規范化互聯網醫療運行模式的建設實踐

付丹，張彥，伍金林，袁梅

四川大學華西第二醫院醫務部，四川成都 610041

新時代中國面臨著醫療衛生供給不均衡與人民群眾日趨增長的高質量醫療衛生健康服務需求之間的鴻溝。與經濟改革和社會發展取得的巨大成就相比，醫療體制改革卻一波三折，至今還在不斷探索和前進的道路上。雖然醫療行業和全國衛生水平也有長足進展，但現有醫療服務體系仍存在不少痛點，其中醫療資源結構性失衡問題，尤其是優質衛生資源總量不足與分布不均衡表現尤為突出，具體表現為醫護人員數量短缺，基層醫療服務人員技能亟待提升，城鄉之間、東西部之間醫療資源配置失衡以及醫療服務體系各專業隊伍的構成不合理等問題，迫切需要利用信息技術來緩解此類供需矛盾?；ヂ摼W作為一項革命性技術，猶如一股大潮席卷了零售、傳媒、交通、教育等多個領域[1-2]，互聯網醫療的快速發展在一定程度上解決了醫療衛生服務時間、空間上的問題，緩解了當前“看病難，看病貴”、醫患矛盾激化等社會問題。 尤其對患者較多的醫療機構，開展包括在線問診服務在內的互聯網醫療服務，可以極大地改善就醫流程，減少患者不必要往返醫院的次數。但“互聯網+醫療健康”在深刻變革醫療服務模式和患者就醫行為的同時，也加劇了監管漏洞，增加了監管問題的復雜性[3]。

1 背景

1.1 傳統門診面臨的挑戰

國家衛生健康委統計信息中心2019 年1—7 月全國醫療服務情況統計顯示，2019 年1—7 月，全國醫療衛生機構總診療人次為48.9 億人次，其中三級醫院總診療人次為11 億，占總診療人次的22.5%，而三級醫院僅占全國醫療機構總數的0.26%。 雖然目前國家推行分級診療，但群眾對于高水平醫療的需求熱度依然高漲[4]，且傳統門診體系存在著醫療資源分配嚴重不均、輕度病癥問診不必要占用優質資源、患者就診存在距離和時間上的限制等問題。

1.2 政策要求

2014 年8 月，原國家衛生和計劃生育委員會發布并實施《國家衛生和計劃生育委員會關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》。自此，互聯網醫療服務正式從政策層面得到明確的支持，互聯網+醫療模式逐漸放開。

2015 年 7 月，《國務院關于積極推進 “互聯網+”行動的指導意見》[5]中提出，開展“互聯網+”益民服務，推廣在線醫療衛生新模式，積極利用移動互聯網提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送等便捷服務。

2018 年4 月國務院辦公廳發布了關于《促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發[2018]26 號）[6]，指出鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。同年7 月，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合印發《互聯網醫院管理辦法（試行）》[7]，辦法中“鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式”，同時也要求“互聯網醫院開展互聯網診療活動應當按照《醫療機構病歷管理規定》和《電子病歷基本規范（試行）》等相關文件要求，為患者建立電子病歷，并按照規定進行管理?；颊呖梢栽诰€查詢檢查檢驗結果和資料、診斷治療方案、處方和醫囑等病歷資料?！边@一管理辦法較2015 年出臺的《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》更為具體，使醫療機構在互聯網醫療建設方面目標更加明確。

2019 年10 月，四川省衛生健康委印發了《四川省互聯網醫療服務監管指標（2019 版）》，文件中的55 個監管指標將通過四川省互聯網醫療服務監管平臺對醫療機構進行全程監管，保障線上診療安全及合規性。 該文件將監管要求更加細化，指標更加明確。

