難治性精神分裂癥物理治療的研究進展

李連富，文云云，農玉娟

（百色市第二人民醫院精神科，廣西 百色 533000）

精神分裂癥是精神科常見及多發的重性精神疾病，臨床表現多為癥狀各異的綜合征，可涉及思維、情感、認知行為等多方面，如認知缺陷、抑郁、易激惹等[1]。該病多發于青壯年，發病原因尚未明確，多認為與心理易感素質、外部社會環境等因素密切相關，而隨著生活壓力的加劇，其病發率呈逐年增長趨勢，嚴重影響患者身心健康、生活質量。經臨床研究發現，精神分裂癥具有病程長、病情發展緩慢等特點，若未及時干預，病情反復遷延易發展為難治性精神分裂癥，進而增加臨床治療難度，且易降低治愈率，導致患者預后差，因此，及時有效治療對遏制疾病發展具有重要意義[2-3]。既往臨床治療難治性精神分裂癥多采用抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、氯氮平等，該類藥物雖具有良好抑制作用，但藥物不良反應較多，易加劇患者身心負擔，同時藥物針對急性期患者通常療效不佳，故應用效果存有一定局限[4-5]。隨著物理治療技術的發展，重復經顱磁刺激技術（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）、無抽搐電休克（modified electroconvuisive therapy，MECT）、磁 痙 攣（electroconvulsive treatment，ECT）、深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）等治療手段逐步應用于難治性精神分裂癥治療中，其各有優劣勢，為臨床治療提供有效指導，本文現就難治性精神分裂癥治療策略及既往臨床物理治療方式作一綜述。

1 難治性精神分裂癥治療策略

針對證實為難治性精神分裂癥的患者，臨床治療時應遵循以下原則，①診斷復核：對患者病史及病情進行重新分析，并嚴格進行軀體及精神檢查，確保臨床診斷正確，同時了解患者詳細情況，如有無物質濫用、軀體合并疾病等。②明確用藥史：了解患者既往用藥情況，如使用藥品、用藥時間、用藥效果、用藥依從性等，并分析影響藥物治療效果的相關因素，同時針對現在病情決定是否將藥物治療方式更換為物理治療，或于藥物治療基礎上增加物理治療方式等。③治療方案制定：根據患者目前情況為其制定針對性、個性化、系統化治療方案，同時需發揮家屬監督作用，確保治療到位，保障治療效果。

2 難治性精神分裂癥物理治療

2.1 rTMS治療 rTMS主要是利用磁場變化產生的電流對大腦皮質局部區域神經元形成去極化作用，以達到治療目的，治療時無需進行全身麻醉，且耐受性良好，故現已成為臨床治療各類精神疾病最主要物理治療手段之一。針對rTMS的治療機制目前臨床仍處于探討階段，多認為其對神經遞質與突觸具有可塑性影響作用，且可刺激神經營養因子生成、加速樹突生長，進而發揮良好治療效果[6]。現階段rTMS 治療尚無標準化方案，多選用高頻（5～20 Hz）、低頻（≤1Hz）兩種，高頻可使目標神經元興奮，低頻可對腦皮質活動產生抑制作用，臨床選用該治療方式治療難治性精神分裂癥需根據患者臨床癥狀選取治療頻率及靶目標，如治療幻聽可刺激左側顳頂葉皮層，治療陰性癥狀可刺激左或右側外側前額葉皮質，或兩側同時刺激。經臨床實踐發現，該治療手段對陽性癥狀的治療運動閾值于80%～100%，對陰性癥狀的治療閾值于80%～110%，且每次治療脈沖次數為120～2 000次，而臨床則需結合實際進行治療。林小東等[7]研究中將90 例康復期慢性精神分裂癥患者作為研究對象，通過將其分為3組，并分別予以5 Hz、10 Hz、15 Hz治療，結果顯示，經5周治療后，10 Hz組的陰性癥狀量表（SANS）評分顯著優于其他兩組。甄鳳亞等[8]研究中將62例精神分裂者作為研究對象，通過將其分為真刺激組與偽刺激組，并于左前額葉背外側皮質處進行刺激，結果顯示，經4周治療后，真刺激組陰性癥狀量表（PANSS）評分改善效果顯著優于偽刺激組，且認知功能量表中言語流暢性、數字序列、言語記憶等項目評分均高于偽刺激組。表明rTMS對精神分裂癥具有良好治療效果，可有效改善患者陰性癥狀及認知功能，且選用10 Hz頻率治療效果更佳，但臨床實踐發現，該治療方式治療期間易出現聽力損傷及頭皮疼痛等情況，故治療時需予以耳塞防護，同時針對既往存在癲癇發作史患者，應禁用rTMS治療[9]。

