胸外科應用機器人輔助操作手術ICD 編碼探討

陳培翠，王洪濤，張博

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心、天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060

近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展和加速康復外科理念的應用，其中達芬奇機器人作為近年來興起的微創(chuàng)手術操作平臺，在胸外科治療領域的應用越來越廣泛，達芬奇胸外科手術無論在數(shù)量、質(zhì)量以及難度方面均有顯著提高[1]。作為精確微創(chuàng)外科時代的代表，達芬奇機器人手術系統(tǒng)操作外科手術的精準度和微創(chuàng)性達到一個全新的高度，從2006 年起，胸外科領域較為常見的手術均可由達芬奇機器人完成。 目前在胸外科常見的肺癌、縱膈腫瘤以及食管癌的手術治療方面，機器人正在發(fā)揮越來越大的作用[2]。 機器人手術系統(tǒng)具有高清的3D 視野、操作精確靈活的機械腕[3]，在保證腫瘤學根治效果的同時，其具有減少患者創(chuàng)傷、縮短住院時間和減少術后并發(fā)癥等優(yōu)勢[4]。 隨著機器人輔助手術在胸外科領域的興起，如何正確地為各種機器人輔助操作手術進行ICD 編碼顯得尤為重要。 該文重點探討胸外科幾種常見的微創(chuàng)手術應用機器人援助操作的各種術式如何編碼，旨在為胸外科以及疾病分類人員提供編碼工作的參考。

1 機器人輔助手術在胸外科的治療進展。

機器人輔助食管癌切除術是在常規(guī)胸腹腔鏡手術流程的基礎上，將機器人應用于胸部及腹部。在機器人輔助下，具有三維可視，放大效果好，機械臂操作更靈巧，所需操作口空間小，降低局部損傷、減少操作時間等優(yōu)點。2016 年Yerokun BA 等[5]調(diào)查分析顯示，行機器人輔助食管癌切除術的患者住院時間較短，淋巴結清掃數(shù)目高于接受開放手術患者。 Van der Sluis Pe 等[6]的一項前瞻性研究也表明機器人輔助食管癌切除術患者的根治切除率高，在充分清掃淋巴結的基礎上術后局部復發(fā)率更低。

基于目前的循證依據(jù)，機器人輔助解剖性肺葉切除術和肺段切除術用于早期非小細胞肺癌治療均安全、可行，并被NCCN 指南所認可[7]。 多項研究表明，機器人輔助肺癌根治術治療早期NSCLC 的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低；而在長期生存結果方面不劣于電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）和傳統(tǒng)開胸手術[8-12]。 另外，部分研究表明，機器人輔助肺癌根治術在淋巴結清掃方面較開放和傳統(tǒng)腔鏡手術更具優(yōu)勢[13-16]。對于局部進展期肺癌患者而言，由于腫瘤局部侵犯，手術的難度和挑戰(zhàn)增加，常需擴大切除范圍以達到有效切除[17]。 由于機器人系統(tǒng)可以實現(xiàn)肺門結構的精細解剖、縱膈淋巴結完整清掃，并可精細剝離附著在其他重要結構的腫瘤，因此有觀點認為機器人手術系統(tǒng)在某些復雜的局部進展期腫瘤中可以更加徹底地進行切除。 并且有研究顯示，對于某些具有良好預后因素的局部進展期肺癌患者，如縱膈淋巴結轉(zhuǎn)移較為有限、對誘導療法有反應和無嚴重合并癥，微創(chuàng)手術如機器人輔助手術具有更好的應用價值[18]。

某研究回顧了2010—2014 年期間美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（national cancer data base, NCDB）接受胸腺切除的所有年齡>18 歲的病例資料，在機器人手術組、胸腔鏡手術組以及開放手術組間對比發(fā)現(xiàn)，非R0 切除比例、淋巴結清掃、30 d 再入院率以及30 d 或90 d 病死率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是機器人手術組中轉(zhuǎn)開胸比例要低于胸腔鏡手術組，并且與開放手術組相比住院時間可能更短[19]。

