Lisfranc關節損傷患者的治療方法綜述

趙萬超

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

Lisfranc關節損傷是中足跖跗關節組織結構損傷的統稱，主要由交通事故、高處墜落等導致。由于Lisfranc關節的解剖結構較為復雜且損傷表現多樣，若患者未接受準確、有效的治療，則可導致其骨折畸形無法愈合、慢性疼痛并伴隨中足關節病等嚴重并發癥，不利于預后[1-2]。目前，針對Lisfranc關節損傷患者的治療主要采用手術與非手術兩種方式，非手術治療僅限于輕度損傷患者，損傷嚴重的患者仍需采用手術治療[3]。本研究對Lisfranc關節損傷患者的治療方法進行綜述，以期為臨床治療Lisfranc關節損傷患者提供參考依據。

1 Lisfranc關節損傷的解剖特點

Lisfranc關節的楔骨、跖骨之間由韌帶相連接，根據解剖部位不同，韌帶可分為骨間韌帶、跖側韌帶及背側韌帶三種類型[4]。其中，第一、二跖骨間無韌帶相連，而內側楔骨與第二、三跖骨基底部的跖側韌帶可對內側柱及中間柱的關節起到穩定作用，該處韌帶發生損傷可導致第二、三跖骨基底部發生骨折，故背側移位較為多見[5]。Lisfranc韌帶指起源于內側楔骨外側，止于第二跖骨基底部內側近端的重要骨間韌帶，其發生損傷會導致足縱橫向失衡[6-7]。

2 Lisfranc關節損傷診斷分型

Hardcastle等[8]通過改良將Lisfranc關節損傷分為A、B、C 3個類型。該分型雖具有簡單直觀等特點，但仍無法清楚描述低能量損傷導致的單純脫位性損傷。Nunley和Vertullo[9]在2002年提出Nunley分型，其根據臨床、負重位X線及CT等檢查將Lisfranc關節損傷分為三期，Ⅰ期為內側楔骨與第二跖骨基底部無明顯移位發生，且負重位X線提示足弓高度正常，Lisfranc關節韌帶未見拉長；Ⅱ期為內側楔骨與第二跖骨基底部存在1～5 mm的移位，韌帶有損傷但足弓高度無異常；Ⅲ期為內側楔骨與第二跖骨基底部移位超過5 mm，脫位明顯且足弓高度丟失。

2 非手術治療

對于經應力位及負重位X線檢查提示無任何明顯移位，經MRI檢查可明確Lisfranc關節韌帶存在創傷的Lisfranc關節損傷患者，可給予非手術治療。臨床主要給予石膏固定治療，治療6～12周內禁止負重，之后則逐漸進行部分負重，并在此期間加強Lisfranc關節功能的鍛煉；定期對患者進行隨訪，并經X線復查確認有無新移位發生。但非手術治療仍主要用于非移位穩定性損傷，對損傷較為嚴重或移位不穩定損傷的患者仍需采取手術治療以獲得最佳效果。

3 手術治療

手術治療能夠有效復位關節面，且能夠最大限度降低Lisfranc關節退行性病變及創傷性關節炎發生率。部分學者認為，跖跗關節融合術也可作為治療Lisfranc關節損傷患者的重要方式，該術式對韌帶撕裂、關節多向性不穩定及關節內粉碎性骨折患者療效較佳；切開復位內固定術的固定材料選擇種類較多，包括克氏針、可吸收螺釘、微型鋼板、空心釘等[10]。不同手術方式及固定材料均有各自的優劣勢，臨床應根據實際情況選擇具體方式以獲得最佳療效。

3.1 克氏針內固定

克氏針內固定具有操作簡單、對軟組織及關節面的損傷較小等優勢。朱亞斌等[11]選擇39例46側Lisfranc關節損傷患者分別進行克氏針及螺釘固定治療，術后12～24個月進行隨訪，采用踝關節功能評分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評價術后足功能，結果顯示，29例為優，8例為良，3例為一般，提示克氏針配合螺釘內固定治療Lisfranc關節損傷患者的療效顯著。但克氏針應用于Lisfranc關節損傷患者的固定中仍存在質地較差、固定不牢靠等問題，導致固定后易發生滑脫、斷裂及再移位的情況，因此，在進行克氏針固定前，應預先測量長度，放置損傷關節節窩；在固定時，應仔細控制厚度與方向，避免在中途進行穿透皮質骨而無法固定。