1.3 醫療機構面臨的挑戰

互聯網醫療既帶給了患者便捷，也帶給了醫務人員便捷，然而便捷性可能使醫務人員在進行線上診療活動時忽略了醫療行為本身要求的規范性。與傳統醫療診療不同的是，互聯網診療缺少了醫患雙方“面對面”接觸的過程，醫務人員僅靠患者口述及上傳的相關影像資料進行診斷，增加了誤診風險。 如相應的管理制度和監管辦法未及時跟上，會存在較大的醫療風險隱患。

國家和省衛生健康委已制定的互聯網醫療的政策方針，為醫療機構的互聯網醫療建設提出了明確目標，但現有的互聯網醫療建設規范不夠健全，醫療機構對醫生在線診療活動尚缺乏較細致的監管機制，相應立法相對滯后，相關監管內容多散在于各類規范性文件中，且并未給出明確的措施，監管內容多為原則性規定[8]。許多醫院目前尚未形成適合該院的互聯網醫療管理制度。而與線下醫療活動不同的是，線上的診療活動的開展必須依賴信息化，故在醫患雙方都能感受到互聯網醫療便捷性的同時，醫療機構也要在第一時間考慮如何完善信息化監管手段，以保障線上診療活動中的患者安全。

2 醫療機構逐步建立健全規范化互聯網醫療運行模式

為踐行國家政策方針，深化公立醫院改革措施，以患者為中心、以問題為導向、以患者滿意為出發點和落腳點，該院在建立互聯網醫院的過程中，建立健全了相關管理制度，穩步推進在線問診、移動支付、檢查檢驗結果查詢、配送藥品等一系列功能建設，優先形成規范、共享、互信的診療流程。 同時醫院對于線上診療活動產生的電子病歷、藥物處方、特殊檢查等予以嚴格監管，以保障醫療質量與安全。

2.1 建立健全管理制度

互聯網診療活動必須納入醫院職能部門監管范圍，才能確保有序和安全。該院根據《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》等相關文件精神，成立互聯網醫院管理委員會，總體負責互聯網醫院行政審批、運營管理、事務協調等。委員會下設醫療質量管理部、藥事管理部、財務績效管理部、市場推廣管理部、法務部，具體負責互聯網人員的準入及退出標準、在線診療服務流程、醫療文書管理、電子處方管理、藥事服務流程等事務及管理工作。同時制定了在線問診管理辦法， 明確了在線問診醫務人員資質要求、在線問診病種范圍，制訂了在線問診病歷及處方質量控制及評價管理辦法，以規范在線問診相關醫療行為，同時明確了在線問診投訴及糾紛處理流程。

2.2 制定嚴格的監管機制

醫院制定了一系列互聯網醫療監管機制以保障醫療安全。其中包括：①醫師準入制度：要求主治醫生及以上職稱的醫生方可申請進行互聯網診療活動；對于部分特殊的檢驗檢查，如需要母嬰保健技術（產前診斷）資質才可開具的檢查，在信息系統中進行相應限制；對有多次屬實投訴或嚴重醫療糾紛的醫務人員有互聯網診療退出機制等。 ②在線問診處方管理規定：醫師在線開具處方時應當符合《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》《醫療機構處方審核管理規范》等規定，并且對部分特殊藥物有額外限制條件。 ③特殊檢查權限規定：對于部分特殊的檢驗檢查，例如需要產前診斷相關資質的醫生才可開具的檢查，在信息系統中進行了開單人員權限的相應限制。 ④加強知情告知：患者在互聯網醫療服務注冊時，或在每次接受互聯網醫療服務前，對患者提前做到風險提示和知情告知。

