大型公立醫院互聯網+慢病分級聯動管理模式的探索與實踐

辜曉惠，馬麗，楊凌婧，溫爾剛

1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫務部，四川成都 610072；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸內科，四川成都 610072

近年來，圍繞如何優化公立園醫療聯動模式，建立以“互聯網+”為載體的新型分級診療體系，成為推進醫療改革發展的重要內容。在“互聯網+”的背景之下，大型公立醫院在推進分級醫療模式建設方面取得了諸多成效，逐步建立了“互聯網+慢病分級”聯動管理模式，對于進一步緩解大型公立醫院醫療資源不足、不均衡等問題。目前，在創新發展智慧醫療健康服務的過程中，大型公立醫院依托“智慧醫院”建設，深入推進“慢病分級”聯動管理體系建設，將智慧+資源作為聯動管理的重要載體，實現新模式、新成效[1]。因此，從目前成效來看，互聯網+慢病分級聯動管理模式優化資源配置，創新服務模式，提高服務效率，降低服務成本，將改革探索更好地惠及于民。該文圍繞“互聯網+”背景，就如大型公立醫院如何實現互聯網+慢病分級聯動管理模式建設。

1 建設背景

1.1 政策背景

以習近平同志為核心的黨中央，高度重視“健康中國戰略”構建，為構建和諧美麗的中國貢獻醫療力量。從中央到地方，圍繞如何現代醫療升級，加快構建信息化醫療體系做出了諸多努力。①2018 年國辦發布《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發[2018]26 號），明確新形勢下的醫療衛生發展，要強化互聯網醫療建設，從信息化、智慧化建設等維度，逐步推進分級聯動管理模式的實施，實現常見病、慢病處方“在線開”，以互聯網為載體構建更加便捷、互動的醫療服務新模式。②2019 國家醫保局印發《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，從“互聯網+”為載體，加快布局新型醫保服務政策體系的建設，為醫保在線支付發展明確了發展方向，提供了政策支持[1]。③四川省作為人口大省，加快建立智慧醫療健康服務體系，形成具有四川特色的健康戰略，對于提升四川省醫療服務能力至關重要。當前，四川省人民醫院立足于挖掘內部潛力，充分利用“四川省人民醫院互聯網醫院”院級醫療健康服務平臺集中整合全院“互聯網+醫療健康”服務資源，優化資源配置，創新服務模式，提高服務效率，降低服務成本，提升醫療衛生現代化管理水平，做好患者管理全鏈條系統建設，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生健康需求。互聯網能改變人，改變世界，同時也能改變傳統的醫療服務模式。

1.2 醫療背景

（1）醫保支出增幅大于收入增幅，促進慢病管理服務發展當前，基于“支大于出”情況，國家層面發布了多項醫療新在政策，旨在基于聯動式的方式實現慢病基層分診，更好地促成慢病治療成本下降。

（2）中國商業保險（以下簡稱商保）缺失，缺少慢病管理有力推送者從西方國家來看，中國商保缺失明顯，在慢病管理方面缺乏保障力。相對于國內而言，國外的慢病管理歷經幾十年改革發展，逐步形成了完善的慢病商保體系，為慢病管理提供了重要的商保支持。相較下，國內慢病醫療個人負擔過重，加之商保的缺失，難以形成慢病治療的有效補充，慢病商保體系建設的呼聲日益高漲。從國內外慢病商保體系的巨大反差分析中，主要有以下主要原因：①國內尚未建立完善的分級診療制度，進而形成了當前醫療機構及資源相互隔離的狀態；②當前醫療資源的不均衡性，主要體現在醫生資源的不均衡問題上。目前基層醫院缺乏優質醫生，醫療服務質量與需求的不匹配性，會導致更加嚴重的醫療供需問題[2]；③用戶傳統思想固化，“擇最優”的就醫觀念，導致三甲醫院人滿為患，而基層醫療機構受冷遇。其實，對于很多慢病醫療管理無需過于集中三甲醫院，基層醫院分流可以滿足醫療管理需求。

1.3 社會背景

①人口老齡化加劇，催生慢病管理市場空間增長我國65 歲以上人口占比已高達10%，現階段已處在老齡社會，日益增長的老年人口慢病就醫需求，勢必對高效、便捷的醫療服務有更高需求。此外，中國45 歲以上居民慢病患病率持續增加，疾病年輕化趨勢。

②慢病患病率持續增長，生活方式和行為是主因現代文明發展及社會經濟的增長，人類的生活行為方式的就端變化，是促使慢病高發生率的原因之一。

③慢病患病率占比高，且成為國民重要致死原因據有關研究報道，在中國居民發病率的TOP10 的榜單中，常見典型慢性病就占有9 席，因慢性病死亡數已成為我國人口死亡的主要原因，占比高達86%以上，嚴重危害到現代人的生命健康，此外，慢病的醫療負擔中，占到總疾病負擔的70%之多，成為主要的就醫支出[3]。

