實驗室檢查在原發性膽汁性膽管炎診療中的研究進展

杜衛杰

天津市第三中心醫院檢驗科·天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室·天津市人工細胞工程技術研究中心·天津市肝膽疾病研究所 (天津 300170)

原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種罕見的慢性肝病，起病隱匿，早期臨床癥狀與病毒性肝炎及藥物性肝損傷相似，易被誤診，錯過最佳的診斷及治療時機。目前，PBC的發病機制尚未被完全明確，有研究顯示，其發病可能與遺傳、免疫紊亂、環境等因素導致的自身免疫異常反應有關[1]。美國肝病學會2009年發布的PBC指南及2018年該學會的更新內容均表明，肝穿刺活檢已不再是PBC的唯一確診依據，這在一定程度上降低了PBC在有創檢查過程中出現的感染、出血等嚴重并發癥的發生率，避免了取材誤差、病理閱片結果差異帶來的漏、誤診[2]。嘗試應用相關血清學標志物對該病進行早期診斷和預后評估，可減緩疾病相關并發癥的發生。本文就目前臨床用于診斷、監測PBC的實驗室檢查項目及意義進行綜述。

1 PBC相關的自身抗體

1.1 抗線粒體抗體

抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)是一種以線粒體膜為靶抗原的自身抗體。根據靶抗原的位置、電泳特征及對胰蛋白酶的敏感性不同，臨床將AMA分為9個亞型，其中AMA-M2、AMA-M4、AMA-M8和AMA-M9與PBC關系密切。AMA-M2被視為PBC的標志性抗體，大量存在于膽管上皮細胞的線粒體中，其在患者出現臨床癥狀或血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷氨酰轉肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)升高前即可被檢測到[3]。但僅依據AMA-M2陽性并不足以診斷PBC。有學者發現，乙型病毒性肝炎、藥物性肝損傷等非PBC患者血清中也可檢出AMA-M2[4-5]，此類患者若血清GGT、ALP和IgM水平升高較為明顯，則應考慮是否并發PBC。因此，對于AMA-M2陽性患者，應結合其他方式進行鑒別診斷并進行定期隨訪。AMA-M9可在患者患病初期或無癥狀期即可被檢測到，其陽性可提示處于疾病早期階段，而AMA-M4和AMA-M8被認為僅見于AMA-M2陽性患者。

AMA陽性對PBC的診斷價值明顯高于其預后評估價值，但對于已經確診的PBC患者，AMA陰性則提示預后更差。雖然AMA是PBC的標志性抗體，但結合其他血清學標志物對該病進行診斷可有效提高其診斷準確性[6]。

1.2 抗sp100抗體、抗PML抗體和抗sp140抗體

抗sp100抗體(抗可溶性酸性核蛋白抗體)的靶抗原為可溶性酸性磷酸化核蛋白，對PBC具有高度特異性[7]。據報道，39例PBC患者中17例AMA-M2檢測陰性，而其中12例抗sp100抗體陽性，陽性率約為70%[8]。因此，在檢測AMA-M2時，同步檢測抗sp100抗體可對PBC的診斷起到重要的輔助作用。

抗PML抗體具有轉錄調控的功能。有研究發現，約19%的PBC患者中可檢測到該抗體，且抗sp100抗體和抗PML抗體檢測均為陽性的PBC患者病情進展快，預后較差[9]。近年來，一種被命名為抗sp140的新型PML核蛋白在PBC患者的血清中被發現。與抗PML抗體相同，在PBC患者的自身抗體中，抗sp140抗體也具有高度的特異性，且兩者可在PBC患者中與抗sp100抗體共同表達。相關研究數據表明，在AMA陰性的PBC患者中，抗sp140抗體的陽性率呈上升趨勢[9]。由此可見，抗sp100抗體、抗PML抗體和抗sp140抗體作為PBC的高度特異性抗體，有助于對AMA陰性PBC患者進行臨床診斷。