2.3 建立互聯網醫療電子病歷

雖然在線問診的所有語音、圖片、視頻的原始材料院方都已保存，但要求醫生書寫在線問診的電子病歷十分必要，尤其是醫生需要開具用藥及檢查檢驗醫囑時。故醫院在2019 年為患者建立了互聯網醫療電子病歷，要求所有在線問診均應書寫電子病歷，且線上就診的電子病歷與線下門診病歷基本內容一致，醫生未完整書寫電子病歷時，醫生無法開具線上醫囑。同時運用信息化手段降低醫生手機端書寫病歷的困難。該院利用語音識別技術實現醫師語音精準識別并進行文字轉化，減少醫師打字頻率。實現檢驗檢查結果自動導入，避免來回切換界面造成醫生使用不便。同時，職能部門將病歷質控的范圍擴展到在線問診電子病歷中，質控要求與線下門診病歷質控要求一致，對電子病歷的完整性、內容合理性進行抽查，對書寫不完整不規范的電子病歷進行經濟處罰。

2.4 對線上診療處方進行更加嚴格的規則限定

對藥品使用的監管，無論是線上診療，還是線下診療，都是必不可少的重要一環。 各醫療機構在符合國家及省衛生健康委總體要求的前提下，還可根據自身特點來做相應的線上診療處方的條件限定。該院通過信息化做出線上診療處方的規則限定，較線下診療處方更加嚴格，既滿足對處方權限的嚴格監管，又兼顧對重點監管藥品的監管。 具體措施包括：①在線門診需要開藥的常見病、慢性病患者，必須有3 個月內的線下就診記錄；②注射藥物、高危藥物、抗菌藥物等均進行權限限制；③不得開具麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品處方；④單次門診處方金額較大時系統做出提示，提醒醫生避免開具大處方，需要醫生再次確認后方可開具；⑤采用智能審方系統，審方規則與實體醫院審方規則相同。并將上述規則在患方開始在線問診前，提前告知患者，避免因無法滿足患者需求而引發投訴。

3 規范發展互聯網醫療的建設效果

3.1 緩解門診壓力，提高專家資源利用率

在線問診在一定程度緩解了門診壓力，尤其是對于患者較多的三級醫療機構，開展包括在線問診服務在內的互聯網醫療服務，可以極大地改善就醫流程，減少患者不必要往返醫院的次數。

2020 年1—9 月該院在線問診人次數達21.4 萬余人次，參與的醫務人員專業涵蓋全院所有臨床科室，為患者帶來極大便利，也為疑難患者留出了更多的專家門診資源。

3.2 建立線上診療活動監管機制

在線問診電子病歷的應用、醫療全流程的信息化監管，讓所有互聯網醫療服務產生的數據留下痕跡，可查詢、可追溯，為在線問診的質量與安全提供有效保障。

醫院加強互聯網醫療管理制度的培訓和落實，將線上診療活動納入醫院職能部門監管范圍，包括在線問診電子病歷質控、處方點評、投訴管理等，對線上診療活動中出現的不規范醫療文書、診療行為，與線下診療做同等處罰。 同時，線上診療產生的醫療信息均接入四川省衛生健康委“醫療三監管”平臺，接受外部監管。 通過上述辦法，逐步規范了醫務人員的線上診療行為。

3.3 優化了在線問診中藥物配送服務

對于在線問診開具的處方，經藥師審核后，委托符合條件的第三方機構配送，開啟了醫院處方信息與藥品零售消費信息互聯互通的新格局[7-10]。

3.4 患者滿意度持續上升

在線問診更加有效地對患者進行了分流，患者在享受在線問診帶來的便捷就醫服務的同時，也提升了醫院服務滿意度，在一定程度上緩解了醫院排隊擁堵的問題，為患者平均節省近50 min 排隊等候時間，也緩解了部分“看病難”的問題。

4 結語

“互聯網+醫療”作為一種新興的醫療模式，既帶來了前所未有的便捷性，也有許多需要完善的地方。醫療行業本身的特殊性也導致了對互聯網醫療的監管和限制必然會更為嚴格。四川大學華西第二醫院通過建立規范化互聯網診療運行模式，并將診療數據實時接入四川省互聯網醫療服務監管平臺，進行全程監管，搭建安全“防火墻”，保障了線上診療的安全和合規性。