醫保管理工作中精細化管理的應用

王松巖

北京市石景山醫院，北京 100043

為了能夠讓人們享受到更好的服務，并且提升醫療衛生服務水平，我國在2009年啟動醫療體制進行改革，當前的醫療保險雖然已經取得一定的效果，但是在管理上依然存在著一些問題。 應用積極完善醫保，發揮精細化管理的目的，更好地調動工作人員積極性，充分發揮工作人員的團結協作精神，讓醫保能夠更好地發展，這不僅要從管理制度、審核體系等方面，積極和醫護人員進行溝通，還需要能夠加大宣傳力度，合理使用5S 技術等，使醫保能夠真正發揮自身的價值，為人們提供幫助，解決當前社會矛盾，幫助社會更好地向前發展，實現新時代下我國社會的發展要求。

1 醫保管理工作中精細化管理應用重要性

1.1 規范診療行為

精細化管理的目的較為明顯，而且在管理上從質量、過程、細節等多個方面加以深入。 通過這一方法就能夠更好地幫助醫療工作人員了解自身工作的內容和目的，對醫療工作人員的行為加以規范，通過合理檢查、治療等方法來減少不合理成本的增加，減少患者在患病時的負擔，讓人們能夠更加滿意，促進醫保管理工作更加穩定的發展[1]。

1.2 確保醫保資金安全

通過精細化管理能夠對醫保管理工作的整個過程進行分析，及時發現醫療工作人員錯誤行為。 一旦在這其中出現問題，就能夠在第一時間進行解決，通過精細化管理保證醫保資金的合理使用[2]。與此同時，在精細化管理的支持下，醫療工作人員能夠更加配合工作，并且更加認真地對參保人員的信息進行核實，能夠保證參保人員信息準確，也就能夠讓醫保資金更加有效的使用。

2 在醫保管理工作中應用精細化管理的目的

2.1 調動工作人員積極性

在精細化管理的基礎上，能夠始終以工作人員為基礎，并不會采取強制措施，而且還會有效激勵工作人員更加認真進行工作[3]。將精細化管理應用于醫保管理中，能夠改變工作人員的角色，不僅僅是工作的執行者，也是工作的審查者，不僅要遵循我國有關于醫保管理工作方面的相應政策，還可以基于此提出自己的看法。 通過將精細化管理應用于醫保管理工作中，能夠讓具有較高責任心的工作人員更好發揮自身作用。 與此同時，在醫保管理工作中，還會根據醫療工作人員的工作內容或取得的成果，來為其制定相應獎勵制度，讓工作人員能夠更加努力工作。

2.2 發揮團結協作精神

在精細化管理的幫助下，醫療管理工作的工作人員能夠努力工作，同事之間更加協調，并且追求高效、高水平的工作質量[4]。醫保管理工作內容涉及到多個部門，通過將精細化管理應用于醫保管理工作中，就能夠讓各個部門能夠更好配合，完成醫保管理工作，還能夠讓患者滿意。

2.3 實現共同發展

精細化管理就是基于滿意所開展，是要為人們創造更多價值。對于醫保管理工作人員，應該以參保人的利益為主，不僅要為其提供滿意服務，還要減少資金投入。精細化管理的提出就能夠很好地實現這一點，在獲取最佳效益的同時，不會出現浪費行為。 將精細化管理應用于醫保管理工作中，就能夠實現參保人、醫院和醫保管理部門的共同發展。

3 醫保管理工作中精細化管理應用措施

3.1 建立完善醫保考核制度

應用精細化管理需要積極完善醫保考核制度，并且根據具體實際情況來明確醫保管理工作的重要內容，來避免出現不必要的風險[5]。在落實醫保制度時，要根據具體實際情況，及時補充或者是更新相關制度，根據醫保的相應要求，制定醫保考核制度，從服務質量、收費管理等方面進行考核。 對于醫保服務情況加以了解，及時發現其中所存在的問題，并且要在此基礎上來對相關負責人進行教育，提出改進方案。針對一些重要問題，要針對性地處理，提高醫保政策的執行能力，讓醫護人員能夠對自己的行為負責，幫助醫院更加穩定的發展。

3.2 引進智能審核系統

為了能夠滿足當前信息技術下大數據的相應要求，在應用精細化管理構成中，應該積極引進先進信息技術來對醫保管理工作進行審核[6]。 并根據各地區對于醫保管理方面所提出的規則來進行核實，將出現的問題及時和相關部門進行溝通，糾正其中出現的問題。 與此同時，通過對智能審核系統的應用，還能夠對臨床情況有所掌握，達到事前、事中和事后的整個過程控制。如果發現不符合醫保政策相應行為時，能夠與醫護人員進行溝通，讓醫護人員在指導下及時解決問題。減少醫保違規行為的出現，讓醫保管理能夠更好地實現智能化控制，提升醫保管理工作質量[7]。 此外，為了能夠讓患者享受更多服務，應該按照相關要求來開展線上醫療服務模式，改變以往傳統的服務模式，在完善患者服務流程。

