縣域醫(yī)療共同體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展狀況與對策研究

李沙，錢東福

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇南京 210029

縣域醫(yī)療共同體是我國為全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的業(yè)務水平和服務能力所形成的一種全新的組織模式[1]。其主要實施方式是根據不同區(qū)域的特點、衛(wèi)生服務機構的數量以及縣級醫(yī)院的醫(yī)療水平差異等實際情況，以縣級醫(yī)院為龍頭，其他衛(wèi)生服務機構為主要成員所形成的醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體[2]。 縣域醫(yī)療共同體通過整合不同醫(yī)療機構和組織機構的資源，實現縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，以提高區(qū)域內整體的醫(yī)療服務水平[3]。目前，縣域醫(yī)療共同體建設已經成為我國構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，隨著國家的大力推廣，現已在部分地區(qū)取得了一些成績和經驗[4]。在開展縣域醫(yī)療共同體建設的過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院扮演著承上啟下的紐帶作用。為了解縣域醫(yī)療共同體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展狀況，該文以L 縣為例，對醫(yī)共體實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展狀況進行分析，并提出相關建議。

1 縣域醫(yī)療共同體實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展成效

1.1 逐步形成分級診療體系

在縣域醫(yī)療共同體實施以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級醫(yī)院轉診的患者逐漸增多，同時，縣級醫(yī)院轉向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的數量也有所增加，說明分級診療體系已經初步形成，更加方便為群眾提供更好的醫(yī)療服務。但是，值得注意的是，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向上級縣醫(yī)院轉入的患者數量遠遠要高于縣醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉入的數量，分析其原因可能是分級診療體系雖然已經形成，但相關制度還不是很完善，在縣域醫(yī)療共同體內仍然缺乏明確和統(tǒng)一的雙向診治標準，尤其對于一些特殊疾病、特殊患者的診斷和轉診規(guī)范仍然不明確，同時缺乏有效的監(jiān)管措施。 此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件相對匱乏，硬件設施不夠完善，缺乏專業(yè)的醫(yī)療設備和人員， 導致患者主觀意愿不愿意轉診。 但總體上來講，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院分級診療體系的形成，使患者疾病治療效率和效果整體上都具有很大的提高。

1.2 醫(yī)療收入逐漸增長

在診療患者數量增加的同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療年收入呈逐年增長的趨勢。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生收入的穩(wěn)步增長有助于提高衛(wèi)生院本身的抗風險能力，在衛(wèi)生院整體運營狀況良好的情況下，其沒有負債的風險，還能增強其面對突發(fā)事件的應急能力。 此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較高的醫(yī)療收入可提高對專業(yè)型衛(wèi)生人才的吸引能力，吸引更多的專業(yè)人員到衛(wèi)生院工作，同時也避免了本土高水平人才的流失。通過逐漸吸收高水平的衛(wèi)生專業(yè)人才以提高本地的醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而逐步提高群眾對基礎醫(yī)療機構診治的信心，進一步提高醫(yī)務工作者的收入。在縣域醫(yī)療共同體實施以后，統(tǒng)一的財政管理制度加強了自己的合理分配和利用。財政每年會提供一定的補助經費，由縣級醫(yī)院統(tǒng)籌安排，根據實際情況投入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中。

1.3 診療能力顯著提高

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療能力提高主要體現在醫(yī)療服務數量和質量的提高2 個方面。 通過調查發(fā)現，在縣域醫(yī)療共同體的作用下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每年的入院患者人數、出院患者人數以及患者的手術數量均呈穩(wěn)步上升趨勢，其中，患者的入院人數和出院人數上升數量更為明顯，以上結果充分說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力和水平顯著提高。其根本原因主要是由于在縣域醫(yī)療共同體實施以后，各個醫(yī)療機構互相幫助、互相扶持，初步形成了穿、幫、帶的幫扶體系。另一方面，以縣級醫(yī)院牽頭，會定期派專業(yè)技術人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務進行指導，使醫(yī)務人員的醫(yī)療能力得到改善。 同時財政資金的支持，進一步推進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備的更新、基礎設施的改善，并根據各地區(qū)需要，統(tǒng)籌分配縣級醫(yī)院的閑置設備，將其發(fā)放給有需要的衛(wèi)生院，此舉措也大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力。