1.4 經濟背景

①醫療需求增加，為慢病管理發展提供環境基礎在新的時代社會環境之下，經濟的快速發展以及生活水平的不斷提升，現代人對于生活與醫療的服務需求日益增長。一方面，現代人在醫療費用方面的支出增長較快，特別是用于醫療保障的支出水平持續增長；另一方面，現代人對慢病醫療管理不斷重視，在追求慢病治療效果的同時，也在醫療服務效率等方面有了更高要求，這為當前慢病管理建設提供了良好環境條件。

②人均支出低水平狀態是促使發展的重要積極因素目前研究顯示，人均醫療支出的變化與人均GDP 支出有著顯著性的相關性表現。我國當前的人均衛生支出總體處于低水平狀態，而快速增長的經濟發展，決定了我國人均醫療未來有著巨大的增長空間。當前，我國GDP增長平穩，已成為世界第二大經濟體，龐大的經濟總量、良好的經濟增長勢頭，都可以為人均醫療衛生支撐的持續性增長提供有力保障。

2 慢病管理現狀

2.1 慢病已成為致亡主因

近年來，我國慢性發病率在逐年升高，慢性病已經開始成為我國居民的死亡主因。從有關報告來看[3]，我國慢病病死率高達533/10 萬，高于西方歐美國家。其中，常見的呼吸系統疾病、心腦血管疾病成為致死的主要病因。例如，我國心腦血管死亡率271.8/10 萬高于癌癥的144.3/10 萬。在更好地解決慢病治療管理問題的同時，醫院應立足慢病診治特點，加快建立便捷化、信息化和智能化醫療模式，這對于提高醫療服務治療，降低病帶來傷害具有重要意義。

2.2 醫療機構還沒有成為我國慢病管理的主力

在醫療資源供需不平衡的情況下，慢病的管理需要大醫院及廣大基層醫療機構的共同參與。當前，基層醫療機構醫護人員還沒有充分發揮自身的時間和空間優勢，醫患雙方沒有變成協同合作的平等伙伴。主要表現在基層醫療機構由于缺乏專業醫療信息系統，不能為慢性患者提供準確、有效、方便的醫療服務，導致很多慢病患者只能舍近求遠地跑去大醫院尋求幫助。

2.3 互聯網醫療與慢病管理融合不夠

慢病管理將是互聯網醫療的黃金轉折點，這是由于慢病特點決定的。慢病的最大特點是患病時間長，患者往往需要持續照護、長期服藥、高頻復檢，且患者的主動參與程度、自我管理能力及依從性將會極大地影響疾病發展。醫療機構要利用互聯網醫療系統，發揮自身醫療資源，增加與慢病管理需求的融合，解決供給不足的問題，才能打通讓患者就醫買單的渠道[4]。

3 互聯網+慢病分級聯動管理模式

3.1 定義

以患者為中心構建上下聯動的多層級、多模式聯動管理機制，以促使慢病診治在基層實現信息化、項目化等運作。分級聯動管理旨在基于互聯網平臺，搭建全鏈式跟蹤服務體系，讓分級聯動管理體制機制形成更高效、更高質的醫療新模式[5]。

3.2 內容

慢病管理包括對慢病患者的認知，患者心理狀態和行為方式的引導，慢病患者所處的社會環境的管理。

3.3 管理模式

以資源整合為抓手，強化醫院醫療、學術等資源進行整合利用，建立由全科醫生、專科醫生等組成的慢性病管理團隊，能夠從飲食管理、健康指導、心理干預等方面，滿足當前慢性病醫療管理需求；以慢性病篩查、風險評估為保障，落實分級聯動管理工作。面向慢性病篩查全覆蓋，在篩查實施、風險評估指導等方面，更好地打造醫患互動的在線管理模式，能夠從線上專業指導、風險評估，為患者慢性病精細化管理提供有力保障[6]；堅持以“健康+管理”為主線，謀定健康要素、強化管理抓手，積極構建“一體化、個性化、精準化”的互聯網醫療的慢病管理新模式，推動健康人人參與、人人盡力、人人享有。

4 互聯網+慢病分級聯動管理解決方案

4.1 構建跨體系的個人健康檔案體系

以“跨體系”為載體，構建從“可轉移”到“可延續”多系統連接的個人健康檔案體系，是實現分級聯動的重要載體條件，更是打破聯動分割局面，促使無縫鏈接下高效聯動診治的實現。構建跨體系的個人健康檔案體系，可連續記錄慢病患者的一切就醫信息，包括用藥情況、體檢報告等，醫生時刻與慢病患者保持緊密聯系，對他們的身體狀況了如指掌。

4.2 智能硬件普及

通過遠程監測平臺和可穿戴設備對身體體征數據進行采集，包括睡眠、體質量、運動、心率等數據，只需將每天的病情變化記錄至移動醫療設備的電子病歷中，即可做到健康管理的作用。不僅如此，人們還可通過手機預約平臺等設備在線預約掛號醫院，第一時間獲得專家醫生的解答，為慢病患者提供了既放心又安全的醫療服務[7]。

