經臍單孔腹腔鏡手術治療結直腸癌患者的研究進展

徐海鶴

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

結直腸癌(carcinoma of colon and rectum，CRC)是一種發生于結腸或直腸的惡性腫瘤，癌細胞主要源于大腸上皮，在我國直腸癌較為常見，CRC可導致患者出現各種消化道癥狀及全身癥狀，如腫瘤發生轉移可導致轉移器官出現功能障礙，嚴重威脅CRC患者的生命安全[1]。手術是根治CRC患者的重要方式，通過手術切除腫瘤，并配合放射療法和化學療法，可有效改善患者臨床癥狀[2]。隨著醫療技術的發展，臨床對CRC手術提出更高要求，除保障治療有效性外，還應進一步降低術后疼痛程度，縮小手術創傷，提高美容效果[3]。目前臨床主要采取單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及經自然腔道內鏡外科手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)治療，其中NOTES由于在胃腸道吻合、預防感染等方面存在一定困難，導致臨床適用性較低；而LESS有切口小、手術視野廣的優勢，可有效切除腫瘤，同時縮小手術切口，利于患者術后恢復，被認為是向無痕手術過渡的重要手術方式[4]。鑒于此，本研究著重對LESS的技術基礎、手術效果及操作難點進行綜述。

1 LESS的技術基礎

1.1 體表切口入路

肚臍是胎兒出生后臍帶脫落后留下的瘢痕，其作為天然瘢痕，可掩蓋手術切口，因此，LESS手術多選擇臍部作為切口入路[5]；加之，結直腸走向圍繞臍部，將臍部作為切口入路，通過手術器械可方便對結直腸各個部位進行手術操作，降低操作難度；同時，有研究認為，對于低位直腸癌，從臍部入路手術視野易受到骶骨峽的影響，從而影響醫師操作，可選擇從恥骨上行切口，該部位可通過陰毛及衣物對手術切口進行遮擋，從而提升美容效果，做到“無痕”[6]。

1.2 單孔操作平臺

由于LESS所需器械較多，需在單一切口內置入多種器械，同時需要較好的氣密性建立氣腹，因此LESS對于操作平臺要求較高。目前臨床通常使用單孔腹腔鏡SILS Port作為單孔操作平臺，該操作平臺具有3個操作孔道及1個獨立的氣腹孔道。SILS Port是一塊柔韌的沙漏狀彈性聚合體，因此氣密性較好，利于氣腹維持，同時置入及釋放操作較為簡便[7]。但SILS Port內外緣間距較小，對于腹壁較厚的患者適用性較差，同時器械孔道間距較小，器械操作范圍受限。凝膠點平臺(GelPOINT platform)以往常被用于腹腔鏡外科手術建立氣腹中，但現在可通過門閂方式連接凝膠密封蓋，并通過雙環切口保護器，在凝膠密封蓋的任何位置戳孔以建立不同尺寸的器械通道，對于器材限制較小，但凝膠密封蓋經多次操作后，氣密性會有所降低。自制外科手套操作平臺可使用小型切口保護器的外環套與無菌橡膠手套相接，并根據需求對手指部分剪除，與常規腹腔鏡管套針連接，以組成簡易單孔套管，因器械間套管間距較大，活動分化較大，可更好地進行手術操作，但在術中易因受摩擦而造成破損。

