IPS e.max press熱壓鑄全瓷高嵌體用于短冠磨牙牙體缺損修復的臨床效果評價

張靖

（北京水利醫院口腔科，北京 100036）

根管治療后，因缺少牙髓的營養，牙齒硬組織會變脆，也可因齲壞導致剩余的牙體組織薄弱易發生牙冠劈裂，嚴重者可導致患牙被拔除，影響患者的咀嚼效率。因此，對于根管治療后的牙齒選擇合適的修復材料及方法尤為重要。臨床對低合齦距（＜4 mm）的短冠磨牙根管治療后進行常規全冠修復時，常因修復空間嚴重不足，冠易脫位從而導致修復失敗。本研究采用IPS e.max press 熱壓鑄全瓷高嵌體對根管治療后的短冠磨牙進行修復，觀察其修復效果，為修復短冠磨牙提供臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月至2018年10月于本院口腔科就診的短冠磨牙患者52例（52顆患牙）。其中，男25例（25顆患牙），女27例（27顆患牙）；第一磨牙33顆，第二磨牙19顆；年齡22～65歲，平均年齡（42.3±2.6）歲。納入標準：臨床牙冠高度＜4 mm 的磨牙；患牙根管治療后觀察2 周，無叩痛、無松動、牙齦無紅腫；X 線顯示根管治療完善；牙體缺損面積大，未見明顯隱裂。

1.2 主要材料 3M ESPE Express STD 經典加成硅橡膠系統（3M ESPE公司，美國），充填樹脂Filtek Z350（3M ESPE公司，美國）、Single Bond 自酸蝕粘接劑(3M ESPE 公司，美國)，IPS e．max Press瓷塊、Variolink N多功能美學粘接系統（IVOCLAR VIVADENT 公司），5%的IPS? Ceramic 氫氟酸（IVOCLAR VIVADENT公司）。

1.3 臨床牙體制備、取模和比色 去凈齲壞組織，磨除薄壁弱尖，功能尖磨除約2 mm，非功能尖磨除約1.5 mm，盡量保留健康牙體組織；洞型各軸壁彼此平行，微向合面外展2°～5°；洞底用Filtek Z350 樹脂適當墊底，保證底部平整；必要時使用Filtek Z350 樹脂填充倒凹，取得共同就位道；排齦，使用硅橡膠一步法制取印模；患牙比色使用Vitapan 3D-Master 比色板在自然光線下進行；如患牙顏色復雜，可以拍攝照片，供技師參考比對。采用IPS e.max press瓷塊整體熱壓鑄技術和染色技術制作高嵌體。

1.4 臨床試戴、粘接及調合 口內試戴IPS e.max press熱壓鑄全瓷高嵌體，檢查其就位情況、顏色、外形、邊緣密合度和鄰接關系等合適后進行粘接。使用Variolink N 多功能美學粘接系統嚴格按照步驟粘接高嵌體，光照固化，去除多余樹脂粘接材料，最后調整咬合，拋光邊緣。向患者進行口腔衛生宣教，要求定期復查。

1.5 評價標準 隨訪24 個月。根據改良美國公共衛生機構（United States Public Health Service，USPHS）評價標準對復診病例進行逐項評估。具體標準：①修復體完整性，A.修復體完整性良好；B.修復體有小缺損或磨耗不影響使用；C.修復體折裂或脫落。②修復體邊緣密合度，A.修復體邊緣密合度良好，不卡探針；B.修復體邊緣卡探針，但探針無法探入；C.修復體邊緣卡探針，且探針可探入。③繼發齲，A.修復體邊緣無繼發齲；B.修復體邊緣可探及繼發齲。④牙齦健康情況，A.牙齦健康，無牙齦炎癥；B.牙齦有輕微的牙齦炎；C.牙齦有明顯炎癥，探針牙齦出血，并有牙周袋形成。⑤是否食物嵌塞，A.與鄰牙鄰接關系良好，無食物嵌塞；B.與鄰牙鄰接關系松，形成食物嵌塞。

2 結果

經 過6、12 和24 個月 的 復 診 觀 察，52 個IPS e.max press熱壓鑄全瓷高嵌體中有1例患者因使用不當導致高嵌體崩瓷，重新牙體預備、修復后，未出現異常情況，未出現病例發生冠折、根折等情況；其他51 顆高嵌體均取得成功，修復成功率達98.08%。修復2年后復查發現，修復體邊緣密合度良好，未發生繼發齲，無明顯食物嵌塞。