2.2 MECT 治療 MECT 主要是利用小電流促使全身性腦性癲癇發作，以發揮治療作用，其治療時需選用全身麻醉方式，并應用肌松藥物，具有較高安全性。針對MECT的治療機制，目前臨床存在單胺遞質論、神經內分泌論、抗驚厥論、神經營養論4種理論學說，第一種理論認為MECT對神經系統靶點具有影響作用，其通過重建5-羥色胺能系統、多巴胺等系統，以達到治療目的；第二種理論認為MECT可刺激促甲狀腺素、內啡肽等激素釋放，以修復功能失調的下丘腦-垂體-腎上腺軸，起到治療作用；第三種理論認為MECT通過抗驚厥，以發揮治療作用；第四種理論認為MECT可促進神經新生、增加神經營養因子含量，以調整神經網絡，促使細胞生長，達到最終治療目的[10]。臨床治療中，MECT 電極放置主要于雙額部、雙顳部、右單側三處，其中雙額部電極分別置于左、右眼外眥正上側4～5 cm 位置處，雙顳部電極置于雙側眼外眥與外耳道連線中點上側2～3 cm位置處，右單側電極一只置于顱骨頂部右側2～3 cm 位置處，另一只置于右側眼外眥與外耳道連線中點上側2～3 cm位置處，電極放置位置不同，治療電刺激量也存在差異，如針對電極置于雙額部、雙顳部，建議電刺激量為癲癇發作閾值的1.5～2.0 倍，針對電極置于右單側，建議電刺激量為癲癇發作閾值的2.5～6.0倍，對難治性精神分裂癥治療，共刺激20次左右即可獲取陽性治療結果機會。陳英等[11]研究結果中將62例難治性抑郁癥患者作為研究對象，通過分別應用氯胺酮聯合MECT治療與異丙酚聯合MECT治療，結果顯示，經8次治療后，氯胺酮組血清腦源性神經影響因子[BDNF（18.44±4.89）μg/L]、威斯康星卡片分類（WCST）完成分類數[（3.95±1.42）個]均高于異丙酚組[（13.49±4.60）μg/L、（2.11±1.42）個]，漢密爾抑郁量表[HAMD（5.69±0.45）分]低于異丙酚組[（9.12±1.23）分]。莫亞莉等[12]研究中將74 例精神分裂癥患者作為研究對象，通過分別予以單一抗精神藥物與單一抗精神藥物聯合MECT 治療，結果顯示，研究組與對照組在治療4 周、8 周時自傳體事件記憶時間均較治療前延長，且研究組時間高于對照組，同時在治療12周后，研究組PASS評分為（43.63±9.90）分，低于對照組的（49.28±9.31）分。表明于常規抗精神藥物治療基礎上加用MECT 治療可延長患者記憶時間，有效改善陰性癥狀，且將氯胺酮與該治療方式聯合應用可有效改善患者認知功能及抑郁癥狀，但其治療后可能存在頭痛、肌痛、短暫瞬時性遺忘等并發癥，故臨床治療時需做好預防及改善工作，同時密切觀察患者生命體征，避免產生嚴重不良反應[13]。

2.3 ECT治療 ECT主要是利用經顱磁刺激裝置引發全身腦性癲癇，以達到治療目的，其結合rTMS、MECT兩者優勢，相較rTMS 其治療強度、頻率較高，臨床效應更佳，相較MECT其受頭皮與骨阻抗等影響因素干擾性更小，且可良好控制腦流強度，不良反應較少。即往臨床治療中，MECT 治療周期多為3～4 周，刺激頻率多為40～50 Hz，刺激強度于100%運動閾值左右，但隨著新型設備的發展，目前認為刺激頻率達100Hz 可更好的誘發癲癇發作，治療效果更佳。Abraham KR 等[14]研究中將22 例精神分裂癥患者作為研究對象，通過分別予以抗精神藥物治療與ECT 治療，結果顯示，經12 周治療后ECT 組與用藥組簡明精神病評定量表評分比較差異無統計學意義，但治療6 個月后，ECT 組簡明精神病評定量表評分優于用藥組。表明ECT治療維持效果更好，可有效改善患者精神病癥狀，但臨床應用發現，該治療仍存在注意力降低、逆行性遺忘等不良反應，故臨床治療時仍需采取適當干預措施，避免并發癥影響治療效果。

2.4 DBS 治療 DBS 主要是通過將電極置于大腦深部，利用發出的電脈沖對相應腦區功能及神經產生影響作用，進而改善臨床癥狀，該方法治療機制較多，可阻滯與刺激基底神經節回路外，還可調節神經與突觸可塑性，參與電神經調節過程[15-16]。目前關于DBS 治療難治性精神分裂癥的相關報道較少，多將其應用于帕金森病治療中，而有學者研究指出，DBS可刺激膝下前扣帶區域與伏隔核區域，進而可改善精神分裂癥陽性癥狀[17-18]。王謔菲等[19]研究通過回顧性分析經DBS治療的274例帕金森病患者臨床資料，結果顯示，經5年治療后，患者運動癥狀、生活質量均有改善，但治療期間發生腦出血12 例、感染6 例、癲癇3 例等并發癥。依據此治療結果，臨床可考慮將DBS應用于難治性精神分裂癥治療中，但治療強度與刺激頻率仍需進行探索，確保治療安全性[20]。

3 小結與展望

難治性精神分裂癥屬于高致殘性疾病，對患者身心健康及社會負擔具有嚴重影響，臨床需尋求有效治療方式，扼制疾病發展。抗精神藥雖為該病首選治療方式，但其不良反應也導致應用存在一定局限性，而非藥物治療的rTMS、MECT、ECT、DBS 等物理治療手段可有效避免不良反應的同時，可取得良好治療效果，但其治療期間仍存部分并發癥，故臨床治療時需做好預防工作，避免影響臨床療效。隨著臨床醫療水平的提高、醫療設備的發展，期待未來將會有更多的物理治療手段應用于難治性精神分裂癥治療中，以減輕社會負擔，改善患者生活質量。