2 機器人輔助胸外科切除手術編碼應用及案例分析

2.1 機器人輔助食管癌切除的手術編碼

2.1.1 食管癌應用機器人胸腹腔鏡三切口手術 手術主要步驟：患者取左側(cè)90°臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。 于右胸腋后線第6 肋間作一0.8 cm 切口作為進鏡孔，逐層進胸，置入機器人腔鏡探查。 于右胸腋中線第3 肋間、腋后線第9 肋間作0.8 cm 長的切口分別作為機器人1 臂、2 臂操作孔，右胸腋中線第5 肋間作一1.2 cm 切口作為輔助操作孔。 電鉤及超聲刀打開縱隔胸膜并游離食管，HARM-LOCK 結扎、切斷奇靜脈弓，游離食管，上至胸頂，下至食管裂孔，及腫物侵至外膜，整塊切除腫瘤。 進一步清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下、上中下食管旁及膈上淋巴結，查無活動性出血及乳糜滲出逐層關閉胸部各孔。 取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。 于左頸胸鎖乳突肌前作4 cm 長斜切口，游離頸段食管并于頸部切口斷食管。 于左側(cè)臍旁作一0.8 cm 切口作為機器人進鏡孔。 左、右肋緣下分別作0.8 cm 長的切口作為機器人1 臂、2 臂操作孔，右側(cè)臍旁及臍與右肋緣下中點分別作一0.5 cm 及1.2 cm長的切口作為輔助操作孔。 超聲刀打開小網(wǎng)膜，游離胃左血管，清掃胃左動脈旁淋巴結，清掃賁門旁淋巴結、軟組織。 于上腹正中作一約5 cm 長的小切口，將胃及食管標本從腹部切口提出，用直線切割縫合器并更換釘倉自胃底裁去胃小彎側(cè)部分制成管胃。 胃底固定牽引線與頸部胸腔牽引線固定，將管胃沿食管床途徑提至左側(cè)頸部切口，用圓形吻合器于左頸行食管胃后壁頸部吻合，置胃管于胃內(nèi)，直線切割縫合器閉合胃殘端。 距曲氏韌帶30 cm 處行空腸造瘺，置入空腸造瘺管。 腹腔置入氟尿嘧啶10 支，逐層關腹。

主要手術編碼：胸腔鏡頸腹切口食管部分切除術42.41。附加手術編碼：腹腔鏡胃部分切除術43.82，胸內(nèi)食管-胃頸部吻合術42.52，胸腔鏡縱膈淋巴結清掃術40.59，腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術40,59，空場（營養(yǎng)性）造口術46.39，胸腔鏡機器人援助操作17.45，腹腔鏡機器人援助操作17.42。

編碼要點：臨床上胸腔鏡食管癌三切口手術實際為胸腔鏡頸胸腹三切口食管部分切除術，目前查閱國家臨床版1.1 手術及操作編碼庫中沒有該名稱手術，建議添加。 此外該例機器人輔助胸腔鏡下食管癌切除術，需要同時進行腹腔鏡下胃部分切除伴食管胃吻合術及腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術，因此涉及達芬奇機器人援助操作的附加編碼應同時編胸腔鏡機器人援助操作17.45 及腹腔鏡機器人援助操作17.42。

2.1.2 食管癌應用機器人胸腹腔鏡兩切口手術 手術主要步驟及處理：麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。 于左側(cè)臍旁2 cm 處作一1.2 cm 切口作為機器人進鏡孔，進鏡探查：腹腔無腹水，肝臟無結節(jié)，腹腔未見明顯腫大淋巴結，食管下段及賁門處可見腫物，大小約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)硬，未侵出漿膜。分別于左肋緣下、右側(cè)腹壁行0.8 cm 切口作為機器人操作孔， 另于右側(cè)臍旁及右側(cè)肋緣下行0.5 cm 及1.2 cm 小切口作為輔助操作孔，超聲刀打開小網(wǎng)膜， 游離胃左血管，清掃肝動脈旁、 胃左動脈旁及脾動脈旁淋巴結，HARM-LOCK 雙重夾閉胃左血管，超聲刀切斷；超聲刀打開胃結腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜右血管弓；清掃賁門旁淋巴結、軟組織，游離膈腳，擴大膈肌裂孔，將賁門、食管下段完全游離，與胸腔貫通。 于上腹正中作一約10 cm 長的切口，于膈下腫瘤上緣切斷食管，將腫瘤及胃標本從腹部切口提出，博朗森斯75 直線切割縫合器裁去胃小彎及周圍組織，制成管狀胃，漿肌層包埋。 將管胃與食管下段縫合固定。 距曲氏韌帶30 cm 處置入華瑞空腸造瘺管，造瘦管于左側(cè)腹壁引出并固定。 膜腔置入止血紗布，檢查無活動性出血，清點器械、紗布無誤，逐層關腹。 取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。 沿第5 肋間行右胸后外側(cè)小切口，逐層進胸，探查：胸腔無胸水，胸膜無粘連，未及明顯腫物。 電鉤打開縱隔胸膜并游離食管，上至奇靜脈弓下水平，清掃中、下段食管旁及隆突下淋巴結。 于奇靜脈弓下斷食管，并置入康迪24 圓形吻合器釘砧，將管胃拉入胸腔，于奇靜脈弓下行食管胃圓形吻合，45 弧形切割縫合器管壁管胃殘端，并予以包埋。 查體無活動性出血，清點紗布、器械無誤，腋中線第9 肋間置胸引管一根，逐層關胸。

