辯證思維在護理臨床教學實踐中的應用與思考

何芳，王富蘭

1.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院心內科，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶 400042

自然辯證法是馬克思主義的自然觀和自然科學觀的反映。辯證思維作為哲學中的核心思想，廣泛存在于各個行業，并有著重大意義。哲學與醫學存在緊密聯系，尤其是哲學中的辯證思維對醫學具有深遠的影響[1]。醫學是一門實踐性的學科，在臨床教學實踐的中帶教老師特別容易忽略對臨床護生辯證思維及邏輯思維等哲學思維的鍛煉與培養[2]。在科技和互聯網迅速發展的今天，人們有更多的機會接觸到醫學知識，人們對疾病的認知更加深刻，需要的答案也不再是“是”或“否”。良好臨床思維的建立歷來是臨床教學實踐中的重難點，在臨床教學過程中也最能體現醫學生的邏輯思維和辯證思維能力[3]。因此，辯證思維在臨床帶教過程中的運用，可以培養護生正確的臨床思維，也有益于護生對臨床實踐技能和三基知識的回顧和掌握。

Huan Lu 等人[4]的研究表明通過探討辨證思維方法在臨床教學實踐中的應用，能夠使護生更好地掌握疾病的內在特點，對臨床教學具有重要指導作用。評判性思維作為辯證思維的表現形式之一，其在國內外相關研究中[5]，均證實了用于臨床教學實踐的有效性。而在郭盛麗等人[6]的研究中指出在理論學習或者臨床實踐中,都應該注重培養護生的評判性思維。

1 辯證思維方法在護理臨床教學實踐中的必要性

護理學是以自然科學和社會科學理論為基礎的研究維護、促進、恢復人類健康的護理理論、知識、技能及其發展規律的綜合性應用科學[7]。護理學是醫學科學中的一門獨立學科，其既包含了解剖學、生理學、生物化學、病理學、藥理學等自然科學知識，隨著護理學的發展，也更加關注患者心理和社會等一系列的問題。護理學所涵蓋的理論面廣，在病情觀察和護理時，需要及時鑒別癥狀和體征，預判疾病的發展動向，同時護理學與其他專業的交叉和滲透的特性，需要護理人員有具有較強的辯證思維能力。而隨著醫療護理的發展，社會對護理人員提出了更高的要求。臨床實習是護生步入職業生涯的第一步，在這個階段，除了培養護生的三基知識，還需要培養護生動手能力，完成從理論到臨床的轉變。這種能力的培養過程，需要辯證思維，使護生能夠更加全面、細致地完成臨床診療護理，切實落實基礎護理，加強專科護理。《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010－2020 年）》指出:“高等教育要著力培養信念執著、品德優良、知識豐富、本領過硬的高素質專門人才和拔尖創新人才。[8]”國內張立羽[9]的研究表明不同學歷護生的評判性思維能力受護理教育過程的影響，護理院校應多開展教育教學的改革，進一步提高護生的評判性思維能力。

現代護理教育的核心即能夠為社會培養出更多優秀的新型復合型人才。護士不僅要具備扎實的醫學功底和嫻熟的操作技能,擁有豐富的護理知識,還要具備辯證思維能力。護生是護理人才的儲備力量，培養其形成護理實踐所需的辯證思維及實踐能力的重要性已被越來越多學者認可。鑒于當前臨床環境的復雜性，如何提高護生在臨床實習過程中的辯證思維能力，運用辯證思維應對臨床診療過程中的各種事件，作出適當的臨床決策,確保患者安全并提高護理質量，是當前臨床帶教中的一大熱點。美國和澳大利亞等發達國家指出,辯證思維是高等教育中應增強和評估的主要能力[10]。辯證思維能夠提高護生解決實際臨床問題的能力，所以，在臨床教學實踐中應注重培養。基于社會對護理人才的要求日益增加，對護生的培養任重道遠，只有在教學實踐中不斷摸索，敢于創新，結合新的教學模式，培養護生的辯證思維能力，才能為護理領域輸送更多的人才。而不管作為帶教老師還是臨床護生，第一步就是打破僵化思維，用辯證思維對待臨床問題。

