醫保控費情況下的醫院成本管理研究

楊少榕

云浮市人民醫院醫保科，廣東云浮 527300

醫保政策是指國家統籌運用基金，實行治病、防病統一管理，切實保障人民群眾醫療衛生權益的利民措施。醫保政策改革與醫療主體，特別是醫院關系密切。自新中國剛剛成立時起，我國就開始逐步探索推行醫保制度，到目前為止我國醫保政策在不斷發展創新中更加趨于合理和完善。目前，我國實行的醫保政策是社會統籌與個人繳納相結合的醫保制度，基于我國的基本國情，為了不加大參保群眾的繳納壓力，繳納基數不高，極大地擴大了醫保的覆蓋面。但同時也導致我國醫保水平相對不高，盡管具有可持續、覆蓋廣等特點，但還存在保基本、水平低、層次多等問題。另外，我國醫保政策還未徹底解決看病貴、看病難等問題，盡管我國逐年增長統籌基金支付的數額，加大醫保基金整體規模，甚至部分省份存在入不敷出的現象，但還是無法很好地控制醫保費用，并對醫院發展產生了一些不利影響。醫保控費是目前醫院醫保管理的重要內容，旨在控制醫保超支問題，減少不必要的醫保指出。對此，各醫院要立足自身發展條件和發展水平，結合國家醫保政策合理利用醫保費用，強化成本管理，不斷提高成本管理的水平和質量，優化和調整戰略發展目標，提高核心競爭力，提高經濟效益，確保醫院實現健康可持續發展[1-2]。

1 醫院成本構成概況

目前，我國醫保政策在保障人民群眾健康方面發揮了非常重要的作用。隨著社會經濟的不斷發展，為了更好地服務人民群眾的醫療需求，適應社會發展的要求，我國醫保政策逐步改革完善，確保最大限度地惠及廣大民眾，成績斐然。

醫院成本管理在醫院日常管理中占據重要位置，醫院成本不但包括給患者提供的診療服務費用支出，也包括固定資產折舊成本、勞動力消耗產生的工資福利、維護設備成本支出等[3]。醫院成本主要可以分為以下幾大類：①服務支出成本。主要是醫院為維持業務運行而購置的日常藥品、衛生耗材、辦公用品、水電費用支出、設備維護、醫療環境維護等費用。②醫務人員工資成本。主要是醫院為確保有序正常運行，發放給在職醫務人員的績效獎金、崗位工資和保險等費用。③固定資產成本。主要是醫院在平時運行過程中所購買的交通工具、設備、固定資產以及房屋的維護和建設等費用[4-5]。

2 醫保控費對醫院發展造成的影響

2.1 醫保費用支付方式

醫保控費問題是國內外醫保改革的重難點，國內外不斷實踐探索在加大醫保投入的前提下，改革目前醫保費用支付方式，控制醫保費用支出等問題。截至目前，國內外支付醫保費用的方式主要還是后付費，還有一部分是混合付費方式。我國醫保主要有3種方式，即城鎮居民醫保、職工醫保以及新農合。與此同時，部分單位開始探索不同支付方式，例如，根據有關人群和病種付費、根據有關單元和醫療項目付費、控制報銷限額、控制付費總額等，通過各地的試點探索，可以把我國醫保支付方式與醫院醫療費用支付相融合，使我國醫保支付更趨合理。

2.2 醫保控費對醫院經濟發展造成的影響

目前，我國公立醫院實行差額補助政策，隨著市場經濟改革的逐步深入，作為獨立法人機構的醫院必須滿足市場發展需求，確保自身健康、可持續、有效經營問題，尤其是在財政減少補貼后，醫院成本管理水平已成為關系到醫院存亡發展的重大問題。我國現行醫保支付制度對醫院費用的使用和增長有所限制，部分三甲醫院主要收入來源是醫保結算費用，但在醫保控費后，醫院流動資金的使用受到了直接影響，增加了醫院正常運營壓力。另外，因醫保控費的限制，醫院在運營時不可避免地會存在一些違反醫保相關規定的情況，因此會受到醫保罰款，從而減少醫院收回費用，對醫院運營造成不利影響。藥品差價一直是醫院的主要收入來源之一，藥占比較大，群眾承擔了很大的用藥負擔，存在醫生開大處方、濫用藥物等情況，而在藥品加成被取消后，醫院沒有了藥品收入，銷售藥品變成了成本業務，并且在實行醫保控費后醫院的藥占比開始降低，群眾用藥負擔減輕，開始逐步凸顯醫保控費的作用。