3.3 加大宣傳力度

因為醫保管理工作自身具備專業性強的特點，而且還會在工作中涉及到很多的內容，所以如果工作人員在這其中沒有加以注意，很容易出現問題，影響最終的醫保管理工作效率。所以，為了能夠推動醫保管理工作更加穩定的開展，并且提升醫保的執行能力，應該開展廣泛宣傳，可以從以下幾點來進行：①每個季度都對工作人員進行培訓，讓工作人員能夠有效地了解關于醫保方面的相關制度。規范工作人員的行為，相關部門也需要對醫保管理工作質量進行檢查，保證精細化管理能夠真正落實到實處[8]。 ②邀請醫保管理方面的專家開設座談會，通過座談解決工作人員的困惑，讓工作人員能夠真正了解醫保方面的相關內容。與此同時，醫院也可以在這其中根據相關部門所提出的建議來完善醫保管理制度，更好地提升醫保管理水平。③對于新員工入職，應該先進行培訓，讓新員工能夠了解醫保政策，并且為其制定相應考核制度，保證工作人員在正式工作后能夠更加順利，避免出現不必要的問題。④在醫院設立宣傳欄，或者是通過微信公眾號的方法來及時發布關于醫保管理方面的制度，讓人們能夠對醫保內容有所了解，這樣人們才能夠更加配合醫保管理工作的開展。⑤針對訪問的家屬，應該積極回應，并幫助解決相關問題。如果在這其中遇到一些問題不能夠在第一時間進行解決，應該積極與管理部門進行聯系，確保患者的問題能夠得到有效解決，維護患者的自身權益。

3.4 積極和醫院醫護人員溝通

如果想要讓醫保管理工作能夠真正覆蓋全方面，則需要有相關醫護人員的配合[9]。 醫院對醫保方面的政策和內容進行宣傳，并且對醫院所發展的具體情況加以分析，讓醫院醫護人員能夠更好地了解醫保制度及內容。與此同時，在應用精細化管理過程中，應該定期進行查房，積極和醫護人員進行交流，對醫保政策的執行情況加以掌握，并且積極收集患者和醫護人員的建議，并將其進行記錄。 根據所收集的意見定期對原本的工作內容進行修正，及時解決問題。 此外，醫院還可以為其設置查詢窗口，通過查詢窗口的及時了解患者的費用情況，根據具體費用來制定醫保計劃。

3.5 積極打擊騙保行為

為了能夠更好地保證醫保資金的安全，保證參保人員的合法權益，應對騙保行為加以重視。 當前，很多地區都已經將騙保行為作為醫保管理的重要內容。 相關部門應該開展自查工作，并且召開會議，著重講解打擊騙保行為的意義，更好地保證基金安全，提高醫保政策的執行能力。要求相關科室根據相關制度來積極開展診療工作，對醫生的行為加以規范。此外，科室的醫護人員應該在工作過程中能夠更加合理地對治療和用藥進行檢查，并且記錄社保登記時間。 相關科室要積極提升管理水平，保證登記流程的順利完成。 在記錄中要重點對患者身份和信息的核實，避免出現頂替等行為出現。 此外，要對醫護人員所提出的問題進行解決，更好地提升醫護人員的防范意識，讓醫保管理工作能夠順利完成。

3.6 合理運用5s 技術

在精細化管理中運用5S 技術，能夠更好地提升其管理效果。通過應用5S 技術，能夠為其醫保管理工作營造一個良好的工作環境，這也是當前減少醫保管理成本投入，改善醫保管理環境的重要方法。 5S 是能夠讓醫保管理工作順利運行的關鍵，能夠讓其相關工作人員的分工更加明確，每一個人都能夠明確自身的責任。 在醫保管理中對其流程進行簡化，就能夠減少醫保管理工作的日常工作內容，并且為工作人員順利開展工作提供相應幫助。 5S 技術的實際內容就是指分類、簡化、整改、標準化和自律，這5 個方面內容都是能夠規范醫保管理工作的重要方法，需要能夠引起醫保管理工作人員的注意。

3.7 實施三級質控

當前，在應用精細化管理過程中應該讓醫院的所有工作人員都能夠加以配合。根據具體實際情況，來為其制定三級質保管理體系， 對其醫院的醫生進行有效管理，并且由經驗豐富的護士、醫療組長等人員來構成二級質保管理體系[10]。 在落實過程中，要能夠將相關制度應用其中，更好地保證醫療診斷過程的合理性。 醫療保險、質量管理等部門都應該嚴格按照相關制度來對醫療管理工作進行考核，對整個醫保管理工作流程進行檢查，讓醫保管理工作能夠更好的實施。

4 結語

綜上所述，在開展醫保管理工作時，應用精細化管理，不僅能夠讓醫護人員對醫保方面的相關政策和內容有深入了解，而且還能夠讓醫務人員更加具備責任心，對自己的行為負責，減少在醫保管理中所存在的問題。與此同時，在精細化管理的基礎上，也能夠更好地提升醫保管理工作質量，讓醫保的資金更加安全。 雖然在醫保管理工作中所涉及到的內容較為復雜，但是在精細化管理的幫助下，就能夠更好地提升醫保管理工作水平，讓醫保管理工作更好地發揮自身的價值。