2 辯證思維在護理臨床教學實踐的應用分析

2.1 辯證思維的整體觀

隨著“以病人為中心”的護理理念的提出，要求我們在臨床護理過程中，將患者視為一個整體，而不是對單一疾病的觀察護理，在護理過程中，除了對疾病癥狀體征的觀察，還應該注重患者的心理及社會等影響因素，注重護理的整體性。整體護理模式于1994 年被吳袁劍云博士介紹到中國并提出“系統化整體護理”概念：以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理與護理管理的各個環節系統化的方式。它體現了護理工作的系統性、完整性、決策性與科學性[11]。是新的健康觀和在此基礎上形成的現代護理模式最完整的實踐和應用，具有較強的科學性，代表護理事業的進步和發展方向。近年來，心身疾病、心身醫學、心身護理等概念的提出，也佐證了整體護理這一觀念，要求護生在臨床實踐階段，重視患者的社會支持系統和心理狀態等對疾病康復的影響。

培養護生的辯證思維的整體觀，可采用“工作坊”的形式：①病例選擇：帶教老師根據教學大綱，選取比較能體現學科融合和交叉的病例，準備好病例,重在培養護生基于整體化原則，分析解決問題的能力,查房前護生應根據帶教老師安排的病例，及時回顧相關學科知識，理解并掌握此類疾病相關的理論知識。②資料采集：帶教老師通過指導護生進行問診、床旁體格檢查和護理評估，收集資料，在此過程中，老師僅引導和補充。小組成員根據所收集到的資料，進行相關的項目設計，在此過程中，注意利用辯證思維的整體性，培養臨床思維，保證資料收集的全面。③小組討論：根據意愿分組，進行小組討論，小組成員就患者病史及存在護理問題進行討論分析，形式可由小組成員自行擬定，如微信群，小組會等。對小組討論結果做好記錄分析，最終由PPT 形式呈現。由PPT 形式呈現討論結果，組織講課活動,通過病史匯報,帶教老師和其他同學補充，完善護理問題，并制定相應的護理措施。討論結束后，由帶教老師指出錯誤之處并總結。④相關知識回顧：由帶教老師就小組討論中未設計的疾病專科知識進行講解補充，重點講解重難點。針對疾病相關新進展，引導護生通過文獻查閱了解。

在整個“工作坊”過程中，時時引導護生，“以病人為中心”而非以“疾病為中心”，注意疾病間的關系，注意整體與部分的關系，關注患者的社會及心理因素等，將患者乃至患者所處的心理和社會環境納入到一個整體中去把握考慮。

2.2 辯證思維的對立統一觀

矛盾分析法是最根本的認識方法，對立統一規律揭示了普遍聯系的根本內容，特別是揭示了變化發展的內在動力。唯物辯證法指出：矛盾雙方的對立統一推動著事物的運動、變化和發展[12]。矛盾著的對立面之間相互滲透、相互貫通，并在一定條件下相互轉化，因此在臨床教學實踐過程中，要堅持辯證思維的對立統一觀。如心肌梗塞合并消化道出血的患者，“抗凝”“止血”之間的平衡，作為臨床護生，應該怎樣去評估患者出凝血平衡點，觀察患者是否出現相關并發癥。如壓力性損傷極高危的患者，又同時存在生命體征不穩定等禁忌或者限制翻身的患者，護士應該怎樣秉持著辯證思維的對立統一觀去護理患者，既保護患者皮膚，又不危及患者生命。因此護生在臨床實踐中堅持對立統一觀，要辯證地去分析臨床具體問題，達到最好的護理效果。

在臨床教學實踐中，為了培養護生辯證思維的對立統一觀，可采用PBL 結合CBL 學習策略，PBL 是一種以學生為中心的教學方法、以問題為導向的教學和學習策略,學生在自己的學習中發揮著積極的作用[13]。PBL 主張護生臨床實踐中積極發現問題，尋找解決方法，通過合作解決問題，該教學模式可以充分發揮護生的積極性，培養其發現問題解決問題的能力，并在此過程中，鍛煉了護生團隊合作和溝通的能力。在趙曉英[14]的研究中，PBL聯合CBL 可有效提高護生的辯證思維能力。其具體實施包括以下幾個步驟：①案例選擇：由老師提供典型疾病案例﹐典型病例均來自臨床在院患者。②提出問題：由護生提出問題，并組織討論，列出該病例所涉及所有問題和答案，由帶教老師依據疾病特點，從病因，發病機制，癥狀及體征，治療護理等方面，篩選出符合該病例的答案。③小組討論：分組選擇典型病例，典型問題進行討論并得出答案，分組交叉批改并評價，最后由帶教老師進行指正并匯總。在實踐方面，可選用模擬病人或標準化病人進行問診，體格檢查和護理評估，以小組為單位匯總臨床實踐中所遇到的問題，帶教老師統一解答或示范。PBL 聯合CBL 以臨床病例為基礎，充分發揮護生的主觀能動性，更好地利用護理程序進行護理評估，護理診斷，護理計劃及實施評價的全過程。護生之間的互評以及帶教老師的點評，即小組學習的相關反思過程，有利于相關知識的學習鞏固，并培養護生的臨床思維能力。