2.3 醫保控費對醫院醫療手段造成的影響

新醫保制度更加嚴格地控制醫療費用報銷比例和費用總額度，對醫院治療方案選擇有一定影響，對部分患者處置方式方面有所限制，并且還會在很大程度上限制醫生對部分患者的醫療手段。例如，醫生出于對醫保費用的考慮，會放棄部分價格高的新的治療手段，會給患者利益造成一定損害，同時會限制醫生提高醫療水平，對醫院整體醫療水平提升造成一些不良影響。

醫保控費具有合理性的一面，原來醫院在治療疾病時醫院會將經濟效益作為考核指標，各科室的任務就是創收，對患者利益和社會價值不夠重視，沒有考慮醫療行為的性價比，但在實行醫保控費后，醫院把創收項目作為控制各科室消耗成本的指標，并充分發揮醫務人員聰明才智大力提高醫院診療水平，在年終考核時結合醫保控費情況，獎勵符合醫保控費要求的科室，懲罰不合規的科室，促進醫院對醫療成本的有效控制，不斷提高醫院診療質量。

3 醫保控費情況下醫院成本管理的現狀分析

3.1 醫院財務人員成本管理意識和成本管理能力不強

在醫院中，財務工作的地位不斷提高，這也給廣大財務人員提出了新的、更高的要求。盡管醫院財務人員數量不斷增加，但部分醫院財務人員成本管理意識和成本管理能力不強。在具體醫院財務管理工作中，部分財務人員缺乏成本管理意識，不能實施有效的成本管理，導致醫院各項無謂的資金浪費和不必要的財政支出，給提高醫院經濟效益造成了不利影響。部分財務人員缺乏職業判斷能力和意識，在成本管理方面缺乏實際操作經驗，導致財務成本控制不到位。部分財務人員記賬能力較強，但編制財務報表的能力不高，很難準確判斷財務數據，不能進行科學的財務預算，使財務成本控制工作難易掌控。也有部分財務人員盡管具備專業的記賬能力、判斷能力和算賬能力，但遇到工作中的具體問題時卻很難獨立解決，更不要說遇到棘手的財務成本控制問題了，這就嚴重影響了財務成本管理工作效率的提升[6]。

3.2 醫院財務運行模式不適應新的醫保制度

對于大部分醫院來說，患者的醫療費用都是根據傳統收費制度進行收費的，同時經醫院財務部分予以核算、整合，但在制定和實施新的醫保制度后，個別醫院使用醫保患者繳納的費用，無法和目前財務部門的有關制度相匹配和吻合，造成患者繳納醫療費用時出現漏洞和缺陷，從而降低了醫院的經濟效益[7]。

3.3 醫院經濟效益整體不高

在新醫保制度全面實施后，我國大多數醫療機構的經濟效益呈明顯下降趨勢，一些醫院沒有提前做好有關準備工作，從而導致這部分醫院的利潤空間明顯變小、變窄，經濟效益顯著下滑，直接危及到這部分醫院的生死存亡[8]。因此，在醫保控費的情況下，醫院加強成本管理勢在必行，刻不容緩[9]。