主要手術編碼：胸腔鏡食管部分切除術42.41。 附加手術編碼：腹腔鏡胃部分切除術43.82，胸內(nèi)食管-胃吻合術42.52，胸腔鏡縱膈淋巴結清掃術40.59，腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術40,59，空場（營養(yǎng)性）造口術46.39，胸腔鏡機器人援助操作17.45，腹腔鏡機器人援助操作17.42。

編碼要點：該例為胸腔鏡食管癌兩切口手術，實際為胸腔鏡胸腹兩切口食管部分切除術（區(qū)別于胸腹聯(lián)合切口食管部分切除術），目前查閱國家臨床版1.1 手術及操作編碼庫中沒有該名稱手術，建議添加。主要手術可選擇胸腔鏡食管部分切除術42.41。 此外機器人輔助胸腔鏡下食管癌切除術，需要同時進行腹腔鏡下胃部分切除伴食管胃吻合術及腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術，因此涉及達芬奇機器人援助操作的附加編碼應同時編胸腔鏡機器人援助操作17.45 及腹腔鏡機器人援助操作17.42。

2.2 機器人輔助食管平滑肌瘤剝除術的手術編碼

手術主要步驟：麻醉滿意后，患者取左側(cè)前傾俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。于右胸腋后線第6 肋間作一2 cm切口作為進鏡孔，逐層進胸，置入腔鏡探查：胸腔無胸水，胸膜無粘連，腫瘤位于食管胸上段，奇靜脈弓上水平，腫物長約4 cm，質(zhì)硬，考慮平滑肌瘤。 于右胸腋中線第3 肋間、肩胛線第9 肋間作1 cm 長的切口分別作為機器人1 臂、2 臂操作孔，右腦腋中線第7 肋間作一2 cm切口作為輔助孔。 電鉤打食管肌層、分離鉗分離食管肌層腫物，大小約4×2 cm，不規(guī)則型，界清，故給予整塊游離并送病理。 胃管打氣未見食管黏膜破裂，食管肌層給予美外倒刺線連續(xù)縫合。 見無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，腋后線第9 肋間戳孔置胸引管一根，縫合右胸其他3 個戳孔。

主要手術編碼：胸腔鏡食管病損切除術42.33，附加手術編碼：胸腔鏡機器人援助操作17.45。

編碼要點：手術記錄中描述置入達芬奇胸腔鏡機器人器械，則附加手術編碼中可編胸腔鏡機器人援助操作17.45。

2.3 機器人輔助肺癌肺葉切除術的手術編碼

以右下肺癌應用機器人輔助胸腔鏡下右下肺切除術為例。

主要手術步驟：麻醉滿意后，患者取左側(cè)90°臥位，碘伏消毒兩遍，鋪巾展單。右腋中線第8 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達芬奇鏡頭觀察，肺裂發(fā)育一般，腋后線第8 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作，自腋前線第肋間作為第二臂操作孔，第1 臂外側(cè)肩胛下角線第8 肋間作為第三壁操作孔，自觀察孔與2 臂之間近肋弓第肋間作為輔助操作孔，自輔助孔置入器械，決定行右下肺切除+區(qū)域淋巴結清掃術。以達芬奇機器人器械游離下肺韌帶， 清掃區(qū)淋巴結組織。環(huán)形剪開縱隔胸膜，清掃10 區(qū)淋巴結，打開肺裂后，清掃11 區(qū)淋巴結，色黑，游離出肺動脈干下葉背段及基底段分支，以ENDO-GA 閉合后切斷，游離出下葉支氣管，清掃周圍12 區(qū)淋巴結組織，以ENDO-GA 予以切割閉合。游離出右肺下葉靜脈，以ENDO-GA 內(nèi)鏡血管切割縫合器切斷靜脈。移去標本，腫物肉眼殘端陰性。探查上縱膈清掃2、3、4 區(qū)淋巴結組織，色黑質(zhì)韌，探查隆實下，清掃淋巴結組織，色黑質(zhì)韌。 胸腔內(nèi)確切止血，水試驗殘端無漏氣。 置胸引管1 根，清點器械紗布無誤，關閉胸腔。

