連續性血液凈化治療過程中發生血濾器凝血的狀況及對策護理

謝雪雅

天津市第一中心醫院 (天津 300192)

連續性血液凈化(continuous Blood Purification，CBP)是目前治療各種危重癥患者的重要措施之一，可通過彌散、吸附等方式清除身體內多余的物質與水分，糾正患者酸堿平衡，清除炎癥介質，維持患者血流動力學穩定，受到臨床醫師的青睞[1]。治療過程中應避免血濾器凝血，但是因患者凝血障礙、抗凝劑使用不足等原因，導致CBP治療過程中出現血濾器凝血的風險較高，影響治療效果[2]。因此,需進行針對性的護理。基于此，本研究觀察CBP治療過程中發生血濾器凝血的狀況并提出相應的護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月于我院行CBP治療的60例患者的臨床資料，其中，男33例，女27例；年齡34～87歲，平均(48.75±2.10)歲；急性重癥胰腺炎24例，膿毒血癥18例，藥物中毒15例，其他3例。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：出現多器官功能衰竭、水電解質紊亂等；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ)評分>8分[3]；臨床資料完整。排除標準：伴有免疫缺陷疾病的患者；留有長期透析管的患者。

1.2 方法

所有患者均運用威力W-T2008-B機器與配套血液透析管路，德國費森尤斯FX60血液過濾器，其中42例行頸內靜脈或股動脈臨時置管，18例為自體動靜脈內瘺；使用血濾機在線生產的置換液，現配現用并根據患者的情況加入藥物；控制置換液速度為4 L/min，置換方式，前稀釋為3.6 L/min，后稀釋為0.4 L/min；選擇模式，連續靜脈血液濾過，根據病情需求濾過時間為4～72 h；CBP治療過程中根據病情及凝血時間采用低分子肝素抗凝，維持凝血酶還原時間為40～50 s，若患者有明顯出血傾向，則使用無肝素抗凝。治療過程中觀察患者血濾器凝血情況(主要表現為：血液出現分層，顏色加深甚至變黑；靜脈壺內出現凝血塊；靜脈導管血流速斷緩慢，導管變硬且靜脈壓異常增高；導管內血流速度緩慢且溫度降低；導管被血塊阻塞，血泵工作停止)并根據凝血的不同原因實施相應的護理措施。

2 結果

60例行CBP治療的患者中發生血濾器凝血占63.3%(38/60)，其中因抗凝劑使用量較低占44.7%(17/38)；血液高凝占26.3%(10/38)；血流量欠佳占13.2%(5/38)；未使用抗凝劑占7.9%(3/38)；其他原因占7.9%(3/38)。

3 討論

CBP是一種體外循環干預的治療技術，最開始運用于腎臟病領域，可延緩或阻斷疾病向危象發展，且CBP治療不僅針對某一特定的器官或特定的疾病。在病因不明確或常規治療效果不佳的情況下，可選擇CBP輔助治療，目前CBP已運用于多個系統疾病(如循環系統、呼吸系統等)中，且改善患者預后效果較明顯。但治療過程中若出現血濾器凝血，需重新更換濾器與管路，導致治療終止，且可造成血液丟失并增加患者經濟負擔。因而，有必要對行CBP治療患者發生血濾器凝血情況進行分析。

本研究結果顯示，血濾器凝血發生率較高，抗凝劑使用量較低、血液高凝、血流量欠佳、未使用抗凝劑等原因均可引起血濾器凝血，且抗凝劑使用量較低與血液高凝是血濾器凝血的主要原因。具體分析如下。(1)抗凝劑使用量較低：抗凝劑是CBP治療過程中的關鍵藥物，血液在進行體外循環時，失去機體的抗凝酶與纖溶酶的抗凝作用，因而發生凝血的風險較高，而抗凝劑是維持行CBP治療患者的有效措施，若抗凝劑使用量不足或未使用，患者的血液濃度較高，易導致透析器、管路發生凝血。(2)血液高凝：行CBP治療的患者大多會出現多器官衰竭，身體多處于缺氧缺血狀態，血液稠度增大，纖溶系統與血小板功能紊亂，凝血功能亢進，循環中的血液處于高凝狀態，易導致血栓形成；若CBP治療期間未把控抗凝劑使用量，易發生凝血，且透析時血液與透析的膜材料相互作用時，血漿蛋白較快吸附于膜材料上，然后是微量蛋白吸附，從而觸發連鎖反應、血小板聚集，進而導致血栓形成，提高體外循環時血濾器凝血的發生率。(3)血流量欠佳：血流速度不足的情況下，濾過器可出現反復抽吸，導致紅細胞破壞、血小板損傷，而導管充盈不足，抽吸過程中空氣進入血管內并與血液接觸，進而導致凝血的發生；此外，體外循環過程中若出現管路扭曲或折疊可導致患者的血流量不足，進而影響凝血情況；在臨床中，由于患者血管功能下降，對體外循環的耐受性較差，在進行濾過時患者的血壓下降從而引起低血容量，導致透析時的血流量不足，不僅導致血濾器凝血，且可影響透析的充分性，增加患者的經濟損失。(4)其他原因：在行CBP治療期間，部分患者可能需輸入新鮮血液、白蛋白等，增加身體中的紅細胞數量、蛋白質脂類，會導致血液稠度增加，易形成血栓，進而引發血濾器凝血；儀器密封性差或空氣未排凈等導致空氣進入血管，進而導致凝血。

針對血濾器凝血發生的原因采取的護理措施為：(1)CBP治療期間需根據患者的體質量、生化指標調整抗凝劑的用量，一般首次劑量與維持劑量需嚴格按照醫師制定量進行，同時觀察濾器與管路的顏色、血流變化等，及時發現凝血的先兆，調整抗凝劑的使用量，對于未使用抗凝藥物的患者需做好濾器的預處理工作，可采用肝素與0.9%氯化鈉注射液預充濾器與管路，預防早期發生凝血的風險，并定時利用0.9%氯化鈉注射液沖洗管路；(2)處于血液高凝患者，在進行透析前需詳細檢查患者的凝血功能，對于具有出血傾向患者可使用低相對分子肝素治療，對于高血脂癥患者需積極進行降脂治療，同時監測患者血紅蛋白、體重、凝血指標等，根據病情變化適當使用抗凝劑，同時定期沖洗管路，確保管路、透析器通暢[4]；(3)連接通路后需詳細檢查穿刺肢體、置管部位情況，防止管路扭曲或折疊，此外，建立自體動靜脈內瘺后可利用多普勒超聲對血管通路的血流量進行檢查，通過超聲圖像判斷血流量是否充足，并查看血栓的位置、大小，以此采取有效的治療措施[5]，若患者置管時間較長，可采用小劑量尿激酶注入導管進行溶栓治療；(4)透析過程中盡量避免輸血或血漿膠體物質，減少凝血的危險，相關護理人員在患者治療期間需實時進行監測，提高操作技能，更換置換液或傳感器時需避免空氣進入管路，發生空氣報警時，需立即排查原因[6]。

綜上所述，抗凝劑使用量較低與血液高凝是血濾器凝血的主要原因，根據患者的凝血原因針對性進行干預可有效預防血濾器凝血的發生。