4 醫保控費情況下醫院成本管理的措施

4.1 加強對公費、醫保政策的培訓宣傳，提高醫務人員成本管理意識

①醫院每年度都要制定公費、醫保政策學習培訓計劃表，列出時間清單，每月根據培訓計劃組織有關科室開展1～2次醫保相關知識講座，重點講解有關醫保政策的注意事項、醫保管理有關問題等。②對和醫保政策關系密切的科室，要重點跟進開展重點講評，在學習培訓時間和內容方面都要給予傾斜，注重對臨床政策的具體運用指導，進一步增強其科室醫務人員的成本管理意識，提高其服務水平[10-11]。③醫院可以借助醫院的病區晨會、院周會等開展公費、醫保政策的宣傳講課。④醫院可以組織實習、進修人員開展醫保政策學習。⑤利用醫院內網定期發布有關醫保政策的法規和通知。⑥醫院要完善醫保聯絡員制度，指派專人負責醫保相關工作，并定期組織舉辦醫保聯絡員會議，印發有關醫保政策的宣傳資料，對醫保執行中遇到的問題、有關醫保政策的變化情況、問題處理措施進行詳細全面的解讀。例如，目前，部分地區實行的新農合聯網即時結報業務，因涉及面廣、政策復雜、操作難度較大，醫院可以專門派人到住院處統籌協調即時結報工作，不斷提高上傳患者的數量，增加每周醫院異地聯網結報的人數，逐步拓展醫院在全省的社會影響力。

4.2 提高醫院財務人員業務素質，加強成本核算

在醫保控費情況下，醫院財務人員要不斷提高專業知識和財務管理水平，并且要求醫院全體人員都要強化成本管理意識和成本管理水平[12-13]。①提高對醫院成本管理重要性的認識，醫院的成本管理關乎醫院的健康可持續發展。因此，醫院全體人員都要積極主動地行動起來，參與醫院日常的各項成本管理工作，在全院積極營造注重成本管理的濃厚氛圍中，不斷提高成本管理能力和水平。②在醫院日常各項財務管理工作中，要強化對內部各項成本的核算工作，逐步提高醫院成本的利用率，明確規定醫院的各項收費細則，把醫院各項收費標準納入到醫療服務體系中，不斷總結完善，確保醫院各項收費流程的規范化和標準化[14]。③加大對醫院核算工作的控制和監督力度，確保醫院各項收入實現“細致化入賬、全入賬”，避免出現壞賬，防止發生亂收費和多收費情況。④統一管理醫院各項資金。按照醫院制定的流程統一發放現有資金行，結合具體的資金預算合理地配置、落實醫院在經營和發展過程中重點項目需要的資源，確保醫院各項重大工作的順利實施。

4.3 提高成本管理標準，發揮成本管理作用

①醫院要結合自身具體情況不斷完善成本管理標準[15-16]。運用目標成本法深入分析目前醫院的競爭對手和所處的市場環境，根據患者對醫院的預期反映和認可價值，對醫院未來扣除目標效益后收入、醫療收入等各項工作進行成本預算。②醫院應要求財務人員全面了解和把握醫院全部業務工作流程，按照成本管理點的不同，對成本管理措施和方法提出合理化建議。③醫院在編制支出預算時應重點關注較為重要的人員費用、固定資產費用、耗材費用、成本費用。按照收付制度落實各項資金預算，就是把收入的資金時間考慮成資金收回，確保把具體的支出資金保障在時間點上予以支付處理，切實發揮成本管理的實際價值和作用，給財務管理各項工作的落實提供指導方向和思路，在確保患者醫療質量和醫療效果的情況下，不斷提高經濟效益，為醫院實現健康可持續發展打下堅實基礎[17]。

4.4 強化醫院日常管理，遏制醫療費用不合理增長

①醫院的醫保辦公室要分科室統計上個月藥占比和人均住院費用，對超過標準的要計算出相應的懲罰額，作為考核科室時的依據。②定期檢查病房病歷，主要檢查內容包括病歷中有無醫保卡、身份證復印件、是否人卡相對應、使用植入類材料時是否將產品條形碼粘貼在病歷中、是否在患者接受超過40%自付費檢查項目和使用超過30%自付費藥品前履行了告知義務和簽字確認義務。③要及時糾正在醫保過程中出現的各種不規范行為，實行跟蹤督導檢查，要求必須立即行動，徹底整改到位。④對于超過1 000元的門診大處方，外購的處方都應經醫保辦公室審核，若出現人情處方、非適應證用藥處方、超標準用藥處方，醫保辦公室要嚴格把關，不予以蓋章取藥。⑤強化醫患之間的溝通交流，向醫院醫保監管部門及時反映在醫保改革和政策落實過程中出現的新情況、新問題，通過各措施積極遏制在醫保過程中的不合理醫療費用增長問題。

