影響，不僅可引起局部感染，還可導致愈合不佳，出現陰道斷端裂開。合并糖尿病患者中，其中心粒細胞功能不佳，膠原酶含量高，透明質酸較少，造成膠原減少，膠原聚集受影響，組織張力強度不足，導致斷端愈合情況不佳[8-9]。

2.2.3 宮頸錐切術與全子宮切除術間隔時間 本研究中1例患者在宮頸錐切術4周內即實施全子宮切除術，手術時機掌握不當，宮頸水腫未消除，易發生感染等癥狀，并有陰道斷端裂開風險。

2.3 預防方法 陰道斷端裂開在全子宮切除術后較少發生，但其發病后，可造成疼痛、出血，還會影響患者正常生活與工作[10]。對其進行預防具有重要意義，具體措施：①行宮頸錐切術后，先查看錐切病理報告，分析患者病情，于4～6周后再行全子宮切除術。②手術結束后，提醒患者定期復查，每月1次，指導患者避免頻繁或過早進行工作與性生活，通常情況下，應避免在術后2個月內進行影響康復的相關工作（例如搓澡等影響腹壓的工作），避免在術后3個月內進行性生活。術后3個月后，進行性生活時，也應控制頻次，若發現陰道分泌物出現異常，應及時到院復查。③對自身營養狀態不佳、合并癥等具有陰道斷端裂開危險因素的患者，術后工作及性生活時間應延長至6個月后。此外，還需醫囑患者積極糾正營養不良狀態，飲食注意蛋白、纖維等營養物質的攝入；積極接受治療，服用有關藥物以控制合并癥。④患者復查時，先行常規婦科檢查，評估斷端愈合情況，若斷端愈合不理想或患者過于緊張時，應選擇腹式超聲檢查。對于斷端愈合較好的患者，先進行心理疏導，指導其放松，再行陰式超聲檢查，檢查過程中注意動作輕柔，控制好力度。

3 小結

陰道斷端裂開表現為下腹墜脹、疼痛，陰道有淡黃或粉紅色膿性分泌物，陰道斷端有不同長度的裂口。該病發病后，需再次實施手術治療，易加重患者醫療費用，且治療風險較高。應將重點放在預防斷端裂開方面，經分析，陰道斷端裂開的最直接原因為性生活及陰式超聲檢查，并受多種因素影響，為預防該并發癥發生，于術后對患者進行有效指導，選擇合適的復查方法。