1.3 抗gp210抗體、抗P62抗體

抗gp210抗體對PBC具有較高的特異性。該抗體高度表達于部分PBC患者小膽管上皮細胞核的核膜上，而在自身免疫性肝炎、乙型病毒性肝炎和丙型肝炎患者中表達較少，正常肝組織未見此類抗體。嚴重的界面性肝炎、小葉炎癥和導管反應可導致抗gp210抗體陽性，持續抗gp210抗體陽性患者預后很差[10]?？箂p100抗體具有較強的遺傳傾向，而抗gp210抗體無明顯的遺傳傾向?？筆62抗體是一類糖蛋白，存在于核孔復合物中，約1/3的PBC患者可顯示該抗體陽性[11]。有報道對PBC患者的血清標本使用酶聯免疫吸附試驗測定抗P62抗體，結果顯示抗P62抗體陽性率為23.7%，其特異度接近100%，且抗P62抗體陽性與ALP和血清膽紅素水平升高相關[12]。

1.4 抗著絲點抗體

著絲點B蛋白是參與抗著絲點抗體(anti-centromere antibody,ACA)形成的主要靶抗原[13]。目前，ACA被認為與多種疾病的發生、發展密切相關，如局限性系統性硬化癥、干燥綜合征、PBC、類風濕關節炎、雷諾綜合征等。雖然ACA不是PBC的特異性抗體，但PBC患者血清ACA陽性與此類患者的預后不良密切相關，尤其提示與繼發門靜脈高壓緊密關聯[14]。

1.5 抗核板層B受體抗體

在少數的PBC患者中可檢測到抗核板層B受體(lamin B receptor,LBR)抗體?？筁BR抗體是核膜內膜或中間絲核層粘連蛋白的一種組成蛋白，其特異性很強?？筁BR抗體陽性患者均診斷為PBC，且多見于AMA陰性患者，尚未在其他疾病患者血清中被查出[15]。

2 PBC相關的血清學檢查

2.1 肝功能相關

血清生化指標水平可反映患者膽汁淤積的現象，一般認為PBC患者ALP、GGT水平顯著升高，丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)等肝功能指標亦可見增高。慢性乙型病毒性肝炎患者以ALT、AST升高為主，而PBC患者的ALP、GGT水平明顯升高[16]。ALP在疾病早期或無明顯臨床癥狀時即可出現，該檢測項目可作為PBC患者早期篩查和鑒別診斷的重要指標[17]。但GGT的檢查結果易受乙醇、藥物等因素的影響，需綜合考慮。PBC患者的生化血清學特征主要來自膽汁淤積的相關表現，一旦患者出現明顯的ALT、AST升高，則需考慮并發癥，并通過進一步檢查排除其他病因，或進行鑒別診斷。

2.2 免疫球蛋白

免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類，有抗體樣結構及活性，由人體免疫B細胞介導的體液免疫產生。PBC患者血清B細胞活化因子水平要明顯高于丙型病毒性肝炎患者[18]。而B細胞是PBC免疫發病機制中關鍵的炎癥細胞，在PBC患者中B細胞分泌量增加，會導致高水平免疫球蛋白的產生。PBC患者血清免疫球蛋白指標中IgG、IgA、IgM及輕鏈水平顯著上升,相反補體指標C3、C4水平則明顯下降[19]。因此，通過血清免疫球蛋白及補體水平的測定能夠了解機體體液的免疫狀態，有助于判斷PBC病情進展、治療效果及預后。

2.3 肝纖維化相關

當肝臟受損時，激活的肝星狀細胞分泌的血小板衍生生長因子(platelet derired growth factor，PDGF)刺激鄰近的結締組織細胞生長，與肝纖維化密切相關[20]。肝星狀細胞聚集于炎癥區域，大量細胞外基質釋放并沉積于肝臟，同時多種肝細胞釋放PDGF，PDGF與肝星狀細胞膜上特異性受體結合，從而激活相關信號通路，使肝星狀細胞增殖、遷移并轉化成為肌樣成纖維細胞，導致病情進展為肝纖維化[21]。相比于慢性乙型病毒性肝炎，PBC患者的臨床分期提高，血清PDGF水平顯著升高[22]。

