剖宮產子宮下段全層縫合術對術后子宮切口憩室形成的影響

曾濤，嚴蓓莉，龍麗，趙欣，高麗娟

（1.宜春市中醫院婦產科，江西 宜春 336000；2.萬載縣人民醫院婦產科，江西 宜春 336100；3.萬載縣中醫院婦產科，江西 宜春 336100）

隨著剖宮產技術的成熟，選擇剖宮產進行分娩的產婦增多，且因剖宮產率的上升，一系列并發癥逐年上升[1]。子宮切口憩室是剖宮產常見并發癥，主要由于產婦子宮下段較薄弱，子宮肌層、內膜及漿膜層向外凸出導致子宮憩室的發生[2]。相關研究指出，子宮憩室的發生與力學因素、手術方法、切口感染及縫合方式等因素有關[3]。但目前臨床普遍認為剖宮產術后子宮憩室發生與縫合子宮下段密切相關，如縫合過密會對切口部位血供造成一定影響，導致局部組織缺血壞死形成腔隙，進而導致子宮憩室的形成[4]。鑒于此，本研究旨在探討剖宮產產婦采用子宮下段全層縫合術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月于本院行剖宮產分娩的70例產婦，按照隨機數字表法分為兩組，各35例。對照組年齡24～38歲，平均年齡（28.26±2.53）歲；孕周39～41周，平均孕周（39.58±0.22）周；孕次1～4次，平均孕次（2.05±1.02）次；初次妊娠19例，再次妊娠16例。觀察組年齡23～37歲，平均年齡（28.52±2.44）歲；孕周39～41周，平均孕周（39.62±0.23）周；孕次1～4 次，平均孕次（2.02±0.98）次；初次妊娠21例，再次妊娠14例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均為下段前壁橫切口剖宮產；②單胎、頭位；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①子宮手術史；②合并糖尿病、高血壓；③陰道炎、胎膜早破。

1.3 方法 兩組均行腰硬麻醉，胎兒娩出后對宮腔進行清理。

1.3.1 對照組 對照組采用分層縫合：用1 號可吸收縫合線，第一層：采用連續縫合法，縫合從切口一端外側0.8～1.0 cm開始，沿子宮內膜切口邊緣行針，避免將子宮內膜帶入切口縫合，針距保持在1.0～1.5 cm，根據肌層厚度控制針距，防止縫合過緊導致血運不通，縫至切口尾端外0.8～1.0 cm處打結；第二層：用可吸收線連續縫合，始末針縫法同第一層，留線，縫合淺肌層和子宮漿膜層。

1.3.2 觀察組 觀察組采用子宮下段全層縫合：縫合方式同對照組，連續縫合子宮漿肌層采用1 號可吸收縫合線，針距、收線位置同上。

術后兩組均進行預防性抗感染治療，并觀察切口愈合情況。

1.4 觀察指標 術后6個月，比較兩組切口憩室性情況，符合《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[5]中關于子宮切口憩室的診斷標準：①超聲檢查子宮且切口呈楔形缺損，漿膜層完整，子宮內膜線中斷，無連續肌層，經期超聲檢查，無回聲區；②患者月經周期正常，但經期內月經淋漓不盡；③對子宮切口缺損采用碘油造影檢查，發現造影劑滲漏，存在部分斑點狀球囊樣結構；④原剖宮產切口經宮腔鏡檢查發現有不同程度的缺損，呈拱形、穹窿狀，凹陷于子宮漿膜面，伴有局部血管增生。術后6 個月，采用三維彩超計算憩室周圍肌層厚度、憩室容積并比較。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“±s”表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮切口憩室形成比較 觀察組術后發生子宮切口憩室形成2例，形成率為5.71%；對照組子宮切口憩室形成9例，形成率為25.71%。觀察組子宮切口憩室形成率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.285，P=0.022）。

2.2 兩組憩室周圍肌層厚度、憩室容積比較 由于切口憩室形成才能統計，所以觀察組為2例，對照組為9例。觀察組憩室容積小于對照組，憩室周圍肌層厚度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組憩室周圍肌層厚度、憩室容積比較（±s）

表1 兩組憩室周圍肌層厚度、憩室容積比較（±s）

組別對照組（n=9）觀察組（n=2）t值P值憩室周圍肌層厚度（mm）6.02±0.827.52±0.982.2860.048憩室容積（mm3）0.41±0.050.31±0.042.6110.028

3 討論

近年來，子宮憩室受到臨床廣泛關注，多發生于剖宮產術后，且多由子宮下段切口愈合不良，導致子宮切口內膜面位置出現凹陷，進而形成子宮憩室[6]。性交出血、經量過多、月經周期延長和月經淋漓不盡是子宮憩室患者臨床主要臨床表現，嚴重者可導致子宮破裂，影響患者的生活質量。目前，子宮憩室的發病機制尚不明確，多認為與縫合方式、多次剖宮產等因素有關，并普遍認為與子宮下段縫合方式密切相關[7]。在對子宮下段縫合時，因切口處肌肉厚度不同，上下緣的收縮力不一致，復位效果并不理想，如果縫合太緊，切口周圍的血供就會減少，導致組織缺血性壞死，形成子宮切口憩室[8]。

本研究結果顯示，觀察組子宮切口憩室形成率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），憩室周圍肌層厚度高于對照組，憩室容積小于對照組（P＜0.05），表明剖宮產產婦采用子宮下段全層縫合術可有效減少子宮切口憩室形成。分層縫合是臨床常用的縫合方式，在不穿透內膜的情況下，采用可吸收線對子宮肌層及漿膜層進行牢固縫合，止血效果可靠。但分層縫合由于層次較多，組織厚度增大，且易導致切口血供不足，引起水腫發生，對切口愈合不利；且分層縫合操作較為困難，即使不穿透內膜，但血管回縮時，漏縫處易滲血，且縫合完成后，雖然外觀比較平坦，但切口往往會伸入宮腔，改變切口的解剖結構，導致子宮切口憩室形成[9]。而子宮下段全層縫合避免對組織的過度縫合處理，對組織的損傷較輕，在縫合后切口邊緣齊整，在有熟練醫師的操作下，通過對縫線松緊的控制，使子宮內膜、肌層及漿膜層完整的對合，加固子宮壁結構，可有效改善組織血液循環，止血效果可靠；同時其操作較簡單，省時、省料，對局部組織造成的刺激及損傷較小，有效減少子宮切口憩室的發生，具有臨床推廣價值[10]。但在臨床實際操作中，應強化每一個細節，將子宮切口憩室的發生阻斷，并宣教剖宮產及自然陰道分娩的好處，根據產婦的需求選擇合適的分娩方式，嚴格遵循手術指征，并選擇合適的手術部位及時機，并在術中無菌操作，止血充分，進而最大程度預防子宮切口憩室的發生。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析結論的可靠性。

綜上所述，子宮下段全層縫合術可有效減少剖宮產產婦子宮切口憩室形成。