4.3 依托“互聯網+”，構建分級化醫療資源體系

在現代醫療資源配置中，“看病難”是資源配置最突出的問題表現，也是制約慢病優質化聯動管理的重要方面。為更好地形成分級化醫療資源體系，應著力于“互聯網+”，從資源上下聯動到優質資源不斷下沉，讓上下聯動成為常態化的資源導入，同時也讓上級優質資源在聯動下沉中更好地流向基層社區，形成良好的慢病管理格局。

4.4 多方面、立體協作，共同構建慢病分級聯動管理體系

慢病分級聯動管理的實現，是一個多方面、立體化協作的過程，這不僅涉及到現有醫療資源的整合，而且也需要在信息化平臺中實現共享機制的構建。因此，醫院作為慢性病管理的主要承擔者，應在信息化、智慧信息資源的整合構建中，為慢病分級聯動管理體系的生成提供資源保障[8]。在“互聯網+”的醫療平臺上，通過更加精細化的醫療模塊建設，打造“在線遠程咨詢”等新醫療模式，以更好地滿足患者慢病醫療管理需求；醫生是醫療資源整合提升的重點，要建立更加完善的醫生教育培養機制，提供專業知識教育；通過一體化分級聯動管理體系，引入第三方醫藥物流平臺，實現在線醫院就診、藥品物流到家的聯動效果；醫院健康師、營養師，根據患者慢性病管理情況，通過互聯網在線互動，“一對一”制訂營養方案、健康指導，將整個慢病醫療管理在互聯網環境下得到分級開展與下沉[9]。

4.5 病種建立慢病信息化管理平臺

通過醫療云數據平臺，打造一體化信息化管理系統載體，以“扁平化”的信息載體效能，促使信息化管理效能的生成。患者基于平臺獲知醫生發布的相關就診相關信息，在線便捷式的聯動模式效率高、互動性好；強化慢性病管理服務的行為和質量，對區域內慢性病發病情況與治療效果進行統計分析，實現區域慢性病醫療衛生信息系統經濟效益和管理效益的最大化[10-11]。對于患者而言，可以實現及時的反饋咨詢，進行遠程會診等。

4.6 建立團隊簽約服務模式

面對日益增長的新醫療服務需求，加快建立以“簽約服務”為導向的醫療服務模式，能夠更好地促進分級聯動資源的整合，促進二級以上醫院與基層社區醫院的聯動公關，在現有全科與健康管理的模式中更好地導入全科醫療服務，讓慢病防治更加全面，能夠在更加精細化、優質化的專業團隊服務中實現全程閉環管理模式[12]。

4.7 充分利用互聯網醫院開展慢病宣傳

通過微博，微信公眾號等來進行公關宣傳，向慢性病患者介紹醫院簡介，特色科室，專家信息，傳輸正確的慢性病管理健康資訊和途徑，改變慢性病防控觀念，幫助患者建立就醫信心。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依從性管理[13]。充分利用互聯網醫療系統，改變慢性病患者的防控觀念和就醫模式，才能真正破解慢性病對醫療機構發出的挑戰。

5 互聯網+慢病分級聯動管理的應用價值

5.1 醫院方面

通過慢病分級聯動管理，達到患者計劃性回診及治療，可有效縮短平均住院日、提升醫院床位周轉率，降低藥占比、耗占比，增加患者就診滿意度，院后患者連續追蹤制度，以減緩病程，預防并發癥的發生，繼而影響醫院在醫療，非醫療服務流程優化，降低整體醫療費用，是醫院健康服務能力的一次提檔升級，通過對患者提供連續性價值服務，增加患者粘性和醫患信任感，真正實現患者“離院不離線”[14-15]。

5.2 醫生方面

慢病患者患病人數多、病情延續時間長、病因復雜，患者依從性低，患者離院就處于“失聯狀態”。科室和醫生管理起來事情多（缺少信息化工具和支撐，數據串聯不起來，各種重復勞動），錢少（沒有相應的激勵制度和收費運營模式），麻煩多（患者依從性不一，認知也難統一，管理效果無法監控）[16]。

依托互聯網+慢病分級聯動管理平臺，通過標準化的疾病管理流程、日程管理、工作流管理、輔以知識庫、素材庫、加上簡單實用的系統工具實現、HIS 數據的共享，使醫生的工作量大大減少，服務時間可控。通過對患者提供有價值的增值服務,為醫護人員創造合理陽光的經濟價值、塑造醫生及團隊品牌、增強患者的依從性及信任[17]。

5.3 患者方面

在慢病管理過程中，患者最核心的痛點是希望控制病情、降低費用；然而不知道怎么管理，堅持不下去；到大醫院就診難。

綜上所述，通過互聯網+慢病分級聯動管理模式，形成“可延續、可轉移”的連續個人健康檔案，使對患者的健康管理不限時間及地域的貫穿診中、診后整個流程，通過多種溝通渠道和方式，幫助患者能夠快速得到醫生團隊的指導及就醫協助，實現雙向轉診，讓看病就醫不再難。降低計劃外的再返院、減少患者直接和間接費用，使患者獲得有計劃且無縫式的照護，增強患者獲得感和滿意度。