3 討論

短冠磨牙是指臨床牙冠較短的磨牙（臨床牙冠或合齦距＜4 mm）[1]。由于咬合面磨耗過重或缺損導致對頜牙伸長所形成。根管治療后的磨牙，牙體硬組織脆性增加，彈性和張力降低，牙體易發生折裂，因此，需要進行全冠修復[2-3]。臨床上對牙冠高度足夠的已行根管治療的磨牙，使用全冠修復較易獲得滿意的效果；但短冠磨牙合齦距離太短，固位力和抗力不足，使用全冠修復時如一側受力，會產生以另一側冠邊緣為支點的旋轉，對側因無牙體組織的阻擋而易脫位[4]，修復體固位不良是造成修復失敗的主要原因。要使短冠磨牙修復獲得較高的成功率，必須提高修復體的固位力和抗力。本研究進行的高嵌體修復，主要預備咬合面和有缺損的鄰面，比全冠更能保留健康的余留牙體組織，尤其是頸部牙體組織，有助于牙齒抗力的保存。全冠的牙體預備需頸部牙體組織的磨除，會進一步降低患牙咬合承受力，最終需行樁核冠修復。但是樁的預備和樁的置入會進一步降低牙齒的強度，從而使牙齒的根部更易折斷，也增加醫源性根穿孔的危險[5]。從解剖結構上看，磨牙髓室通常呈立方形或長方形，髓室底多位于磨牙頸緣下約2.0 mm部位[6]，如果患牙可用牙體組織能保留齦上1.0 mm以上，則整個髓腔固位深度可達3 mm以上。因此，高嵌體可利用磨牙的髓室固位部分獲得機械固位型和足夠的粘接面積，加上優良的粘接系統的使用等因素，可保證高嵌體的固位與穩定。因此，高嵌體對牙冠高度的要求較低，適合修復根管治療后無法全冠修復的短冠磨牙。

IPS e.max press鑄瓷是義獲嘉公司繼IPS PressⅡ后推出的新一代熱壓鑄造玻璃陶瓷材料，因其在提供高強度同時，還具有精確的密合度、功能性和高度美學性的優點而廣泛應用于臨床。研究表明，IPS e.max press主要由高含量的二硅酸鋰長晶體相互鎖結形成顯微結構，還有少量的磷酸鋰晶體，均勻包埋在玻璃基質中及二硅酸鋰晶體表面，孔隙率僅約3%[7-9]。其燒結過程與IPS PressⅡ不同，抗撓曲強度與斷裂韌性變得更大，可達到400～450 Mpa[10-12]。IPS e.max press 瓷塊有4 種透明度，其表面可采用一種新型的氟磷灰石玻璃IPS e.max ceram 進行表面飾瓷。臨床上可根據患者牙齒顏色的特征，選擇相應的瓷塊，無論基牙顏色如何，均能呈現一個逼真的美觀效果。這對于美觀要求不斷提高的患者，具有很強的吸引力。

高嵌體的邊緣線較長，所以其邊緣密合度很重要，邊緣如果封閉不佳可能會引起繼發齲。IPS e.max press 熱壓鑄全瓷材料經過氫氟酸及硅烷偶聯處理后，通過樹脂粘接劑與基牙牙本質形成機械鎖結和化學結合，獲得強而持久的粘結力和良好的邊緣封閉。樹脂粘接劑具有良好的機械強度和耐水性等特點，可防止微滲漏，降低發生齲齒的風險。研究表明，繼發齲在全瓷粘接修復中的發生率很低。本研究的患牙無1例發生繼發齲、邊緣著色等并發癥。牙齦炎癥是口腔修復體的常見并發癥，主要原因是修復體邊緣不合適或多余粘接材料對牙齦的刺激。本研究結果顯示，無1例患牙發生牙齦炎，這是因為高嵌體與牙周軟組織接觸的邊緣線短，甚至不接觸。同時，IPS e.max press熱壓鑄全瓷材料具有較高的適合性和良好的生物相容性，能減少修復體邊緣菌斑的聚集。高嵌體粘接后，需去除多余樹脂粘接劑，尤其是鄰接點和鄰間隙處，隨即高度拋光，從而避免牙齦炎癥和齲齒的發生。

綜上所述，臨床對短冠磨牙根管治療后采用IPS e.max press 熱壓鑄全瓷材料行高嵌體修復是一種可行的修復方法，可最大限度地保存剩余牙體組織，尤其是牙頸部牙體組織，有效增強基牙修復時的固位力和抗力，同時能滿足患者的美觀要求，值得臨床推廣應用。但是本研究2年的隨訪時間仍較短，其遠期療效仍需要更長時間的隨訪和觀察。