2.3 辯證思維的動態平衡觀

動態平衡體現在結構、功能、量的協同作用上，也體現在人體精神意識及自身與外界環境關系上即通過機體自身調節達成人體內外環境的統一維持或恢復協調狀態。動態平衡觀也是哲學思維的重要觀點[15]。馬克思認為任何事物都是絕對運動和相對靜止的統一。因此，護生應將辯證思維的動態平衡觀放在臨床實踐中去把握。在疾病進程中，絕對運動和相對靜止相互促進，相互制約，疾病是不斷變化的，但是它的相對靜止狀態是我們認識疾病，治療疾病的前提。所以，在臨床實踐過程中，不光對患者的護理是動態變化的，各種護理文書，護理量表也是需要結合患者病情進行動態評估，并及時更正干預措施，促進患者的康復。

3 辯證思維在護理臨床帶教應用的可行性分析

隨著高校師資力量的不斷強大，越來越多新穎的教學模式以及互聯網+線上系統被引入課堂和臨床教學實踐，新穎的教學體驗更能夠充分調動護生的積極性，滿足其好奇心，同時有助于提高護生的學習熱情。護生在為患者制定護理方案的過程中，不光需要專業知識和臨床經驗的積累，還需要秉持整體觀、對立統一觀、動態平衡觀，辯證地對待臨床問題，以制定全面合理的護理方案。對于護生而言通過對疾病知識的掌握，辯證地預判疾病的走向及結局，在病情變化前，及時干預，保障患者安全，是臨床實踐能力地重要體現。除了能更好地掌握疾病相關知識外，還培養了護生利用辯證思維發現和解決臨床問題的能力，有利于護生良好的臨床思維的養成，幫助其完成從護生到護士的轉變。

4 辯證思維在護理臨床帶教應用的思考

4.1 辯證思維能力的培養需結合自身實際，可采用多方法混合培養模式

護理學是一門技能性極強的學科，注重實踐，但目前更傾向于理論授課和技能教學，對哲學思維尤其是辯證思維缺乏培養。而臨床問題絕不是單單能用“是”或“否”回答的。此外，目前護理帶教老師多從事本專業相關的工作，注重專業知識的積累，自身哲學素養不夠。因此，帶教教師應結合護生基本情況，如學歷水平，文化背景等相關因素，對各類教學思想進行再加工，改造成最適合護生的教學方法，加強專科教育的同時，培養護生的辯證思維。同時，授課老師也應不斷提升個人哲學素養，在設計教學方案的過程中，將辯證法中的對立統一和動態平衡等觀念融入專業課程中，采用更加新穎的教學模式。如工作坊，糾錯實驗，概念圖，視覺思維策略，CBL，PBL，反思日記，翻轉課堂等有利于護生辯證思維能力培養的授課模式，加強學生辯證思維的培養。因此，帶教老師在課程設計和授課過程中，也能不斷地提升自身的哲學素養和授課技巧，達到一個“教學相長”的過程。

4.2 “互聯網＋”線上系統在臨床教學實踐中的應用

近年來，線上教學平臺蓬勃發展，使高校積累了相關的經驗及研究成果。在護理領域推廣線上課堂，可以充分利用教學資源，靈活掌握學習時間，激發護生的學習熱情。如在“工作坊”中，授課老師可在微信平臺或者超星學習通等平臺發布病例資料，給予護生更充分的學習時間，以便提高其課堂直播時的積極性并通過課后回顧及疾病新進展等提供課堂外的延伸擴展。課后，授課老師還可通過問卷星等問卷工具，及時收集護生對教學方法及教學內容的意見和建議。除此之外，醫療和護理作為技能更新比較快的學科，同時也比較注重科研能力的培養，授課老師還可以通過“互聯網+”的應用，指導護生在文獻檢索，論文撰寫相關領域的學習，通過循證護理的開展，培養護生的辯證思維。

5 結語

辯證思維是高級思維活動，是打破僵局的有力武器，能夠幫助全面總結思維成果，提升成果的認識價值。辯證思維在醫學的發展過程中起到了積極作用，在臨床教學中辯證思維能力的培養對于醫學生未來的成長具有極其重要的作用[16-17]。授課老師要不斷提高自身哲學素養，合理設計教學方案，教會護生如何在臨床中運用辯證思維，提高護生分析問題和解決問題的能力，為社會培養更多的高素質護理人才。