主要手術編碼：胸腔鏡下肺葉切除術32.41。 附加手術編碼：胸腔鏡縱膈淋巴結清掃術40.59，胸腔鏡機器人援助操作17.45。

編碼要點：該例為機器人4 孔法（3 臂+1 輔助孔），能夠涵蓋幾乎所有的肺部手術， 術中無需更換手術器械，能夠盡可能減少器械等耗費的時間，最大限度的發(fā)揮臺上助手的能力，手術記錄中描述置入達芬奇胸腔鏡機器人器械，則附加手術編碼中可編胸腔鏡機器人援助操作17.45。

2.4 機器人輔助肺癌肺節(jié)段切除術的手術編碼

手術主要步驟：麻醉滿意后，患者取左側(cè)90°臥位，碘伏消毒兩遍，鋪巾展單。右側(cè)腋中線第8 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達芬奇鏡頭觀察，肺裂發(fā)育可，近鎖中線第5 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作孔，自肩胛下線第8 肋間作為第二臂操作孔。 在鏡頭孔與第二臂操作孔之間做一約3 cm 切口作為輔助孔，發(fā)現(xiàn)肺與胸壁無粘連，肺裂可，腫物位于上葉尖前段，大小約1.5 cm×1 cm×1 cm，表面胸膜略有皺縮，臨床考慮肺癌可能性較大，逐決定行機器人輔助下右肺上葉尖前段切除術+區(qū)域淋巴結清掃術。 自操作孔分別置入器械，環(huán)形剪開縱隔胸膜，清掃10 區(qū)淋巴結，游離出上葉尖前段靜脈， 以內(nèi)鏡血管切割縫合器切斷。分離肺裂，清掃11、12 區(qū)淋巴結，以內(nèi)鏡切割縫合器將肺裂打開。 游離出上葉尖前段動脈分支，以內(nèi)鏡血管切割縫合器切斷。游離出上葉尖前段支氣管，以內(nèi)鏡切割縫合器予以切割縫合。 沿解剖學邊界完整切除右肺上葉尖前段，移去標本。清掃2、3、4、7、8 區(qū)淋巴結。打開下肺韌帶，清掃9 區(qū)淋巴結。 胸腔內(nèi)確切止血，水試驗殘端無漏氣，置胸引管1 根，清點器械紗布無誤，關閉胸腔。

主要手術編碼：胸腔鏡肺葉節(jié)段切除術32.30，附加手術編碼：胸腔鏡縱膈淋巴結清掃術40.59，胸腔鏡機器人援助操作17.45。

編碼要點：該例為機器人3 孔法（2 臂+1 輔助孔），術中描述置入達芬奇胸腔鏡機器人器械，則附加手術編碼中可編胸腔鏡機器人援助操作17.45。

2.5 機器人輔助肺的其他良性病變楔形切除術的手術編碼

手術主要步驟：麻碎滿意后，患者取左側(cè)0°臥位，碘伏消毒兩遍，鋪巾展單。右側(cè)腋中線第7 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達芬奇鏡頭觀察，肺裂發(fā)育可，腫物位于右肺上葉，大小約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)硬，表面胸膜無皺縮，腫物部分與縱隔胸膜粘連。 近鎖中線第5 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作孔，自肩腳下線第5 肋間作為第二臂操作孔。 在鏡頭孔與第一臂操作孔之間做一約3 cm 切口作為輔助孔，達芬奇機器人器械解離粘連，自輔助孔置入器械，以內(nèi)鏡切割縫合器沿腫物邊緣2 cm 楔形切除上葉腫物，送檢冰凍病理回報：（右上肺）考慮炎性增生性病變。 胸腔內(nèi)確切止血，水試金殘端無漏氣，覆蓋止血紗布。 置胸引管根，清點器械紗布無誤，關閉胸腔。