3.2 螺釘內固定

螺釘內固定通過螺釘螺紋與骨質的密切咬合而達到治療目的，其具有對軟組織及骨組織損傷小、操作簡單方便等優勢。與克氏針內固定比較，螺釘內固定的固定強度較佳且效果更明顯，可在解剖復位的基礎上實現早期活動，有利于減少關節炎等并發癥的發生。周歡斌[12]的研究結果顯示，空心釘內固定的術中出血量、手術時間、術后并發癥及各時間點的疼痛評分均優于克氏針。螺釘內固定具有加壓功能，不僅能夠提供有效的固定力，而且利于對應部位的韌帶修復，對早期負重及活動具有輔助作用。但螺釘內固定也存在一定缺陷，其會對關節面造成較大的損傷。相關研究表明，關節面損傷的程度與螺釘的直徑及手術反復操作等因素密切相關，故在施行螺釘內固定時需減少調整螺釘位置的次數，仔細進行固定，盡可能保證手術一次性成功[13]。

3.3 可吸收螺釘

常規螺釘固定通常需要進行二次手術予以取出，隨著內固定材料的更新與發展，可吸收螺釘逐漸被應用于臨床。Ahmad和Jones[14]對40例急性Lisfranc損傷患者分別給予鋼釘與生物可吸收螺釘固定治療，結果顯示，可吸收螺釘組足踝功能量表評分由32.5分提高至91.2分，疼痛評分也由4.7分降低至1.3分，提示生物可吸收螺釘治療Lisfranc關節損傷患者的效果與鋼螺釘相近，且可吸收螺釘無須取出，能夠避免二次手術。但可吸收螺釘較易發生斷裂，故臨床在選擇內固定材料時仍需根據患者的具體情況進行選擇，以實現治療效果的最優化。

3.4 微型鋼板固定

微型鋼板較適合在跖骨粉碎性骨折且螺釘無法進行固定時使用。高憲斌等[15]采用微型鎖定加壓鋼板結合拉力螺釘對27例A型Lisfranc關節損傷患者進行治療，最終獲得滿意效果，足部功能恢復優良率高達88.90%，且在術后3～15個月的跟蹤隨訪中未發生內固定物松動或斷裂的現象，無骨折不愈合及傷口感染的發生，表明微型鎖定加壓鋼板固定不僅能夠緩解患者的疼痛，而且可改善步態并在短期內獲得良好的治療效果。上述研究并未對遠期療效進行跟蹤隨訪，且研究例數較少，仍存在一定的局限性，未來仍需進一步證實。

3.5 關節融合術

對關節損傷嚴重或粉碎性骨折且鋼板內固定效果較差的患者可采用關節融合術治療。劉誠等[16]通過對14例陳舊性Lisfranc關節損傷患者進行關節融合術治療，發現術后患者的AOFAS評分由術前的(44.7±9.4)分提高至(81.3±5.0)分，且足部外形恢復正常，步態得到明顯改善，表明微型鋼板固定融合跖跗關節應用于陳舊性Lisfranc關節損傷患者中的治療效果顯著且安全性較高。雖然關節融合術適用于無法恢復功能鍛煉的陳舊性損傷患者，但融合術后仍會出現疼痛或足部轉移性疼痛，故針對病情較為嚴重的患者可選擇關節完全融合術，對早期、病情較輕的患者可選擇切開復位內固定術進行治療。

4 小結

Lisfranc關節損傷在臨床上較為罕見，同時，跖跗關節解剖結構較為復雜，且損傷機制及損傷類型較多，導致該病的漏診率及誤診率均較高。目前，CT、MRI等影像學檢查均能夠提高Lisfranc關節損傷的檢出率，可為臨床疾病分型、制訂治療方案提供重要參考依據。目前，Lisfranc關節損傷患者的治療方式及固定材料多種多樣，但仍應以重建跖跗關節骨性及軟組織穩定性為主要治療目的，臨床需根據患者的臨床表現及損傷分型選擇合適的治療方式，最大限度改善患者的足功能及預后。