數字化病案信息技術對臨床醫師培養的影響

梁玉杰

陽泉市第一人民醫院病案室，山西陽泉 045000

病案是詳細記錄患者信息的一個載體，其中包含醫療信息以及法律權益，使患者可以充分享受到社會保障帶來的權益。 其中涉及的患者信息較為全面，從患者發病到病情轉歸整個過程中醫師的診療過程、護士的護理過程全部登記在案，它具有的強數據性也恰恰證明了它在臨床信息資料管理中的地位。傳統的病案是以手寫或者打印形式呈現的紙制品，長時間放置或翻閱會造成紙張破損、字跡模糊、信息丟失、不易查找等情況，而且紙質病案對儲存空間和儲存條件的要求較高。隨著社會信息化發展進程的加快，醫院病案管理方面也同時開展信息化管理，實現現階段的數字化病案系統，以計算機為載體，患者信息、診療流程均以數字化信息的形式儲存在系統云端，不僅患者信息不易丟失，而且方便查閱，醫生可以隨時查閱患者的診療過程，提升醫生對患者病情的了解程度，輔助醫生做出正確的臨床決定，對培養臨床醫生從業水平也有一定的幫助[1]。

1 數字化病案

數字化病案系統主要是由五大部分組成，包括數字化病案加工、數字化病案審核、數字化病案統計分析、數字化病案打印、數字化病案瀏覽。 醫院內所有的病案數據均可在系統中查詢，這在一定程度上真正實現了數字化瀏覽，便于病案在科研以及教學等多方面的應用，真正實現了病案資源為患者服務，同時更能促進相關工作人員對于工作量的查詢。另外，數字化病案還能夠促進管理人員對于數字化病案的應用和了解，針對醫院病案制定有效快捷的解決方案，同時更能夠及時定位追蹤每一份病案信息，并進行相關的歷史信息查找。

2 臨床醫師培養分析

2.1 醫學院校

醫學生在臨近畢業時均需要參與到臨床醫學實踐活動中，針對這一情況，將數字化應用于病案記錄可顯著提升醫學生對于患者疾病知識的認識。 在當今現代化社會中，利用現代先進的數字化技術和信息技術能夠為臨床醫學生日后工作奠定良好基礎。

2.2 住院醫師階段

對于住院醫師來說，臨床住院醫師在日常工作中需要填寫大量患者病案，這正是信息技術應用以及培養臨床醫師信息辦公意識的重要時期。住院醫師不但需要自我感悟，上級醫師同時還需做好相應的管理工作以及監督工作和輔導工作，從而最大程度促使住院醫師能夠在實踐中獲取更多相關經驗，進而將數字化病案信息技術以及意識培養二者進行充分結合[2]。在病歷書寫過程中，住院醫師的大腦中在經過豐富經驗積累后就會形成對疾病的條件反射，這在一定程度上能夠有效提升住院醫師對患者臨床診斷的準確性和可靠性，將數字化技術充分應用其中能夠顯著提高住院醫師的綜合素質培養。

2.3 政府部門的導向

我國《病歷書寫基本規范》中明確規定，要求臨床醫師客觀、及時、完整和客觀、規范的書寫病歷。另外，我國在2018 年實施的《醫療糾紛預防和處理條例》規定：“醫療機構、工作人員需嚴格依照國務院衛生主管部門規定，對病歷資料進行填寫并予以妥善保管。”由此可見，培養臨床醫師病案書寫符合我國政府部門決策。決策人員還需將數字化病案信息技術充分應用于住院醫師培養工作中。 將數字化病案信息技術作為病案記錄工作的主體，將病歷內容進行規范，滿足政策導向層面，指導病歷書寫人員重視病歷內容書寫和病歷內涵質量，因此對病歷書寫工作人員的工作質量提升具有重要意義，是滿足現今病歷書寫要求的主要途徑。

3 傳統病案與數字化病案的對比

3.1 傳統病案的缺陷性

3.1.1 不規范書寫 大多數醫師在書寫紙質病歷中會存在字跡潦草情況，未充分重視書寫原則。對其實施分析，在教學中未充分重視醫學生書寫病歷的相關規則，僅依照課程教學，對患者實施書寫訓練，優質病歷書寫中需充分依照醫師自身規范化理解和對疾病的理解予以適當調整，大量缺乏臨床工作經驗的醫學生不能規范書寫病案，病案的實用性得不到保證，進而使紙質病案在實際應用和閱讀中出現較高錯誤率，使醫護人員不能有效地認知信息。

3.1.2 病案保存受自然因素的影響 不僅如此，臨床病案需要被反復使用，應用過程中不可避免受到空氣、化學、生物、光照的影響，由于傳統病案保存模式受到自身的限制，這對于病案本身會形成極大損害。 病案在放置期間，極易受蟲蛀、潮濕等因素影響，進而影響紙質病案的保存質量，需定時進行更新[3]。

3.1.3 信息技術應用率低，信息查閱不方便 收錄、保存紙質信息檔案時，對其進行分類儲存，如想在短時間獲取某一患者的病案資料，需依照索引實施查詢，此種查找病案的方法具有一定效率，但受位置放錯影響，進而不能有效找到相關病案，極易發生丟失情況。