4.5 加強信息化建設，減少醫院成本支出

醫院要想實現成本管理的目的，就要不斷加強信息化建設，加大對醫院財務管理系統的資金及軟硬件投入。在醫院財務管理系統中增加固定資產管理、成本核算等功能模塊，并優化和整合診療系統、財務系統和物資管理系統等，如此一來，可以使醫院內部人員隨時獲取和查詢各種所需的信息數據，達到醫院各項信息數據的共享和實時傳遞，該做法能在很大程度上減少醫院的人工管理成本的投入[18]。由此可見，醫院加強信息化建設不但能提高醫院的各項工作效率，還能直接簡化各項工作流程，給醫院的各項重要決策提供支持和技術保障[19]。

4.6 制訂嚴格有效措施，實行分科定額

（1）加強醫院成本管理領導組織機構建設，組建成立由醫院領導授權，醫院醫保辦公室具體牽頭落實，醫務管理部門以及所有醫務人員共同參與的成本管理工作體系，在醫院上下形成多層次互動、各部門做好聯運工作、醫院全方位行動的綜合性管理格局[20]。（2）醫院可以實行科室定額控費管理制度：結合各科室具體情況，給各科室確定定額指標，超過定額費用的部分不計入各科室的收入，把控制定額費用落實情況作為考核科室主任的一項重要指標。（3）加強對醫院各項工作的實時監控；嚴格落實醫院住院病歷專家審核制度；結合醫院確定的重點指標進行動態管理，實行重點對象重點跟蹤監控；針對住院費用較高、住院時間較長、超過4倍定額的實行重點監控；對醫院用藥費用較昂貴，用藥量較多的醫生要及時進行提示并實行重點監控，一直到取消醫保服務資格；實行網上監控，當發現問題時積極進行備案，同時及時溝通交流、反饋，根據具體情況納入對有關科室或個人的年終考核；對住院費用超過2萬元的醫保病人，要通過書面通知的形式告知科室主任，提示科室密切關注予以高度重視；對超過2萬元的住院病歷不定期隨機抽取，認真進行審核，并及時和有關科室交流溝通；出院病歷費用總額超過4萬元的要進行備案審核。（4）醫院要健全醫保費用約談制度，對每月醫保費用增長最多的2個科室實行約談，同時在醫院舉行的周會上點名，主要約談內容為：①本月的費用是多少；②與去年同期相比較，費用的增減情況；③專家病歷的審核情況，科室要制定切實可行的具體整改措施。（5）嚴格控制不合理用藥：①對醫保患者住院用藥品金額排名前十的藥品定期進行公示，醫院行風辦公室和藥劑科要組織對廠家進行約談；②限定一部分藥品為醫保專科用藥，一律不準許使用其他的藥品；③醫保患者只限制使用一種輔助用藥、中成藥；④根據醫保用藥目錄嚴格限制在使用藥品范圍內用藥，不能超出限定范圍用藥。（6）控制使用貴重材料，規定給醫保患者使用超過500元的貴重衛生材料時，一定要經患者或其家屬簽字同意后才能使用，要確保最大限度地降低對貴重衛生材料的使用頻率。

4.7 強化與上級管理部門的聯系協作，順利開展醫保工作

對醫保中心網上審核扣減的費用，要與臨床科室及時溝通交流[21-23]；對扣減費用存在不合理的地方，要出具書面說明材料、有關病歷復印件，積極和醫保管理部門溝通交流，同時要求醫保管理部門次月給予退回，盡量減少醫保費用損失；對其他的扣減費用，要認真分析扣減原因，立即制定有效整改措施，同時將醫保執行情況和有關個人或科室的考核工作相掛鉤。與醫保中心密切配合，全面做好季度病案稽查和專項檢查工作[24]。醫院要及時調取在稽查過程中抽查到的病案，立即報送到醫保管理部門，認真接受醫保管理部門的各項檢查。

5 結語

在醫保控費情況下醫院要想實施對成本的有效管理，可以采取加強對公費、醫保政策的培訓宣傳，提高醫務人員成本管理意識；提高醫院財務人員業務素質，加強成本核算；提高成本管理標準，發揮成本管理作用；強化醫院日常管理，遏制醫療費用不合理增長；加強信息化建設，減少醫院成本支出；制定嚴格有效措施，實行分科定額等多項有效措施，不斷提高成本管理水平，增加經濟效益，確保醫院實現健康可持續發展的目標。