2 LESS手術效果評估

2.1 短期可行性及安全性評估

臨床目前主要從術中及術后兩個方面評估LESS短期的可行性及安全性，術中主要以出血量、手術時間、中轉開腹率為評估指標，而術后主要以并發癥發生率、住院時間、再次手術率、病死率為評估指標。目前多數研究表明，LESS與傳統腹腔鏡手術在出血量、手術時間、中轉開腹率等術中指標方面的差異無統計學意義[8]。但患者體型差異、醫師經驗、腫瘤大小及位置等因素均可能對手術時間造成影響，因此對手術時間仍需進一步論證。在出血量的研究中，有報告顯示LESS出血量<100 ml，提示LESS安全性較高[9]。中轉開腹率方面，手術操作會受到醫師經驗、患者情況等因素影響，相關研究顯示，LESS中轉開腹率約1.5%，低于傳統腹腔鏡的3%[10]。而在術后指標中，住院時間受研究機構對于患者的管理及理念的影響，差異較大。但目前LESS患者住院時間短于傳統腹腔鏡手術患者，并且LESS可縮短CRC患者術后排氣、進食時間，利于患者術后恢復，同時兩種手術在并發癥發生率、再次手術率、病死率方面并無明顯差異。

2.2 手術根治效果

在根治方法中，LESS與傳統腹腔鏡手術相似，但仍需提高手術過程中對于組織周圍血管的保護，以降低血管并發癥發生率。由于患者病情程度不一，部分患者可能存在肝轉移、腹膜轉移等，對于肝轉移患者可給予射頻消融，腹膜轉移患者可行腹膜結節切除術并配合全身化療，從而提升患者LESS術后治療效果。手術根治效果通常從淋巴結節清掃數目、腫瘤近遠端切緣長度及切緣陽性率方面進行評估。有研究顯示，在淋巴清掃數目及腫瘤切緣陽性率方面，LESS與傳統腹腔鏡手術無明顯差異，表明兩種手術根治效果相當[11]。

2.3 并發癥發生率比較

術后腸梗阻屬于腹腔手術常見并發癥，主要由于手術過程中對患者胃腸道造成了損傷，從而導致腸內容物無法順利通過腸道。腸梗阻可導致患者出現生理紊亂，影響患者術后恢復。雖然目前臨床對于LESS與傳統腹腔鏡手術術后腸梗阻、腹疝發生率仍有爭議，但有研究表明，LESS不會增加術后腸梗阻及腹疝的發生率[12]。還有相關研究顯示，與傳統腹腔鏡手術患者比較，LESS患者術后疼痛程度更低，已發生的腸梗阻持續時間更短，術后恢復較快[13]。分析原因可能為，LESS手術切口較小，引起的應激反應更輕，從而術后腸梗阻發生率較低。但腫瘤或周圍腸管炎癥細胞浸潤導致平滑肌收縮能力下降，會出現炎性腸梗阻，如補液方式不當、患者自身存在基礎疾病等，因此臨床研究還需針對患者術后補液、基礎疾病等情況進行分析，才可得出更可靠結論。

3 LESS技術難點

雖然LESS近期療效較好，安全性較高，同時在美容及術后疼痛方面具有較大優勢，但目前LESS仍未被臨床大范圍應用，原因在于LESS仍存在以下重要的技術難題。(1)操作難度較大：在行LESS時，醫師需丟失操作三角，采取不符合操作習慣的交叉手進行手術，導致手術難度較高[14-15]。(2)操作不便：由于鏡頭與操作器械平行共軸，導致在操作時鏡頭與器械易發生碰撞，影響操作。(3)手術視野有限：LESS僅有1個操作孔，操作范圍受限，在操作過程中，對于組織的牽引力不足，導致無法有效暴露術野，且手術視野屬于直線型，導致觀察時層次感不足，可能出現操作失誤。(4)醫師經驗：LESS操作具有獨特性，即使醫師擁有豐富的腹腔鏡經驗，也需大量練習才可掌握該手術方式。

4 小結

LESS對于CRC患者的短期療效、安全性及可行性已得到普遍認可，同時LESS所具備的術后疼痛輕、美容效果好等優勢使其在向“無痕”手術發展過程中發揮重要作用。雖然目前臨床對于LESS遠期療效仍有爭議，同時LESS手術操作難度較大，但對于LESS潛力仍應給予認可，未來仍需展開更多LESS治療CRC患者的相關研究，為LESS推廣做好準備。