2 縣域醫(yī)療共同體實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的面臨的問題

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力有待提高

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要機構，每天要接診的患者數量較多，工作任務十分繁重。在實施縣域醫(yī)療共同體后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅要承擔著本地區(qū)群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時還需要承擔家庭醫(yī)生的簽約工作，導致工作量大大提高。 隨著患者數量的增多，導致醫(yī)生每天承擔的患者數量劇增，每周工作的時長嚴重增加，大部分醫(yī)務工作者都存在超負荷工作的現象。由于長期的超負荷工作，會使醫(yī)生及護士出現疲憊、倦怠等現象，在面對患者對病情或其他疾病相關問題的詢問時，難免會出現服務態(tài)度不好，或由于時間緊迫不能充分解答患者問題的現象，進一步導致了服務質量的下降。

2.2 缺乏專業(yè)衛(wèi)生技術人才

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國對專業(yè)型衛(wèi)生技術人才的培養(yǎng)格外重視。近年來醫(yī)生和護士等醫(yī)療人員的數量逐漸增加，但與其他發(fā)達國家還存在一定差距[5]。 我國農村的醫(yī)療衛(wèi)生單位現在普遍存在人力資源數量不足、整體素質不高以及結構搭配不合理和配置不平衡等問題。 在多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，職工工資的發(fā)放主要來源于醫(yī)療收入，沒有固定的工資保障，整體收入和待遇普遍偏低，導致高學歷的衛(wèi)生專業(yè)技術人才不愿意進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。 此外，在實施縣域醫(yī)療共同體后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作內容與以往相比更為復雜，對醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術要求更高，但是部分在職的工作人員依然不思進取，不求上進，其專業(yè)水平遠遠滿足不了患者的診療需求。 同時，部分專業(yè)技術能力較強的醫(yī)生和護士不滿足于目前的工作條件和工作狀態(tài)，找到更好的工作單位以后就另謀高就，導致有能力的專業(yè)技術人員進一步流失，嚴重的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至無法開展基本的診療工作。由于缺乏專業(yè)型的技術人才，也會導致群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平持懷疑態(tài)度，認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏相應的診療能力，使其很難進一步發(fā)展。

2.3 政府財政資金投入不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職能是承擔著該區(qū)域的疾病預防、婦幼保健以及醫(yī)療衛(wèi)生等。 但是由于目前政府用于保障農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的經費投入不夠，在實施縣域醫(yī)療共同體后統(tǒng)籌資金制度不完善，導致財政保障力度不足，導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入不敷出。 在財政資金投入不充足的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能把自己的業(yè)務重點放在收入上，以保證職工工資的正常發(fā)放以及衛(wèi)生院的日常工作運轉。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想要不斷發(fā)展，需要引進專業(yè)型的技術人才和專業(yè)的診療設備，資金投入不足不僅會導致人才的流失和缺乏，同時也使其缺乏相應的診療儀器，進一步導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展停滯不前。 雖然財政每年都會對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有不同程度的財政補助，同時也會采取其他多種辦法進行財政支持，但由于缺乏必要的保證機制，目前對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入遠遠滿足不了廣大群眾的健康需求。

2.4 收入分配不合理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來源于醫(yī)院的績效，然而，目前關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效分配一直沒有明確的文件規(guī)定，每個衛(wèi)生院在實行績效分配時均按照自己的實際情況進行處理，導致分配比較混亂，容易出現分配不合理的現象，對醫(yī)務工作者造成很大的影響。 在實施縣域醫(yī)療共同體后，由于縣級醫(yī)院牽頭，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等共同參與協作進行醫(yī)療服務，但是關于醫(yī)院的績效收入分配確缺乏統(tǒng)一的分配方案和相關的指導意見，導致績效計算的方法和方式多種多樣， 分配的方案也不盡相同。此外，除了績效分配的差異外，部分醫(yī)務人員為了追求收入，直接根據檢查單的數量提成作為績效的獎勵，導致其為了追求經濟利益而忽視了社會效益，給人們群眾造成不必要的損害。 同時，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療醫(yī)療水平和醫(yī)療條件的限制，其整體醫(yī)療水平相對縣醫(yī)院等還是處于較低水平，因此，衛(wèi)生院的重點發(fā)展主要集中在一些能夠創(chuàng)造高利潤、高價值的科室和醫(yī)務人員身上，例如中醫(yī)科、口腔科、理療科等，這樣就會導致個別科室的醫(yī)生收入相對較高，與其他科室的員工收入差別很大，不僅不利于衛(wèi)生院整體醫(yī)療水平的提高，同時也會造成部分員工安于現狀、不思進取的心理。