主要手術編碼：胸腔鏡下肺楔形切除術32.20，附加手術編碼：胸腔鏡機器人援助操作17.45。

編碼要點：手術記錄中描述行置入達芬奇胸腔鏡機器人行楔形切除肺上葉腫物，因此主要手術編碼胸腔鏡下肺楔形切除術；胸腔鏡機器人援助操作作為附加編碼。

2.6 機器人輔助縱膈腫瘤（尤其是胸腺上皮腫瘤）的手術編碼

手術主要步驟：麻醉滿意后,患者取平臥位。 右側(cè)抬高15°碘伏消毒兩遍， 鋪巾展單。 右腋前線第5 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達芬奇鏡頭觀察，腫物位于右前縱隔，大小約5 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)硬，侵及右肺上葉，近鎖骨中線第2 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作孔，自鎖中線第7 肋間作為第二臂操作孔。 劍突下作為輔助操作孔，置入器械后，以達芬奇機器人器械游離解離粘連，銳性解離縱隔腫物，與包粘連緊密，打開心包，包膜外細致解離，鎖扣閉合滋養(yǎng)血管，楔形切除侵及右肺上葉，及部分心包，完整切除腫物，清掃肺門及4 區(qū)腫大淋巴結，淋巴結明顯腫大質(zhì)韌，胸腔內(nèi)確切止血，水試驗殘端無漏氣。 置胸引管1 根，清點器械紗布無誤，關閉胸腔。

主要手術編碼：胸腔鏡下縱膈病損切除術34.3。 附加手術編碼：胸腔鏡下肺楔形切除術32.20，胸腔鏡縱膈淋巴結清掃術40.59，胸腔鏡機器人援助操作17.45。

編碼要點：閱讀手術記錄，該例為縱膈腫瘤，瘤體侵及右肺上葉，除了主要手術胸腔鏡下縱膈病損切除外，還做了肺楔形切除，臨床醫(yī)師往往容易漏編胸腔鏡下肺楔形切除術，應引起注意。手術記錄中描述置入達芬奇胸腔鏡機器人器械，則附加手術編碼中可編胸腔鏡機器人援助操作17.45。

3 如何適應胸外科機器人援助操作手術編碼的不斷拓展

目前國內(nèi)普胸外科應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)可以完成的手術術式包括：前后縱膈腫瘤切除術（囊性及實性腫瘤）、全胸腺切除及前縱膈脂肪清除術、膈肌裂孔修補術、賁門肌層切開術、食管壁內(nèi)囊腫切除及食管粘膜縫合修補術、食管癌根治術、肺大泡切除術、肺段切除術、肺內(nèi)病變的楔形切除術或肺癌肺葉切除術、淋巴結清掃術等[20]。 由于胸外科機器人援助手術術式種類繁多且復雜，目前我院應用的疾病分類與代碼國家臨床版1.1所羅列的診療項目并不能完全滿足該類編碼的需要[21]。如食管癌三切口手術只有開放性三切口手術名稱代碼，缺少胸腹腔鏡食管三切口手術代碼；食管癌兩切口手術只有胸腹聯(lián)合切口食管部分切除，缺少胸腹腔鏡食管兩切口手術代碼，而胸腹聯(lián)合切口與兩切口的開胸方式完全不同。 建議擴展相應手術名稱代碼。

隨著胸外科應用機器人援助操作手術適應癥的不斷擴展，更加考驗編碼員的編碼知識及臨床醫(yī)學知識的掌握程度，在對機器人援助操作手術進行編碼時，要求臨床醫(yī)師及編碼員在充分掌握國際疾病分類ICD-10和手術操作ICD-9-CM-3 的編碼原則基礎上，在不斷變化的手術術式構成中準確地區(qū)分手術部位以及手術入路和步驟，以實現(xiàn)高精準、全覆蓋的編碼要求，不斷適應新的手術變革，及時更新和完善知識儲備，提高編碼準確性。 為各級醫(yī)療數(shù)據(jù)以及DRGs 績效及付費提供重要來源，同時，疾病與手術編碼分類也應該隨著臨床技術的發(fā)展不斷更新，為醫(yī)院的信息化管理和DRGs 大數(shù)據(jù)的開發(fā)應用提供更有價值的信息數(shù)據(jù)。