另外，傳統病案管理方法存在著病案使用率高和病案抽查數量多的特點，如果在進行病案管理過程中任何一個程序出現問題或工作人員出現管理失誤則會可能導致病案反復查找等現象。在手工管理病案過程中還容易出現病案套疊、順序擺放混亂或數字錯誤等，甚至還會出現整套病案丟失的現象， 以此需要各個科室全面尋找，如若無法找到病案則會造成死檔病案出現，繼而導致更大隱患。

3.2 與傳統病案相比數字化病案的優勢

3.2.1 數字化病案提升工作效率 數字化病案與傳統病案相比優勢較多，例如便于查閱、易于分類和內容完整等，能夠最大程度降低人工操作的失誤概率，這在一定程度上極大節省了工作人員的工作時間，比如：與紙質病案相比，數字化病案能夠在計算機中輸入文字性信息，包括患者既往診療記錄以及既往病史等，同時還能夠在硬盤中儲存患者各個影像檢查結果等，從而形成電子檔案，這極大提升了患者病案資料的完整性，同時更具有著較高的安全性[4]。另外，在進行數字化病案記錄中還可以使用軟件操作，同時根據患者實際疾病類型進行分類，以此便于后期資料檢索。數字化病案還可降低由于手寫或傳遞等過程中形成的差錯，從而充分促進相關工作人員提升病案管理工作效率。

3.2.2 數字化病案有效地實現醫院信息的資源共享 現今，越來越多的計算機系統廣泛應用于各大醫院的病案管理中，數字化技術的應用促使醫院能夠充分發揮出資源共享的優勢，從而將數字化病案的傳輸功能充分發揮。另外，醫院也針對醫護人員提出了明確要求，即需要充分具備相應的計算機工作技能，進而有效利用現代先進的科學技術發揮數字化病案的優勢，例如：傳輸快以及時效性高等，從而切實提升數字化病案的利用率[5]。

3.2.3 數字化病案避免出現浪費病案信息資源的情況在當今各大醫院中，無論是在病案借閱還是傳統紙質病案保存過程中均可能會出現病案丟失的現象，從而造成相關工作人員在進行病案管理過程中出現嚴重阻礙，長此以往會導致信息資源浪費嚴重的現象出現。目前，隨著我國科學技術的不斷發展，從而使得數字化病案的價值逐漸凸顯。因此，為了能夠最大程度避免醫院出現資源浪費的現象，應用數字化病案勢在必行。以往紙質病案中，例如醫生開具的會診單、護士的護理記錄以及患者每日體溫計量單等均無備份， 一旦丟失就會導致病案失去完整性。 與紙質病案相比，數字化病案能夠對患者信息更好地儲存， 將患者信息演變成數據的形式存放于系統中，這在一定程度上極大避免了以往傳統紙質病案容易出現病案信息丟失的現象[6-7]。

4 在臨床醫師培養中數字化病案信息技術的影響和具體使用范圍

4.1 使醫師充分了解患者的病情

在管理應用中數字化病案信息技術主要利用計算機信息技術，錄入、儲存患者的病歷。這種利用現代先進信息技術對患者病案進行管理的方法能夠使醫師更快的了解患者相關資料，使醫師在遠距離狀態下對患者病情資料進行傳閱，這在一定程度上促進了患者的相關資料資源的共享。 不僅如此，利用計算機信息技術對患者病案進行信息錄入能夠有效規避臨床醫師在進行患者資料填寫過程中存在不規范書寫情況，此種方法可使病案信息處于完整格式，可使患者的病案信息得到科學性記錄，保證信息記錄的合理性[8-9]。

4.2 方便醫師開展相關醫療操作，使診療方法得到保證

醫院信息化建設的主題為開展數字化病案管理。病案信息化管理在現今醫院運行中十分重要，在一定程度上詳細記錄實際診療內容。醫師在對進行實際醫療操作過程中需要充分根據患者病案記錄情況設計和明確診療方法。需要重視的是在現今病案管理中，利用大數據技術進行病案管理能夠為臨床醫師提供良好的診療意見，這在一定程度上能夠有效輔助臨床醫師決定患者采取何種治療方法，參照相關資料能夠確保患者診療操作具有更高的科學性[10-11]。

4.3 培養醫師能力、提高社會醫學價值

數字化病案信息管理系統在普及和應用中可全面促進臨床醫學教育對醫學生的綜合評估，與相關實際操作進行參考，對醫學生實施培訓，使臨床醫學生在實際學習中充分利用數字化病案系統，有利于臨床醫學生更好地掌握和運用數字化病案系統，在臨床醫師培養中具有重要意義。因此在實際社會醫學中利用數字化病案信息技術，可使數據共享得以實現，如其他單位需要對醫療保險報賬以及獲取醫療信息時只需要通過數據共享的方式就能夠將資料進行遠程輸送，無需派遣工作人員實地采集資料，這在一定程度上極大增加了病案信息的可信度和安全性，同時更提高了信息的實際應用效率[12-13]。

5 結論

通過該文研究發現，病案對于當今現代臨床醫療來說不但是對患者信息的記錄和保存，其可保證臨床醫師對患者病案中相關病情記錄進行分析，隨后實施進一步診斷和判斷病情，這對于培養臨床醫師有著極高的使用價值。由此可見，與傳統患者病案相比，數字化病案信息技術能夠有助于醫師對患者病史的了解、有助于醫師開展各項醫療操作，確定診療方案,同時有助于醫師的培養和社會醫學價值的進步。