3 建議

3.1 加快人才的培養(yǎng)和引進

基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想要不斷發(fā)展，加快人才的培養(yǎng)并引進專業(yè)型技術人才是重中之重。首先，要加強對現有基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療人員的培養(yǎng)工作，提高其業(yè)務水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據自己的實際情況，定期組織醫(yī)務人員進行業(yè)務培訓，每周、每月進行業(yè)務匯報，科室之間相互交流，總結在工作中遇到的問題；可定期派醫(yī)務人員到縣級醫(yī)院或省級醫(yī)院進行醫(yī)務學習，學習其他醫(yī)院的寶貴經驗，同時，縣級醫(yī)院也要定期派人走到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中指導工作，更有利于提高他們的業(yè)務水平。此外，更重要的是，落實并探索新的人才引進機制，鼓勵并吸引高學歷的畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，增加縣域醫(yī)療共同體內專業(yè)人才的數量，為其提供良好的工作條件和工作待遇；對于長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的具有高級職稱的專業(yè)人才，要適當提高其工作待遇，改善其工作環(huán)境，避免人才進一步流失。

3.2 完善衛(wèi)生管理制度

完善的政策保障是確保縣域醫(yī)療共同體有效運轉的關鍵。縣域醫(yī)療共同體的建設涉及到多個系統(tǒng)的共同參與，其中主要包括衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)保、組織人社等部門的相互配合，共同為人民群眾提供連續(xù)性的醫(yī)療服務[6]。與其他單一的管理模式相比，縣域醫(yī)療共同體下的管理模型更為復雜和繁瑣，隱私更需要建立完善的管理制度。在人力資源管理上，醫(yī)院應建立適用于所有人員統(tǒng)籌的使用機制，充分實現縣域醫(yī)療共同體下用人的自主權，在人員的招聘和分配時，根據相關規(guī)定統(tǒng)一設置崗位、統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一分配人員使用。在對各類專業(yè)型技術崗位的評比時，制定統(tǒng)一的評比標準，對在各領域拔尖的專業(yè)型技術人才在評定職稱時制定相關的優(yōu)惠政策，以鼓勵和激發(fā)各類人才工作的積極性。

3.3 加大政府投入力度

政府財政資金的投入對縣域醫(yī)療共同體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展至關重要，根據不同地域的實際情況，其投入的形式和側重點也應該有所不同。對于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，政府應該充分考察其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務情況，評價其醫(yī)療衛(wèi)生服務現狀及目前主要面臨的問題，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要發(fā)展訴求和縣域醫(yī)療共同體內對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體的規(guī)劃和未來的發(fā)展方向，確定其財政補助資金，從而全面解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的突出困難，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進一步發(fā)展無后顧之憂。 此外，在增加財政投入數量的同時，還要根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的數量、醫(yī)護人員的比例等，更合理分配資金，如將更多的資金投入于提高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)、購置先進的診療設備等方面，提高其基礎醫(yī)療水平。同時，對于在縣域醫(yī)療共同體下對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行幫扶的縣級醫(yī)院財政應當給予專項資助資金，以表示對醫(yī)院的投入、醫(yī)務人員辛苦勞動的肯定，例如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行技術指導的專家給予一定的經費補助，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行技術培訓的醫(yī)生給予勞務補貼等。

3.4 明確分工協作機制

在縣域醫(yī)療共同體的實施下，分級診療是實現醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化的重要手段，也是我國目前最重要的政策之一[7]。 推行分級診療工作的關鍵在于各個醫(yī)療衛(wèi)生機構的相互配合與合作，要做到放得下、接得住、接得好[8]。建立分級、分診的標準主要包括技術和流程的標準建設兩個方面。技術的建設標準主要應根據各個地區(qū)的實際醫(yī)療情況，明確相應疾病的診斷特征，從技術層面制定出疾病的病種、病情與相應的分級標準[9-10]。 流程的建設標準主要是指通過制定雙向的診療流程標準，明確接診雙方的醫(yī)務和責任，從而規(guī)范診療操作流程，從而確保患者的資料能夠在轉診后到達接收機構，不耽誤患者疾病的治療工作。醫(yī)院可根據實際情況，建立相應的診療服務清單，明確縣級醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務范圍，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在今后工作中擴大工作和服務范圍奠定了一定的基礎，同時也為分級治療制度打下了堅實的基礎。此外，在縣域醫(yī)療共同體實施后，醫(yī)院可建立內部分工協作機制，制定在共同體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可首診的疾病種類、牽頭醫(yī)院收治的疾病種類，從而更好地完善雙向轉診的工作細則。

綜上所述，在縣域醫(yī)療共同體的實施下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的發(fā)展取得了不錯的進步， 但是仍存在一些問題和不足。 要保證縣域醫(yī)療共同體的不斷發(fā)展，就需要不斷完善衛(wèi)生管理制度，明確各部門的分工協作機制，同時政府層面要加大財政補貼力度，從而充分調動各方人員工作的積極性，保證縣域醫(yī)療共同體的發(fā)展穩(wěn)步前進。