2.4 血脂異常相關

PBC患者膽汁淤積明顯，而膽汁酸代謝與膽固醇代謝密切相關。PBC血脂異常者較單純血脂異常者更易出現高膽固醇血癥，總膽固醇(total cholesterol，TC)和低密度膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平高于后者，而高密度膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)水平低于后者[23]。PBC患者血脂異常以TC和LDL-C升高為主，且肝臟損害及瘙癢癥狀更嚴重[24]。肝硬化患者存在血脂代謝紊亂及合成障礙，其中載脂蛋白B、載脂蛋白A1的檢測結果與正常人群有明顯差異[22]。2017版EASL臨床實踐指南中建議：對PBC合并代謝綜合征，包括高膽固醇、高LDL-C和低HDL-C的患者，推薦在個體化治療的基礎上采用降低膽固醇的藥物治療[25]。

2.5 甲狀腺功能相關

PBC為自身免疫性肝病的一種，通常合并其他肝外自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)最為常見。PBC患者的甲狀腺激素及抗體水平與健康人群存在明顯差異[26]。病情進展至肝硬化的PBC患者，血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，而游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxin，FT4)水平降低，提示TSH可能有一定的促肝纖維化作用，而FT3、FT4在PBC患者肝纖維化進展中可能存在負性作用。隨著PBC患者肝受損程度的加重，TSH水平降低，而FT3水平升高，FT3、TSH水平從側面反映了肝功能損害的程度。FT3水平降低會刺激膠原合成，抑制基質金屬蛋白酶-2的分泌，導致肝纖維化，進而加速肝硬化的發生[27]，表明甲狀腺功能的測定可對PBC的病情評估起一定的輔助作用。

2.6 PBC合并感染相關

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是細菌感染的診斷標志物。目前，臨床普遍認為，當因細菌感染導致機體的全身性炎癥反應時，PCT水平可顯著增高。臨床通過檢測血清PCT水平對血液、腹腔及肺部早期感染進行診斷[28]。原發性膽汁性膽管炎患者肝硬化期合并感染發生率高，導致患者預后不佳，影響其生命質量，這也是引起患者死亡的常見原因之一。目前針對肝硬化合并感染患者早期的臨床診斷尚不成熟。由此可見，血清PCT水平對反映PBC患者機體感染程度具有重要價值[29]。

3 PBC相關的其他標志物

近年來，新的生物標志物不斷被研究者評估，以提高診斷靈敏度，其中包括KLHL12和六分激酶-1。有研究對AMA陰性PBC患者進行KLHL12和六分激酶-1聯合檢測，結果顯示，聯合檢測的靈敏度和特異度分別為37%和85%[30]。該類標志物對PBC的診斷特異度高，但靈敏度偏低，因此有必要對AMA陰性患者結合其他標志物進行診斷。

在PBC肝損傷的細胞凋亡過程中，肝細胞及膽管細胞中CK-18與天冬氨酸蛋白水解酶作用，產生的抗原表位可被組織和血液中的M30抗體識別，壞死過程釋放完整的CK-18，可被M65抗體識別[31]。兩者均可通過免疫血清學方法檢測，用于多種肝損傷的診斷和預后評估。國外研究對PBC患者進行血清分析，130例患者的M30和M65水平均顯著高于對照組[32]。沈艷紅等[33]研究顯示，PBC患者血清M65水平顯著升高，M30/M65 比值顯著降低，但M30水平與對照組的差異不顯著。故目前臨床對于PBC患者的M30和M65水平變化尚不確定，有待于更多的研究給予證實。

4 小結

PBC是一種原因尚未明確的慢性自身免疫性肝病，起病緩慢，初期不易被察覺，很多患者是在體檢時發現肝功能異常甚至出現肝硬化等癥狀就診。雖然肝穿刺活檢是診斷PBC和明確患者肝臟病理損傷程度的金標準，并可監測PBC患者肝硬化失代償期可能出現的并發癥，但該方式為有創檢查，臨床應用受限。目前，越來越多的血清學標志物被應用于PBC的早期診斷、危險分層和個體化治療。一直以來PBC被認為與遺傳相關，但其發病機制和超早期預測模型尚未被建立，隨著更多的血清學標志物被發現，亦可為PBC發病機制的深入研究提供理論基礎。